張薇，蘇少晨

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院健康管理中心健康齒科，蘭州 730030)

早期兒童齲壞(early childhood dental caries，ECC)是影響全世界數(shù)百萬學(xué)齡前兒童的重大健康問題，它是指6歲以下兒童，口內(nèi)≥1個(gè)乳牙的齲壞，因齲缺失或充填，通常發(fā)生在上頜乳切牙，之后按照萌出順序，依次為第一乳磨牙、乳尖牙、第二乳磨牙[1]。ECC患病率高，來自全球72份數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，1998—2018年，1歲兒童ECC的患病率為17%，2歲兒童ECC的患病率為36%，3、4和5歲的兒童ECC患病率分別為43%、55%和63%，但ECC治療率低，且 3歲以下兒童ECC基本上沒有得到治療[2]。由于兒童乳牙的牙體硬組織相對(duì)較薄、易脫礦、牙髓腔寬大、髓角高等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以及幼兒口腔衛(wèi)生維護(hù)能力較差，因此兒童齲壞具有發(fā)病率高、齲壞程度重的特點(diǎn)[3]。ECC的發(fā)病率及患病率與外界因素也存在一定關(guān)系，如對(duì)醫(yī)療保健的認(rèn)知程度、飲食習(xí)慣、地域差異等。傳統(tǒng)上，齲齒被認(rèn)為是發(fā)達(dá)國家普遍存在的疾病，在發(fā)展中國家不普遍。然而，目前的流行病學(xué)調(diào)查顯示，發(fā)展中國家的ECC患病率也較高，可能與飲食習(xí)慣和生活方式的變化有關(guān)[4]。我國2005年的口腔健康流行病學(xué)調(diào)查顯示，5歲兒童乳牙患齲率為66.09%，齲均為3.5，超過80%的齲壞未經(jīng)治療[5]。ECC會(huì)導(dǎo)致牙齒疼痛和感染，進(jìn)而發(fā)展為脫落，不僅干擾幼兒恒牙列的發(fā)育，造成錯(cuò)頜畸形，還影響咀嚼運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)攝入，造成營養(yǎng)缺乏和身體發(fā)育異常[6]。乳牙缺失后的修復(fù)治療既痛苦又昂貴，給患兒帶來心理創(chuàng)傷，并給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中國是世界上人口最多、發(fā)展最快的國家，2010年中國6歲以下兒童人數(shù)已達(dá)到2.2億[7]。現(xiàn)就ECC的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施進(jìn)行綜述。

1 ECC的危險(xiǎn)因素

ECC是一種多因素造成的感染性疾病，病因復(fù)雜，最主要是口腔致病菌、食物、易感宿主三者相互作用的結(jié)果，還與醫(yī)學(xué)、遺傳、喂養(yǎng)方式、地域、社會(huì)經(jīng)濟(jì)等各方面因素相關(guān)。

1.1口腔細(xì)菌 口腔細(xì)菌與ECC密切相關(guān)，其中變形鏈球菌感染是造成齲齒的主要微生物，它可代謝多種碳水化合物并產(chǎn)生大量酸，具有耐受極端酸性環(huán)境和合成細(xì)胞外多糖的能力，還可改善其他微生物對(duì)牙齒表面的黏附能力，在齲壞早期發(fā)展中起重要作用[8]。從高患齲兒童口腔中分離的變形鏈球菌基因型更具有耐酸性，隨著齲壞程度加重，變形鏈球菌基因型的耐酸性也增加，變形鏈球菌更易在酸性環(huán)境中存活，進(jìn)行糖發(fā)酵后，口腔酸化程度更重[9]。此外，變形鏈球菌能夠編碼數(shù)種酶來保護(hù)自身DNA或修復(fù)DNA損傷，使其基因免受細(xì)胞內(nèi)酸化的破壞[10]，讓變形鏈球菌在ECC的口腔中適應(yīng)下降的酸性環(huán)境，加速酸性環(huán)境下齲壞的進(jìn)展。此外，ECC兒童口腔中的變形鏈球菌基因型可產(chǎn)生更多的生物膜，有研究獲得了6種可產(chǎn)生較多生物膜的變形鏈球菌，其中5種從ECC兒童口腔中分離出來[9]。生物膜的生成由變形鏈球菌的胞外多糖決定，胞外多糖改變了生物膜的基質(zhì)，使生物膜更加多孔，促進(jìn)酸和碳水化合物在整個(gè)生物膜中的擴(kuò)散使牙齒或生物膜界面的pH值下降[11]。除變形鏈球菌外，口腔念珠菌的存在與兒童齲壞的發(fā)生呈正相關(guān)，ECC患兒白色念珠菌的檢出率高達(dá)89%，無齲兒童的檢出率為2%～22%[12]。但白色念珠菌在ECC發(fā)病機(jī)制中的作用仍不清楚。有研究指出，變形鏈球菌和白色念珠菌共同感染，可增強(qiáng)生物膜毒力，導(dǎo)致齲壞的侵襲性發(fā)作，也就是猖獗齲的發(fā)生[13]。

