南 鶴，李笑蕾

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130000)

濕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一種病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、畸形、僵硬，自身免疫疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者喪失機體功能。隨著社會逐漸向老齡化發(fā)展，老年類風(fēng)濕患者不斷增多，疾病嚴(yán)重影響老年類風(fēng)濕患者的生活質(zhì)量。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及治療有多種記載，中醫(yī)護理技術(shù)在老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方面有著獨特的優(yōu)勢。本文通過整理分析近10年文獻，找出符合老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床特點的中醫(yī)方法和相關(guān)護理的文章進行綜述，希望為老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療中護理方向提供新思路和方法。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。是以雙手和腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)受累為主的持續(xù)性、對稱性多關(guān)節(jié)炎，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹疼痛、僵硬、畸形。病理表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎性反應(yīng)和關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形甚至功能喪失。發(fā)病年齡高峰為30～50歲。老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(EORA)是指起病年齡≥60歲的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者[1]。由于老年類風(fēng)濕患者的不斷增加，在生存質(zhì)量上下降，而在我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有諸多的認識和護理方法。

1 老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)的臨床特點及治療原則

1.1EORA患者臨床特點：陳慕芝等提出老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與青中年類風(fēng)濕患者在發(fā)病特點上有差異，且本研究中老年組RA 患者各中醫(yī)證型構(gòu)成比中痰瘀痹阻型最高[2]；張秦等提示老年RA 中醫(yī)辨證分型多為痰瘀痹阻型、氣血虧虛型且中醫(yī)藥治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎更有優(yōu)勢[3]。王璞玉的研究提示老年 RA 中醫(yī)證型以肝腎虧虛為主，且病情活動度較高。盛蘇紅[1]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)老年RA分型主證以寒熱錯雜證最多見，而兼證多為痰瘀痹阻、肝腎陰虛者次之[4]。

1.2治療原則：對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因及發(fā)病機制，黃帝內(nèi)經(jīng)《素問·痹論》中有云：“風(fēng)寒濕三合雜至，合而為痹也?！闭J為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于痹癥范疇，是由于人體正氣的不足，衛(wèi)外不固且受到風(fēng)、寒、濕等邪等外侵。王莎莎寫到“扶正顧本，攻補兼施”應(yīng)為老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的總體治療原則[5]。早期以祛風(fēng)、散寒、祛濕、清熱為主，晚期以扶正為主，補養(yǎng)肝腎、益氣養(yǎng)血，并將活血化瘀、通絡(luò)止痛貫穿的治療始末。

2 中醫(yī)治療和護理方法在治療EORA中的作用及應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1中醫(yī)治療和護理方法對老年的作用：鐘細燕等為研究[6]中醫(yī)護理對老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量產(chǎn)生的影響，選取社區(qū)醫(yī)院92例老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，隨機分成試驗組(40例患者)和對照組(40例患者)。試驗組采用臨床常規(guī)治療和護理方法的基礎(chǔ)上增加中醫(yī)護理，對照組患者僅采用常規(guī)治療和護理方法的基礎(chǔ)。中醫(yī)護理的具體內(nèi)容包括：中藥熏洗穴位按摩、中藥膏藥外敷等方法。研究結(jié)果顯示總有效率試驗組為97.4%，效果明顯優(yōu)于對照組的77.1%。說明臨床使用穴位按摩、中藥熏洗及外敷等方法對提高老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的生理功能和生存質(zhì)量方面有重大的意義。

2.2中醫(yī)治療和護理方法在治療EORA的應(yīng)用現(xiàn)狀：現(xiàn)階段中醫(yī)理論思想得到很多患者的認可，但中醫(yī)護理在治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中并未得到廣泛使用，其原因為護理人員在中醫(yī)護理理論知識不足，操作技能方面也需要指導(dǎo)和培訓(xùn)。

