姜淮蕪 陳 慧 韓愛華 劉海燕 陳欣華

2019年底，我國湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎 (Coronavirus Disease 2019，COVID-19)感染病例。COVID-19具有傳播速度快、傳染性強，人群普遍易感等特點，極易造成暴發(fā)和流行。目前，醫(yī)學界尚未找到特異性預防治療方法,使其成為嚴重危害我國人民生命安全的最大的傳染病之一。如何有效、盡早篩查出感染病例和疑似病例，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報告，在COVID-19防控中顯得尤為重要?？刂埔伤坪痛_診患者進入普通病房住院區(qū)域或流向社會[1]，是醫(yī)院傳染病防治的重點工作之一。因此，患者來院時的預檢分診就成為首要關口，肩負著有效篩查、合理分流、防范交叉感染的重要使命。本文擬結合COVID-19醫(yī)療救治實踐，從國內外預檢分診的現(xiàn)狀，思考我國綜合醫(yī)院重大傳染病預檢分診體系存在的問題及其解決思路。

1 國外預檢分診現(xiàn)狀

20世紀80年代預檢分診在美國提出，直到90年代，澳大利亞急診醫(yī)學院建立了澳洲分診量表(Australasian triage scale，ATS)。該量表從患者可等待時間長度以及安全2個維度思考，根據醫(yī)療干預的及時性，將患者分為立即、危急、緊急、亞緊急、不緊急5個級別，并且在干預時間上進行了規(guī)定，分別是馬上復蘇、10 分鐘、30分鐘、1 小時及2 小時進行醫(yī)療干預。澳大利亞在國際上建立了首個現(xiàn)代預檢分診體系及標準，從1994年開始一直沿用至今[2]。1995年加拿大急診醫(yī)師協(xié)會在ATS基礎上，納入患者主訴和癥狀，并且進一步細化，形成了加拿大急診預檢分診標準(Canadian emergency department triage acuity scale，CTAS)[3]。該標準包含患者就診時的狀態(tài)評估：癥狀、體征、生理參數、高危病史以及即時檢測的相關指標，通過上述指標研判細分為5個級別，指引臨床救治。隨后，英國也制訂了曼徹斯特預檢系統(tǒng)(Manchester triage system，MTS)[4]，將患者的主訴與癥狀等要素按照層次體現(xiàn)在圖表中，將疾病的危急程度劃分為5個級別，并且采用不同的顏色加以區(qū)分。目的是根據顏色區(qū)分就診優(yōu)先順序，指引限定時間內實施救治。美國也制訂了急診危重指數(emergency severity index，ESI)指導預檢分診[3]。雖然西方發(fā)達國家建立了基于本國國情的急診預檢分診體系，但是面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的傳染病預檢分診體系尚未涉及。

2 我國預檢分診體系的建立與存在的問題

在我國香港、臺灣率先以英國MTS、加拿大CTAS為基礎研制了本地區(qū)的預檢分診體系。隨后北京協(xié)和醫(yī)院充分考慮我國實際情況，提出了適合我國國情的急診分診標準[4]。該標準以疾病的危急狀態(tài)評價為基礎，劃分為危急、危重、緊急、不緊急以及非急診5個等級。其中心思想是充分評估患者的生命體征是否穩(wěn)定，是否有潛在的生命危險狀態(tài)，然后據此進行分診，指引臨床救治的急診預檢分診體系。南京明基醫(yī)院按照檢傷分類標準將急診就診患者劃分為4級[5]。初步觀察該檢傷分類標準的實施，提高了分診精準度，縮短了候診時間，提升了搶救成功率、治愈率，降低了死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率，整體優(yōu)化了急救醫(yī)學水平及患者就醫(yī)滿意度。

除香港、臺灣、北京、南京開展了預檢分診的探索外，我國尚未建立標準相對統(tǒng)一的國家體系。鑒于此，原國家衛(wèi)生部組織專家編寫了我國急診預檢分診標準[6]。將患者分為瀕危、危重、急癥、非急癥4個級別，其目的是指引臨床立即進行搶救、盡快安排相應處置、積極處置和非急診處置。2011年國內132 家三甲醫(yī)院急診預檢分診開展情況調查，發(fā)現(xiàn)使用4 級分診模式最多，其次是5 級分診[7]。這些探索均是基于急診患者建立的預檢分診體系，而對于重大傳染病應急預檢分診體系鮮有涉及。