1.2食物 ECC的發(fā)生與進(jìn)食頻率和食物性質(zhì)相關(guān)，進(jìn)食頻率增加導(dǎo)致口腔中變形鏈球菌代謝增加，更多的酸產(chǎn)生；黏性或固體含糖食物在口腔的溶解速度慢，會(huì)增加微生物代謝時(shí)間，延長口腔的酸性環(huán)境持續(xù)時(shí)間[14]。有研究顯示，ECC患兒在兩餐之間進(jìn)食零食的頻率較高，且偏愛食用含糖的黏性食物[15]。不適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)方式可以延長牙齒表面碳水化合物的暴露時(shí)間，促進(jìn)酸的形成，致使牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)脫礦[16]。在嬰幼兒早期階段，母乳喂養(yǎng)不會(huì)增加齲壞風(fēng)險(xiǎn)，晚期階段這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)上升，當(dāng)每日喂養(yǎng)頻率超過5次時(shí)，ECC的發(fā)病率可能增加，因此，對(duì)于不再進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒，每日最多可以吃5餐。在1歲后，較高的進(jìn)食頻率或夜間奶瓶喂養(yǎng)以及飲食中加入額外的糖分(如餅干、飲料)會(huì)增加齲壞風(fēng)險(xiǎn)，需采用科學(xué)的喂養(yǎng)方式促進(jìn)兒童營養(yǎng)吸收，度過嬰幼兒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期[17]。因此，兒童進(jìn)食頻率增加，含糖食物增多都會(huì)使兒童口腔中變形鏈球菌水平升高或定植，最終導(dǎo)致ECC的患病率升高，使ECC的病情加重[18]。

1.3其他因素 遺傳因素、營養(yǎng)缺乏、肥胖，地域經(jīng)濟(jì)水平等也同樣影響ECC的患病率。有學(xué)者指出，遺傳因素對(duì)齲壞的影響已達(dá)到40%～60%[19-20]，染色體4q21區(qū)域中的多個(gè)基因在牙本質(zhì)礦化中具有調(diào)控作用，當(dāng)基因發(fā)生變異或缺失，牙齒發(fā)育及礦化受到影響，兒童更易形成齲壞[21]，參與釉質(zhì)形成的基因(釉原蛋白基因、成釉細(xì)胞蛋白基因、釉蛋白基因、人成簇蛋白基因)、基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)-20和激肽釋放酶4[22]可能促進(jìn)ECC的發(fā)生。MMP的3種基因(MMP-10、MMP-14、MMP-16)可促進(jìn)牙本質(zhì)中有機(jī)質(zhì)的分解，參與齲壞形成的過程，因此，MMP的變化可增加患齲風(fēng)險(xiǎn)[23]。微量營養(yǎng)素缺乏癥(如微量元素鋅，維生素D或維生素B12)可能與齲病的發(fā)生和進(jìn)展有關(guān)[24-25]。兒童肥胖和齲齒是具有共同危險(xiǎn)因素的多因素疾病。有研究報(bào)道，與正常兒童相比，超重和肥胖者發(fā)生齲齒的風(fēng)險(xiǎn)分別增加2.5和3倍[26]，肥胖兒童和青少年中齲壞和牙周病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，有助于口腔醫(yī)師對(duì)ECC及牙周病的診斷[27]。兒童肥胖與牙齒齲壞之間存在顯著的相關(guān)性，應(yīng)通過確定共同的危險(xiǎn)因素調(diào)查其混雜變量，幫助塑造肥胖管理計(jì)劃和口腔健康干預(yù)[28]。將肥胖和齲壞預(yù)防重點(diǎn)轉(zhuǎn)換成為一種健康行為。經(jīng)濟(jì)水平落后地區(qū)ECC的患病率高，推測(cè)可能與口腔衛(wèi)生保健的意識(shí)不強(qiáng)、預(yù)防措施不到位、醫(yī)療水平較低等因素相關(guān)[14]。

