王 雷，吳振英，王 勇，王 壯，郭運(yùn)嶺

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000)

十二經(jīng)筋是經(jīng)脈系統(tǒng)的重要組成部分，是十二經(jīng)脈之氣結(jié)、聚、散、絡(luò)于筋肉關(guān)節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)[1]。近年來，經(jīng)筋理論逐漸引起針灸界的重視，在指導(dǎo)腰椎間盤突出癥[2]、膝骨關(guān)節(jié)病[3]、中風(fēng)后偏癱[4]等疾病的治療方面得到廣泛認(rèn)可。在肌筋膜鏈理論風(fēng)靡全球之際，有學(xué)者[5]將肌筋膜鏈與經(jīng)筋在生理功能、循行分布、解剖位置、臨床應(yīng)用等方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩者具有同質(zhì)性，無論是肌筋膜鏈還是經(jīng)筋，均參與機(jī)體的運(yùn)動控制、姿勢維持等功能活動。臨床診療中多側(cè)重于癥狀、體征、影像、化驗等方面，而功能動作評價常常被忽視，《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，關(guān)節(jié)活動的最終目的是完成功能動作，因此，功能動作評價在經(jīng)筋病診療中應(yīng)引起重視，本研究通過對經(jīng)筋、選擇性功能動作評估(Selective functional movement assessment，SFMA)的重新認(rèn)識，進(jìn)一步探討SFMA對經(jīng)筋病診療的啟發(fā)，為經(jīng)筋病的診療提供新思路。

1 對經(jīng)筋理論的認(rèn)識

現(xiàn)代醫(yī)家對經(jīng)筋實質(zhì)的闡釋分歧較大，目前主要有三種觀點(diǎn)，第一種認(rèn)為經(jīng)筋是肌肉及其附屬結(jié)構(gòu)；第二種認(rèn)為經(jīng)筋是肌肉、韌帶和神經(jīng)等軟組織；第三種認(rèn)為經(jīng)筋是筋膜[6]。經(jīng)筋從理論上實質(zhì)涵蓋了肌肉、肌腱、筋膜、韌帶、神經(jīng)等軟組織，其具有約束骨骼、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動、連綴百骸、維絡(luò)周身、護(hù)衛(wèi)臟腑的功能，因此，經(jīng)筋病的范圍較廣，主要涉及運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)，如：三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、中風(fēng)偏、重癥肌無力、面肌痙攣、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、筋膜炎、面神經(jīng)炎、肩周炎等。文獻(xiàn)資料也表明，經(jīng)筋理論指導(dǎo)的中醫(yī)療法在治療運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有明顯的優(yōu)勢[7]。

經(jīng)筋病的總綱是筋急、筋縱，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰萎不用。陽急則反折，陰急則俯不伸。”另外，《素問·長刺節(jié)論》有言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名為筋痹?！碧弁词墙?jīng)筋病主要特點(diǎn)之一，筋急、筋縱、筋痛可導(dǎo)致功能活動不利，如“項筋急，肩不舉”“腰反折不能俯”“卒口僻”等。因此，經(jīng)筋病的主要癥狀表現(xiàn)為功能運(yùn)動障礙和疼痛。

《靈樞·經(jīng)筋》同時指出經(jīng)筋病的治療原則為“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為輸”，概括了治療經(jīng)筋病的針刺法、刺激量、針刺部位，但目前經(jīng)筋病的治療已不局限于“燔針劫刺”，分刺、合谷刺、恢刺、關(guān)刺、浮刺、短刺等傳統(tǒng)刺法及放血療法在治療經(jīng)筋病方面療效確切，石學(xué)敏教授還提出應(yīng)將頭皮針、筋骨針療法、水針刀法、圓利針療法、鉤針療法、芒針療法都列入經(jīng)筋刺法[8]。針刺的刺激強(qiáng)度為“以知為數(shù)”，以患者有所感覺、得氣為經(jīng)筋病針刺刺激量的標(biāo)準(zhǔn)。“以痛為腧”為取穴原則，如上述經(jīng)筋病的臨床表現(xiàn)為筋急、筋縱、筋痛以及功能活動不利，“以痛為腧”雖然只是針對筋痛這一癥狀，但卻揭示了辨病位在治療經(jīng)筋病取穴中的重要性，《黃帝內(nèi)經(jīng)·太素》曰：“十二經(jīng)筋內(nèi)行胸腹郭中，不入五臟六腑。脈有經(jīng)脈、絡(luò)脈；筋有大筋、小筋、膜筋。十二經(jīng)筋起處與十二經(jīng)脈流注并起于四末，然所起處有同有別。其有起維筋、緩筋等，皆是大筋別名”，指出了經(jīng)筋與經(jīng)脈既有區(qū)別又有聯(lián)系，屬人體內(nèi)相對獨(dú)立的兩個層次，“氣至病所”適用于經(jīng)脈刺法，而經(jīng)筋刺法多偏向于“針至病所”[9]，辨病位在經(jīng)筋病治療中尤為重要，既要辨別五體病，做到“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，又要根據(jù)具體的病變位置掌握針具的選擇及針刺方向、角度、刺激量等[10]，“筋有大筋、小筋、膜筋”，經(jīng)筋循行有結(jié)聚散絡(luò)的特點(diǎn)，大筋、結(jié)聚處可用粗針、直刺、強(qiáng)刺激，小筋、分散小支則選細(xì)針、斜刺或直刺、弱刺激，而膜筋、維絡(luò)處一般采用平刺、中-強(qiáng)刺激，不僅做到“針至病所”，還需針法隨形而變。