我國雖經歷了2003年SARS、2009年H1N1等新發(fā)傳染病流行發(fā)生，除2005年2月28日原衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》外，并沒有建立類似上述急診救治相關的重大傳染病流行的預檢分診體系。從本次COVID-19的預檢分診實踐看，部分危重患者沒有及時分檢到重癥救治單元實施干預，高危感染患者沒有及時識別而分流到普通病房救治，醫(yī)護人員防護不足，導致醫(yī)護人員感染甚至付出了生命代價。如此嚴峻的現(xiàn)實促使筆者思考建立重大傳染病流行背景下的預檢分診體系的必要性、緊迫性。

3 COVID-19預檢分診實踐存在的問題

3.1 缺乏可操作性的標準

從目前情況看，大多數醫(yī)院預檢分診人員還是依靠自己的臨床經驗開展預檢分診工作，將患者以武漢或周邊旅居史的流行病學為基礎，分為發(fā)熱患者及普通患者。流行病學標準參差不齊、癥狀體征指標選擇不盡一致。正是由于缺乏一套完善的分診標準及實用的分診工具，操作性不強。所以對表現(xiàn)不典型的COVID-19患者分診評估工作影響很大，存在分診不準確或者過度分診現(xiàn)象，從而隱藏著較為嚴重的風險。如流行病學表述中，去過武漢、在武漢生活、與武漢人員密切接觸具有不同的含義，既與接觸頻次有關，又與接觸深度以及時間長度相關。

3.2 缺乏分診人員準入標準

多數醫(yī)院認為分診工作技術含量不高，安排低年資護士或者新入職護士從事預檢分診工作[4]。從這些人員構成分析，第一缺少臨床實踐經驗，理論知識掌握與實踐技能均不能勝任重大傳染病緊急狀態(tài)下的精準、快速預檢分診工作；第二臨時抽調或配置不足，沒有起到真正意義上的預檢和科學合理的分診。有研究表明，急診分診中不同工作年限對預檢分診的效果有顯著差別，高年資護士分診準確率為96.23%，而低年資護士的分診準確率僅為81.5%[8]。加之國家結合COVID-19實際，不斷修訂指南，前后已經發(fā)布七版。在分診人員的數量與質量無法完全滿足分診需要情況下，導致的直接后果就是患者就診等候時間長，就醫(yī)體驗及感受不好，分診有效性及準確性不高，造成院內交叉感染的風險增大。

3.3 培訓機制不健全

針對突如其來的COVID-19這一重大傳染病，很多醫(yī)院臨時抽調人員參與預檢分診。既要重視疾病的輕重緩急進行分檢，又要重視傳染病特點實行分流，還要根據就醫(yī)患者文化程度、依從性等實際情況，注重交流方式與溝通技巧。要實現(xiàn)這些目標，就要求必須健全培訓機制，實施基礎培訓、應急培訓、專項培訓的有機結合，才能保障分診人員的質量，滿足需要。

3.4 預檢分診質量控制與考核機制不健全

按照各級衛(wèi)生行政部門下發(fā)的文件要求，多數醫(yī)院僅僅滿足有或無預檢分診機制，而沒有對實施過程的質量、實施結果進行控制的機制。導致一些大型醫(yī)院在普通病區(qū)收治了COVID-19患者，造成了更多人群感染，引發(fā)次生災害。

4 對策與思考

隨著社會的發(fā)展，歐洲的鼠疫、我國的傷寒嚴重威脅人類的健康，于是有了不斷完善的現(xiàn)代西醫(yī)學與中醫(yī)學，已經發(fā)現(xiàn)的傳染病得到了有效的遏制。但是，限于自然條件的改變與人類的認知，新發(fā)傳染病時有發(fā)生，對其發(fā)生發(fā)展規(guī)律認識還不夠。在這種情況下，建立針對重大傳染病流行時預檢分診體系與醫(yī)療救治體系就顯得尤為重要。開展COVID-19重大傳染病流行時的預檢分診，其目的首先是分檢可疑患者到發(fā)熱或高危發(fā)熱門診進一步檢測與篩查，避免與普通患者以及醫(yī)務人員交叉感染，導致感染擴散。其次是根據傳染病患者病情的輕重緩急，合理實施分級救治，確保醫(yī)療質量與安全。