2 ECC的預(yù)防措施

2.1重視孕產(chǎn)婦 孕期、產(chǎn)前、產(chǎn)后三個(gè)階段母親口腔干預(yù)措施可有效減少母嬰傳播，避免幼兒齲齒的發(fā)生，孕婦和嬰兒口腔健康的牙科篩查和預(yù)期指導(dǎo)應(yīng)納入產(chǎn)前檢查和兒科檢查[29]。推薦妊娠期間進(jìn)行定期口腔保健，并通過每日刷牙和使用含氟牙膏保持良好的口腔衛(wèi)生，以降低孕產(chǎn)婦口腔變性鏈球菌水平，減少變性鏈球菌的母嬰傳播[30]。產(chǎn)后對(duì)母親的一對(duì)一口腔健康宣教和管理，可預(yù)防或推遲兒童齲壞的發(fā)生[31]，不與孩子共用餐具，1歲以前開始對(duì)孩子進(jìn)行口腔護(hù)理[32]，可根據(jù)母親齲齒及齲齒的活躍性預(yù)測(cè)ECC的發(fā)生[33]。目前的調(diào)查問卷顯示，相當(dāng)數(shù)量的孕產(chǎn)婦仍未意識(shí)到自身的口腔健康與兒童的口腔健康的相關(guān)性，兒童必須在12個(gè)月前到醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)的口腔檢查[34]。兒童齲齒的發(fā)生與母親許多行為有關(guān)，產(chǎn)婦的口腔情況和一般健康相關(guān)行為應(yīng)納入兒童齲齒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，以便進(jìn)行干預(yù)措施，改善兒童口腔健康[35]。

2.2加強(qiáng)父母護(hù)理 ECC可以通過家長或監(jiān)護(hù)人適當(dāng)?shù)淖晕医】倒芾韥眍A(yù)防。自我調(diào)節(jié)的常識(shí)模型可以讓父母認(rèn)識(shí)到嬰幼兒乳牙列的重要性及牙齒缺失后帶來的一系列嚴(yán)重后果，轉(zhuǎn)變父母對(duì)乳牙齲壞的認(rèn)知程度，增強(qiáng)對(duì)兒童牙齒的監(jiān)測(cè)，以降低兒童齲壞的患病率和嚴(yán)重程度，提高患兒牙齒的利用率，最終達(dá)到理想的一級(jí)預(yù)防效果[36]。有學(xué)者制作了飲食致齲評(píng)分量表，發(fā)現(xiàn)飲食致齲性在6～12個(gè)月增加，到第18個(gè)月時(shí)，由于嬰幼兒可以添加輔助食物獲取更高能量，因而ECC患病率更高，提示父母需要在12個(gè)月前進(jìn)行齲壞干預(yù)，以對(duì)抗食物對(duì)當(dāng)前和未來口腔健康的影響[37]。同時(shí)，專業(yè)的口腔醫(yī)師也應(yīng)該制訂更多支持性和實(shí)用性的建議給父母，以初步預(yù)防和管理ECC[38]，如父母定期檢查孩子的牙齒，并在專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估；在家庭生活中，改變糖類的攝入方式，養(yǎng)成良好的習(xí)慣等。