3 中醫(yī)護理方法

老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的一類高年齡人群。病因與老年人體質(zhì)弱易感外邪有關(guān)。基于中醫(yī)分型中老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的痰瘀痹阻型、肝腎陰虛型，病理改變臨床癥狀中均與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相似，且中醫(yī)護理技能在老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的治療上得到肯定。也可運用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者化瘀除痹和氣血調(diào)和的中醫(yī)護理技術(shù)。筆者通過對文獻的梳理和分析，綜合中醫(yī)根據(jù)老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)患者的體能要求，整理出便于患者配合的中醫(yī)護理技術(shù)進行綜述。

3.1穴位敷貼法：穴位敷貼法是指將制成膏狀的藥物敷于相應(yīng)的穴位上，通過滲透的藥物刺激穴位和所在的經(jīng)絡(luò)，藥物歸經(jīng)進一步提高藥效。李俊紅將100例住院患者隨機平均分為兩組展開穴位敷貼在RA治療中的研究，觀察組在原有治療的基礎(chǔ)上增加穴位敷貼法，每日將觀察組患者的環(huán)跳穴、陽陵泉穴、雙側(cè)腎俞穴、承扶穴、委中穴等穴位貼敷具有祛風(fēng)散寒、活血化瘀、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)等功效的中藥，且需持續(xù)8個小時。對照組的總有效率為82.0%，觀察組總有效率為96.0%，觀察組總效果優(yōu)于對照組。[7]

郝艷民等選取住院的105例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，對RA患者進行敷貼治療的效果進行觀察[8]。對照組53例患者進行常規(guī)治療及護理。穴位貼敷聯(lián)合中醫(yī)護理干預(yù)的患者為觀察組，共52例。穴位貼敷治療中選用大血藤、青風(fēng)藤、桂枝、桃仁、僵蠶、乳香等中草藥，起到活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、止痛等作用。取命門、足三里、腰陽關(guān)等穴位。每天敷貼一次，連續(xù)治療10 d。同時囑患者飲食及作息時間合理安排、適當(dāng)進行功能鍛煉。兩組患者治療后，觀察組患者的各項生化指標(biāo)(RF、ESR、CRP)優(yōu)于對照組，且臨床癥狀(晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹)改善情況也比對照組良好。

以上研究表明，中醫(yī)穴位敷貼的方法可改善關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)，提高關(guān)節(jié)的活動能力，有效緩解疼痛和晨僵，幫助炎性反應(yīng)消退。

3.2穴位按摩法：穴位按摩法為以中醫(yī)醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，運用多種按摩手法刺激人體穴位可達到疏通經(jīng)絡(luò)、增加肌血液循環(huán)、放松肌肉、提高人體的免疫力。穴位按摩方法較為安全且可以達到未病先防的目的。陳少敬篩選出符合研究條件的患者80例并隨機分為研究組和對照組，每組各40例，對照組進行藥物竹罐療法，研究組采用穴位按摩治療法聯(lián)合藥物竹罐療法。經(jīng)過28 d的治療后發(fā)現(xiàn)研究組的總有效率明顯高于對照組[9]。

穴位按摩是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)重要的治療方法之一，操作方便、安全性高、患者容易接受且不會為患者帶來經(jīng)濟負擔(dān)。護士可為患者及家屬進行類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療相關(guān)的穴位按摩知識與技能的健康宣教，同時可作為新的護理技術(shù)在臨床護理中推廣。在疾病非活動期時，可循序漸進地盡量屈伸各病變關(guān)節(jié)5～10次，捻捏手指各關(guān)節(jié) 3～5 min，按摩1次/d。擦200次涌泉穴，按揉10～20次內(nèi)關(guān)、委中、陽溪、足三里、太溪、陽陵泉、懸鐘、風(fēng)池、肩井、曲池、合谷等穴位；按揉100次腎俞、脾俞、肝俞等穴位。