根據《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》第一條規(guī)范醫(yī)療機構傳染病預檢、分診工作，有效控制傳染病疫情，防止醫(yī)療機構內交叉感染，保障人民群眾身體健康和生命安全，以及第二條醫(yī)療機構應當對本醫(yī)療機構的傳染病預檢分診工作進行組織管理要求，建立重大傳染病預檢分診體系是綜合性醫(yī)院管理的必然要求，結合國內外預檢分診研究現(xiàn)狀[3-6,9]以及我國急診預檢分診標準體系[9]，重大傳染病預檢分診體系應當包括：敏感的預檢分診標準、規(guī)范的預檢分診流程、高素質的預檢分診隊伍、科學的質量控制指標以及全過程的監(jiān)督考核機制。

4.1 建立標準與流程

目前，國內醫(yī)院分診標準普遍缺乏量化的客觀指標，可操作性不強，針對重大傳染病的預檢分診體系與標準尚沒有建立。因此，要在《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》原則以及全國《急診預檢分診專家共識》[9]基礎上，結合COVID-19等重大傳染病流行特點，進一步細化分級救治指標，編制我國可依據的分級、分區(qū)救治評估標準和完備的分診工具。實現(xiàn)在國家傳染病救治相關法規(guī)基礎上，既要考慮傳染病分診特點，又要結合急診分級的基本標準，做到科學性和可操作性強；既要有效識別潛在傳染病患者及危重癥患者，又不過度分診，高效、快捷。在實施的過程中結合重大傳染病特點，不斷改進和完善分診標準與流程。

筆者在本次COVID-19流行的醫(yī)療救治中，按照上述原則建立了重大傳染病預檢分診體系，即“啞鈴型”預檢分診模式。在實踐中體會到該體系具有一嚴、二實、三細的特點。既能滿足“急危重癥”患者及時救治，又能快速準確分揀重大傳染病，有效控制疫情，避免交叉感染。

4.2 崗位準入

從現(xiàn)有的研究看，從事5年以上護理工作的感染科或急診科?？谱o士，以及傳染科醫(yī)生可能具備相應的知識與技能[3,6,8]。但是從崗位需求看，準入標準應當滿足專業(yè)知識與技能、語言表達與溝通能力、心理疏導與協(xié)調能力以及組織與動員能力。這些素質的要求是否意味著介于醫(yī)師與護士之間的預檢分診師崗位需要設立，值得進一步思考。

4.3 培訓機制

培訓機制應當包括預檢分診人員的基礎培訓，急診急救分診能力訓練，傳染病分診理論與技能培訓。把《醫(yī)療機構傳染病預檢分診管理辦法》及全國《急診預檢分診專家共識》等重點內容納入。編制標準統(tǒng)一教材，把分診原則、流程、目標、技巧等分診理論作為必須掌握的內容，實施培訓和考核。確保分診人員的基礎素質，分診能力滿足崗位需求。遇到類似COVID-19重大傳染病流行時，有針對性地補充專病培訓。這種機制的建立，是為了有效應對發(fā)生重大傳染病時傳染源的控制以及保障醫(yī)療救治的質量和安全。

4.4 建立質量指標與質量控制考核機制

建立分診質量標準與質量控制的評估標準，科學評價分診效果與指標制定的合理性，持續(xù)改進和不斷完善，提高預檢分診的水平，才是建立重大傳染病預檢分診體系的最終目標。指標內容應該包括每一級患者的平均候診時間、重大傳染病的流行病學史及其接觸強度、癥狀和體征的把握，以及患者級別和分診人員記錄的一致性、分診準確性、患者滿意度等指標。質量考核的實施，有助于激勵分診人員努力學習專業(yè)知識與訓練專業(yè)技能，提高分診準確性，確保重大傳染病發(fā)生時就診流程通暢，有效控制傳染源，避免交叉感染。

5 結語

構建一套科學、系統(tǒng)的重大傳染病流行時的預檢分診體系，不僅有助于豐富學科建設內涵、提高管理水平，而且有助于應對各種重大公共衛(wèi)生事件的醫(yī)療救治工作。最終目的是為了最大限度保障人民群眾生命安全和身體健康，最高效做好COVID-19等重大傳染病的控制與救治工作，合理地分配和使用醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升醫(yī)院綜合救治能力，助力及早打贏疫情防控攻堅戰(zhàn)。