2.3患兒行為預(yù)防 ①刷牙預(yù)防：刷牙是維持口腔健康的基本自我保健行為，在大多數(shù)兒童中，用牙刷就可清除菌斑。它不會(huì)對(duì)兒童本身造成威脅，并且監(jiān)護(hù)者和口腔醫(yī)師可以示范簡單的刷牙技巧，以便掌握。同時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)兒童每天至少刷兩次牙齒，特別是在睡前[39]。但這種頻率對(duì)于口腔保健是非常薄弱的[40]，還需進(jìn)行其他保健項(xiàng)目。改變飲食習(xí)慣，限制兒童進(jìn)食甜食。食用含糖飲料是兒童高患齲率的主要風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)之一。有學(xué)者對(duì)張掖市482名3～4歲兒童進(jìn)行齲壞分析發(fā)現(xiàn)，飲食規(guī)律、無不良嗜好的兒童患齲率僅有20.98%，而喜食甜食者患齲率高達(dá)82.25%，需減少糖分的攝入，改變飲食方式[41]。②加強(qiáng)營養(yǎng)：營養(yǎng)不良的兒童是高危人群，釉質(zhì)發(fā)育不良，出生時(shí)體重過輕均會(huì)影響宿主牙齒發(fā)育和唾液腺功能，進(jìn)而導(dǎo)致齲病的發(fā)生、發(fā)展，今后應(yīng)有針對(duì)性地加強(qiáng)營養(yǎng)不良兒童齲壞的防治工作，同時(shí)在牙齒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期需要加強(qiáng)兒童營養(yǎng)，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、維生素等[42]。

2.4加強(qiáng)臨床檢查 口腔醫(yī)師檢查診斷齲齒，包括影像學(xué)檢查或直視下發(fā)現(xiàn)白堊色的變化，齲洞的形成。不同階段的齲損(臨床癥狀)表明齲齒活躍和發(fā)展程度[43]。在常規(guī)篩查中不建議使用曲面斷層片[44]，可以憑借醫(yī)師檢查來確定，繼而給予每個(gè)患者具體的治療和預(yù)防策略。如果兒童能接受來自專業(yè)機(jī)構(gòu)的早期干預(yù)[45]，可提高患兒自身的主觀能動(dòng)性及患兒家屬的自覺性，從而提高患兒牙齒的利用率，降低齲壞發(fā)生率[46]。有數(shù)據(jù)顯示，ECC患兒就診次數(shù)≥4次，初級(jí)口腔預(yù)防才能達(dá)到效果[47]。我國口腔預(yù)防保健的意識(shí)較低，口腔相關(guān)疾病的治療仍占重要部分，需要改善口腔衛(wèi)生，并向患者提出每年需要定期進(jìn)行口腔健康管理的方案，以預(yù)防ECC的發(fā)生和早期治療[48]。

2.5氟化物的應(yīng)用 目前，齲壞治療已從傳統(tǒng)的充填方式轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)預(yù)防的醫(yī)學(xué)模式，檢測(cè)齲齒病變?cè)缙陔A段和利用非侵入性治療方法阻止病變已逐漸被大眾接受。早期階段的齲壞利用再礦化這種預(yù)防手段成為齲病臨床管理的重大進(jìn)展。因此，氟化物治療得到了高度的推廣，它取代了傳統(tǒng)的去腐充填，可降低齲齒的發(fā)生率，節(jié)約口腔保健成本。社區(qū)水氟化減輕齲齒發(fā)生(蛀牙)的作用被認(rèn)為是20世紀(jì)十大公共衛(wèi)生成果之一[49]。隨之而來的各種氟化物產(chǎn)品(含氟牙膏、含氟漱口液、氟化物凝膠、氟化物清漆)，牛奶氟化[50]均可用于預(yù)防齲齒[49]。如銀二胺氟化物，既可以殺滅細(xì)菌，又可以硬化牙本質(zhì)，效率是普通氟化物清漆的6倍[51-52]。同時(shí)，相關(guān)Meta分析指出，使用銀二胺氟化物可節(jié)約成本[53]。由于氟化物來源種類多，地理分布不平衡[54]，其濃度及使用方法多樣[49]，在臨床過程中仍需長期探索[55]。有文獻(xiàn)表明，每6個(gè)月進(jìn)行一次氟化物治療，維持2年，但成本效益較低[56]。我國氟化物應(yīng)用推廣后，兒童乳牙的患齲率、齲均顯著下降[57]。除此之外，生物鈣和生物磷酸鈣也可促進(jìn)牙釉質(zhì)表面白堊色病損的再礦化。含有F-和Zn2+的飽和磷酸鈣溶液可作為有效的涂層材料，增強(qiáng)牙骨質(zhì)表面耐酸性和抗菌性，這為后續(xù)預(yù)防齲壞提供了新的發(fā)展方向[58]。