3.3艾灸：艾灸，簡稱為“灸”，與針法并稱為“針灸”，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的治療方法之一。艾灸是將艾絨為原料制成的艾柱或艾條點燃，通過產(chǎn)生的熱量和艾絨的藥物作用，溫灼體表穴位起到溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò)的作用?！侗静輳男隆分性?“艾葉苦辛，生溫，熟熱，純陽之性，能回垂絕之陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕?！泵鞔顥{的《醫(yī)學(xué)入門》中提出艾灸可以鞏固元氣，提高免疫力，預(yù)防疾病的作用。艾灸的方法多種，如艾條灸、溫和灸、隔姜灸以及配合中藥熏洗和紅外線治療等方法。

3.3.1單純艾灸：徐曉選擇循證醫(yī)學(xué)的研究方法，選擇36只大鼠進行動物實驗，隨機將大鼠分成六組，并編為：模型Ⅰ組、模型Ⅱ組、模型Ⅲ組和艾灸Ⅰ組、艾灸Ⅱ組、艾灸Ⅲ組[10]。艾灸組中的大鼠足三里穴和腎俞穴，對艾灸三個組的大鼠分別進行了1周、2周和3周的干預(yù)。結(jié)果再次證明了艾灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效性。

朱艷等采用對照組研究[11]，將47例臨床患者分為對照組23例，治療組24例。對照組采用口服來氟米特常規(guī)治療配合針刺關(guān)元穴、足三里穴、陽陵泉穴以及阿是穴等進行治療。治療組在對照組治療方法基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸治療。艾灸處方：足三里穴、關(guān)元穴、陽陵泉穴每日艾灸一次，足三里和陽陵泉身體雙側(cè)穴位交替取穴，每穴1次，以局部皮膚出現(xiàn)潮紅為度。 療程：1 個療程為30 d，每治療6 d，休息1 d，共治療2個療程[11]。兩組臨床療效結(jié)果比較：治療組優(yōu)于對照組(對照組的總有效率為82.6%,治療組總有效率為91.7%)。說明艾灸強壯穴(足三里、關(guān)元穴、陽陵泉穴)有扶正祛邪，堅固元氣，提高免疫力的作用。

3.3.2溫和灸：是在距穴位上方1.5～3 cm處施灸，使局部皮膚紅暈為度，感覺溫?zé)岫鵁o灼痛為宜。老年患者對疼痛敏感度差，在使用過程中易有燙傷的情況發(fā)生，因此種方法適合老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)用。

黎威等展開的隨機對照組試驗中，將臨床500例的寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者分為對照組和艾灸組各250例[12]。對照組采取口服塞來昔布膠囊和氟米特片的常規(guī)治療方法，艾灸組采用常規(guī)治療聯(lián)合有附子、艾葉的藥物進行溫和艾灸，選取陰陵泉、氣海、足三里、關(guān)元等穴位，針對關(guān)節(jié)部位的不同加選太溪、陽池、肩井、尺澤、外關(guān)、阿是穴等；兩組均治療3個月。試驗結(jié)果說明艾葉和附子合用進行溫和艾灸具有溫通陽氣，散寒祛濕、疏通經(jīng)絡(luò)的作用。

唐希文等在臨床試驗[13]中選取176例臨床收治患者作為研究對象，每組88例，隨機平均分成對照組和觀察組。治療3個月后的研究結(jié)果顯示對照組臨床痊愈率和總有效率均比觀察組的值低，證實了溫和灸在臨床試驗改善患者癥狀發(fā)揮的積極作用。還發(fā)現(xiàn)在聯(lián)合溫和艾灸后，口腔潰瘍、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、過敏性皮疹脫發(fā)不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯下降,這在溫和灸對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上有新啟迪。劉英明對溫和艾灸治療寒濕痹阻型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效及對免疫學(xué)影響的分析中再次證明溫和艾灸在提高免疫力、行氣活絡(luò)方面發(fā)揮的作用，提出溫和艾灸值得臨床推廣[14]。

3.3.3隔姜灸：隔姜灸即施灸時在所灸部位隔以姜片，發(fā)揮生姜辛溫的特性增強艾灸祛濕散寒，溫經(jīng)化瘀的功效。在《針灸大成》中也記錄了可在錢幣薄厚的生姜上施灸的這一方法。