2 對SFMA的認(rèn)識

SFMA是由GRAY COOK等設(shè)計的基于動作模式的診斷系統(tǒng)，并進(jìn)一步指導(dǎo)手法治療及運(yùn)動康復(fù)療法的方式，包括7個全身動作測試。通過篩查的功能動作進(jìn)行測試，甚至在機(jī)體無疼痛感覺的情況下進(jìn)行檢測，起到早期診斷、預(yù)防的目的。經(jīng)筋病早期并沒有引起人們的重視，篩查也較為困難，“骨不正筋不柔”產(chǎn)生功能障礙或疼痛時，人們才想到到醫(yī)院診療。SFMA診斷的結(jié)果分為四種：功能正常無疼痛(FN)、功能正常有疼痛(FP)、功能障礙有疼痛(DP)、功能障礙無疼痛(DN)，其中，功能障礙診斷又分為組織延展性功能障礙(Tissue extensibility dysfunction，TED)、關(guān)節(jié)靈活性功能障礙(Joint mobility dysfunction，JMD)、穩(wěn)定性及運(yùn)動功能障礙(Stability or motor control dysfunction，SMCD)?？梢?，SFMA診斷結(jié)果分類與經(jīng)筋病證(疼痛、運(yùn)動功能障礙)相同，并將功能障礙進(jìn)行細(xì)化。

SFMA的主要理論概念涉及區(qū)域相關(guān)理論、運(yùn)動控制理論等。區(qū)域相關(guān)理論指出較遠(yuǎn)解剖部位的損傷可能是導(dǎo)致患者主訴的原因，或與主訴相關(guān)；經(jīng)筋的循行分布與其所轄經(jīng)脈體表通路基本一致，貫通上下，其循行走向均從四肢末端走向頭身，患者主訴的部位可以由遠(yuǎn)端的損傷引起。運(yùn)動系統(tǒng)作為一個整體，通過一連串的穩(wěn)定區(qū)域與靈活關(guān)節(jié)相連并不斷的交互變換而正常工作；《類經(jīng)》曰：“筋有剛?cè)?，剛者所以束骨，柔者所以相維”，機(jī)體大小關(guān)節(jié)的活動正常與否，與經(jīng)筋的這種剛?cè)嵯酀?jì)的協(xié)調(diào)作用密切相關(guān)；筆者認(rèn)為“陰緩而陽急，陽緩而陰急”不僅指陰、陽蹺脈的病變，還指出了陰筋變緩時陽筋變急、陽筋變緩時陰筋變急，陰陽既指“內(nèi)、外”還指“遠(yuǎn)、近”。疼痛、損傷等可導(dǎo)致肌肉內(nèi)部和肌肉之間的再分配，從而改變力學(xué)行為，短期的力學(xué)行為改變是保護(hù)機(jī)制，但長期后果則會導(dǎo)致功能障礙；早期經(jīng)筋病變保護(hù)機(jī)制(筋急、筋縱)出現(xiàn)時即應(yīng)予以治療，以腰椎間盤突出癥為例，脊柱失衡往往以脊柱的動力系統(tǒng)(肌肉、筋膜、韌帶等)異常先出現(xiàn)，長期動力系統(tǒng)的失衡進(jìn)一步導(dǎo)致脊柱椎體、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等靜力系統(tǒng)功能異常。