2.6現(xiàn)代治療理念和治療方法的提出 齲齒目前被視為感染而不是病變，其治療目標(biāo)是減少或消除病原體。微創(chuàng)牙科強(qiáng)調(diào)保守的齲齒管理策略，減少牙齒結(jié)構(gòu)的破壞，偏離了傳統(tǒng)的GV Black修復(fù)原理[59]，主要由手動(dòng)器械去腐，化學(xué)機(jī)械去腐，空氣磨損和激光預(yù)備等不同技術(shù)組成[60]?！盁o創(chuàng)傷恢復(fù)治療(atraumatic restorative treatment，ART)”是預(yù)防齲齒并阻止齲齒進(jìn)一步發(fā)展的干預(yù)方法。ART技術(shù)是一種既能利用粘接性修復(fù)材料將釉質(zhì)范圍內(nèi)的齲壞及牙面上的窩溝點(diǎn)隙進(jìn)行封閉，又能利用手動(dòng)器械去除牙本質(zhì)范圍內(nèi)的齲壞并充填封閉的治療技術(shù)。與傳統(tǒng)的充填方式相比，不會(huì)引起患者的焦慮，不需麻醉。由于不需要電力或自來水供應(yīng)，ART不僅可以在口腔醫(yī)院及診所進(jìn)行齲齒治療，而且在學(xué)校，家庭也可操作[61]。高黏度玻璃離子聚合物輔以ART技術(shù)預(yù)防治療乳恒牙的單面洞齲很安全[62]，但對(duì)于鄰頜面齲洞的治療效果較差[63]。因此，新的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，霍爾技術(shù)是在有齲壞的乳牙上放置金屬冠，不需去腐，不使用局部麻醉，其理念是玻璃離子黏結(jié)到牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)上，細(xì)菌無法侵入并封閉在牙齒表面后死亡，齲壞無法進(jìn)展，而牙冠是產(chǎn)生有效邊緣密封的最佳方式。霍爾技術(shù)為乳牙提供了另一種治療早期及中期活躍性齲壞的方法，具有有效性和可接受性[64]。有研究表明，臨床應(yīng)用霍爾技術(shù)進(jìn)行齲壞早期預(yù)防，效果顯著[65-66]。

3 結(jié) 語

ECC與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，不但破壞牙齒外形，而且造成牙齒缺失、咀嚼功能受損，還可能造成身體發(fā)育不良和心理發(fā)育異常。因此，預(yù)防ECC極其重要，而且ECC重在預(yù)防。根據(jù)ECC不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，重視孕產(chǎn)婦口腔衛(wèi)生環(huán)境，向父母進(jìn)行口腔健康宣教，提高父母及兒童自身健康意識(shí)，改變不良生活及飲食習(xí)慣，加強(qiáng)自身營養(yǎng)，定期進(jìn)行專業(yè)的口腔檢查。當(dāng)需要治療齲壞時(shí)，首選保守的治療方法，如無法保留牙齒，要及早進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)功能為主。最終的目標(biāo)是通過ECC危險(xiǎn)因素的干預(yù)，采取預(yù)防措施，降低ECC的患病率，使兒童牙齒健康發(fā)育，進(jìn)一步促進(jìn)兒童健康成長。