針對隔姜灸的治療作用，郝鋒等通過臨床收治的95例類風(fēng)濕患者進行對照試驗[15]，研究隔姜灸對活動期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效的影響，結(jié)果表明使用隔姜灸的觀察組治療效果良好時試驗室指標(biāo)HGB、RBC以及臨床癥狀的改善程度都大于對照組。說明隔姜灸治療對疾病的改善程度比口服青霉胺藥物明顯。研究中還發(fā)現(xiàn)治療效果改善程度與隔姜灸的使用時間呈正相關(guān)，長療程治療效果比短療程的效果更好。且隔姜灸基本無毒副作用，在胃腸道不適和轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)方面，隔姜灸更適合患者使用。

楊臻等在臨床對照試驗觀察無煙隔姜灸對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效中發(fā)現(xiàn)，無煙隔姜灸組和隔姜灸的總有效率均優(yōu)于青霉胺對照組總有效率，且無煙隔姜灸對治療和其他二線治療藥物相比，無煙隔姜灸具有簡便、安全、無毒副作用等優(yōu)點[16]。張薇在無煙隔姜灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床護理中發(fā)現(xiàn)術(shù)后第30天與對照組相比，無煙隔姜灸組的患者髖關(guān)節(jié)屈曲度、內(nèi)外旋、外展改善情況效果更加明顯，且術(shù)后第30天，無煙隔姜灸組的患者髖關(guān)節(jié)活動情況優(yōu)于術(shù)后第10天[17]。

無論隔姜灸還是無煙隔姜灸在臨床護理操作中都要注意評估患者皮膚情況，局部皮膚以紅暈不出水泡為宜，避免燙傷。及時詢問患者的治療感受，如有疼痛灼熱等不適感則輕微提起或移動姜片可緩解。

3.3.4艾灸聯(lián)合其他中醫(yī)護理措施：李青等提出艾灸聯(lián)合紅外線照射療法有通經(jīng)活絡(luò)，對疼痛和緩解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀有良好的作用[18]。

3.4超聲電導(dǎo)入療法：超聲導(dǎo)入療法是一種新型的促藥物滲透技術(shù)指利用超聲波為藥物建立一種特殊通道增強皮膚或黏膜對藥物的吸收。其特點是將超聲、熱療、灸療、穴位透藥治療聯(lián)合應(yīng)用，可以促進藥物的吸收更有效地發(fā)揮作用，還有疏經(jīng)活絡(luò)，促進血液循環(huán)和組織再生等作用。鄧化丹通過臨床對照試驗證明中醫(yī)定向透藥治療儀聯(lián)合心理護理干預(yù)在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效顯著[19]。

3.5其他方法：李小蘭等研究[20]發(fā)現(xiàn)在減少類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動期的疼痛方面給穴位埋線聯(lián)合西醫(yī)藥物治療效果明顯，提高患者生存質(zhì)量緩解臨床癥狀方面也起到積極作用。全健等的研究[21]表明穴位注射在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患療效甚佳，覃偉等以及張艷通過研究[22-23]證明在老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療上，針灸結(jié)合西藥起到了積極作用。

4 小結(jié)

老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于老年人群中的一種慢性疾病，老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的一類人群，由于疾病存在病理改變特點和患者的身體素質(zhì)的綜合影響，使得疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙等癥狀更明顯，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量，且隨著患者年齡的不斷增長，體力逐漸變?nèi)?，正氣不足，機體受到風(fēng)、寒、濕邪的外侵的綜合作用下功能障礙日趨嚴(yán)重。各項研究證明穴位敷貼、穴位按摩、艾灸、超聲透藥等方法是針對老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病有效改善臨床癥狀的方法。中醫(yī)理論和西醫(yī)理論雖然在病因及病理機制的闡述及治療疾病思維方式存在不同，但在追求老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療結(jié)果上殊途同歸。如果臨床治療老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的過程中增加中醫(yī)護理技術(shù)，達到標(biāo)本兼治的效果。