以頸椎屈曲測試為例對SFMA測試過程進(jìn)行闡述。頸椎屈曲測試先進(jìn)行仰臥主動頸椎屈曲測試(下巴觸胸)，如果診斷結(jié)果為DN、DP或FP，則進(jìn)行下一步仰臥被動頸椎屈曲測試，測試結(jié)果正常，說明主動頸椎屈曲穩(wěn)定性及運(yùn)動功能障(SMCD)，包括頸椎、胸椎及肩胛帶姿勢上的功能障礙；如仰臥被動頸椎屈曲測試結(jié)果仍為DN、DP或FP，進(jìn)行下一步仰臥主動頸椎枕寰屈曲測試(20°)，如此進(jìn)行分解測試，明確病變部位及性質(zhì)。測試中需注重整體與局部、主動與被動，負(fù)重與不負(fù)重。整體思維是中醫(yī)重要的思維方法，診斷中靜態(tài)查體不可缺少，運(yùn)動障礙的診斷亦需注意動態(tài)診查。

3 SFMA對經(jīng)筋病診療的啟發(fā)

3.1 “疼痛為主”與“功能障礙”

《靈樞·經(jīng)筋》篇將十二經(jīng)筋之病候皆命曰“某某痹”，痛證是經(jīng)筋病的主要臨床表現(xiàn)，解除疼痛是否就是治愈？SFMA提出病證分疼痛、功能障礙兩方面，痛證容易引起人們的重視。如果沒有影響生活或工作的嚴(yán)重功能障礙，一般人們很少因此而就診，但這往往存在隱患。病證開始時無明顯的疼痛，或疼痛經(jīng)治療后解除，患者仍存在輕度的功能障礙，如果能早發(fā)現(xiàn)、早治療，就能將“未病先防、既病防變、愈后防復(fù)”治未病的思想貫穿到經(jīng)筋病的治療中。功能障礙分類中，TED與筋急、筋縱類同，JMD與經(jīng)筋剛?cè)嵯酀?jì)、陰(筋)陽(筋)轉(zhuǎn)化有關(guān)，SMCD與經(jīng)筋剛?cè)嵯酀?jì)、平衡協(xié)調(diào)功能相關(guān)，長期功能障礙容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動模式異常，甚至引起疼痛反復(fù)且加重，因此，短期解除疼痛并不代表治愈了經(jīng)筋病，還須注意是否存在輕度的功能障礙。文獻(xiàn)中對經(jīng)筋的功能多是概括，未單獨(dú)說明每一經(jīng)筋的具體功能，制定十二經(jīng)筋相關(guān)的功能動作標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而指導(dǎo)臨床診療，這一問題亟需解決。

3.2 “以痛為腧”與“以(經(jīng))筋為腧”

經(jīng)筋病取穴多選取“以痛為腧”的阿是穴，現(xiàn)已不單指疼痛之處，還泛指陽性反應(yīng)點(diǎn)，如：條索狀或橢圓形結(jié)節(jié)、腫脹、痙攣或扭轉(zhuǎn)的筋肉等。當(dāng)存在經(jīng)筋病理性結(jié)聚為主要矛盾的疾患時，應(yīng)采取針至病所之法，解除卡壓[9]。大多數(shù)情況下，上述方法有效。SFMA逐級分解測試由整體到局部的意義在于準(zhǔn)確尋找病變部位；經(jīng)筋“以痛為腧”的疼痛處不一定就是病灶，經(jīng)筋循行不同于經(jīng)脈的線狀結(jié)構(gòu)，其有結(jié)、聚、散、絡(luò)的循行特點(diǎn)，起、別、直、支的分布特點(diǎn)，是具有寬度且形態(tài)不一的立體結(jié)構(gòu)。SFMA的區(qū)域相關(guān)理論指出主訴疼痛的部位不一定是病因。DR.KAREL LEWIT曾言：“那些只治療疼痛的人是迷失的?！碑?dāng)“以痛為腧”指導(dǎo)下，療效不佳時，我們需要按照整體理論去指導(dǎo)經(jīng)筋病的診療。《靈樞·終始》曰：“病在足少陽……瀉足少陽而補(bǔ)足厥陰”，針刺某經(jīng)脈，未指出具體穴位，在臨床中反而能夠體現(xiàn)出靈活性；經(jīng)筋“束骨”既要約束關(guān)節(jié)骨骼，還要在運(yùn)動中保持軀體相應(yīng)部位的穩(wěn)定性，“利機(jī)關(guān)”突出了運(yùn)動的靈活性，此功能需要多經(jīng)筋協(xié)調(diào)完成，若經(jīng)筋之間失衡，就會出現(xiàn)SMCD，因此，經(jīng)筋病的診療需要從局部到整體、再從整體到局部的反復(fù)思考，筆者提出既要“以痛為腧”，還要“以(經(jīng))筋為腧”。許多臨床報道認(rèn)為，針刀治療頸椎病[11]、膝骨性關(guān)節(jié)炎[12]、腰椎間盤突出癥[13]等經(jīng)筋病效果明顯，經(jīng)筋理論的部分內(nèi)容也與針刀張拉力學(xué)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)理論是相通的，針刀治療經(jīng)筋病時注重局部與整體的關(guān)系，調(diào)整多條經(jīng)筋的平衡，也不是只選痛點(diǎn)。

3.3 “燔針劫刺”與“雜合以治”

古代經(jīng)筋病針法為燔針劫刺，后世不斷發(fā)展為多種針刺方法，只采用針灸的方法能治愈經(jīng)筋病嗎？《素問·異法方宜論篇》曰：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也”，古代就提出“雜合以治”而非單一療法，如：經(jīng)筋結(jié)聚點(diǎn)處疼痛，可采用針刺、艾灸、理療(光療、電療)等；跟腱攣縮(筋急)，可采用蠟療、牽引、運(yùn)動療法等；頸部屈曲、多環(huán)節(jié)旋轉(zhuǎn)等存在輕度功能障礙而不自知，可練習(xí)五禽戲、八段錦等傳統(tǒng)氣功導(dǎo)引。臨床中，治療經(jīng)筋病?！半s合以治”，治療方法眾多，需做到綜合治療“各得所宜”，這就要求臨床醫(yī)師“得病之情”，明確掌握經(jīng)筋病是否合并臟腑病、病變部位(經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)、單一經(jīng)筋、經(jīng)筋分支，還是多經(jīng)筋病變)、病機(jī)(筋急、筋縱、筋痿)等病情。

3.4 “以知為數(shù)”與“模式重置”

針刺治療經(jīng)筋病的刺激量為“以知為數(shù)”，即針刺得氣，患者的針刺部位有酸、麻、脹、重等感覺，有時還會出現(xiàn)痛、抽搐、熱、癢等感覺，或沿著一定方向的傳導(dǎo)和擴(kuò)散現(xiàn)象。SMFA功能動作障礙的治療方法為重置、強(qiáng)化、重載，目的在于改變異常的動作模式，重置正確的動作模式。對于單一經(jīng)筋治療的刺激量是“以知為數(shù)”；功能動作的完成需要多經(jīng)筋配合完成，經(jīng)筋病常為多經(jīng)筋病變，“以(經(jīng))筋為腧”旨在調(diào)節(jié)多經(jīng)筋間的動、靜態(tài)平衡，各經(jīng)筋病情不同，“以知為數(shù)”中，針刺各經(jīng)筋“知”的強(qiáng)度是不一樣的，最終是為了實現(xiàn)正確的動作“模式，如：針刺經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓療效確切[14]，經(jīng)筋結(jié)點(diǎn)多為多條經(jīng)筋分支會合處，筆者在臨床中觀察發(fā)現(xiàn)，經(jīng)筋分支的選擇、相鄰分支刺激的不同對治療效果影響較大，需根據(jù)具體要達(dá)到的運(yùn)動模式進(jìn)行操作。

4 結(jié)語

經(jīng)筋病范圍廣泛，主要涉及運(yùn)動、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，在經(jīng)筋理療指導(dǎo)下的針刺療法治療經(jīng)筋病效果顯著，逐漸引起人們的重視。SFMA做為動作模式的診斷系統(tǒng)，對經(jīng)筋病的診斷、針刺取穴、治療方法、刺激量等方面均有一定的啟發(fā)，如：診斷方面，重疼痛，不可忽視輕度功能障礙；取穴方面，局部以痛為腧，整體以(經(jīng))筋為腧；治療方法方面，“雜合以治、各得所宜”；刺激量方面，單一經(jīng)筋以知為數(shù)，多經(jīng)筋需在正確動作“模式”總目標(biāo)指導(dǎo)下靈活操作。本研究突出了整體思維觀念，豐富了經(jīng)筋理論，拓寬了經(jīng)筋病的診療思路，但還有很多問題需進(jìn)一步探討。