李璐璐,胡馨,尚菊菊綜述 劉紅旭審校

血脂異常(dyslipidemia)是指由于血脂代謝或轉(zhuǎn)運(yùn)異常使血漿中一種或多種脂質(zhì)過高或過低,包括血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平過高和/或高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平過低。血脂異常是造成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和腦卒中等心腦血管疾病發(fā)生的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。近年來我國血脂異常的患病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]，戴璟等[4]調(diào)查中國9省市成年人血脂異常流行特點(diǎn)研究提示，成年人血脂異?；疾÷仕捷^高且增長(zhǎng)速度快,預(yù)示未來中國成人血脂異常患病及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)將繼續(xù)加重。“中國成人血脂異常防治指南”及“血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)”提出臨床調(diào)脂達(dá)標(biāo)、高膽固醇血癥及高低密度脂蛋白膽固醇血癥首選他汀類調(diào)脂藥物[4-5]。他汀類治療高膽固醇血癥及高低密度脂蛋白膽固醇血癥在臨床上應(yīng)用廣泛,療效確切并具有較好的安全性,然而其在肌病、肝臟、新發(fā)糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)病變等方面仍有明確的不良反應(yīng)發(fā)生[6-7]。中醫(yī)對(duì)于血脂異常的治療具有其獨(dú)特的整體觀念、辨證施治的優(yōu)勢(shì)。近年來一些中藥制劑的研究在治療血脂異常方面顯示明顯的療效，為患者治療方案提供更多選擇，也為中醫(yī)治療血脂異常提供了循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[5]。蒼術(shù)麻黃湯(蒼麻湯)為國家名老中醫(yī)許公巖(1903—1994年)根據(jù)“濕家理脾為要”的思想指導(dǎo)創(chuàng)制而成，許公巖精于濕證辨治，并創(chuàng)制 “蒼麻丸”作為治療濕證的代表方劑，主要治療濕證，療效確切[8]。研究提示蒼術(shù)麻黃湯中藥物組成成分對(duì)血脂異常也有一定的療效[9-12]?，F(xiàn)將蒼術(shù)麻黃湯及其組成成分在血脂異常治療中的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以挖掘傳統(tǒng)中醫(yī)藥干預(yù)血脂異常的治療價(jià)值。

1 中醫(yī)對(duì)血脂異常病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并無 “血脂異?！卑Y候,多依據(jù)疾病不同階段，按照其臨床表現(xiàn)將血脂異常辨證為 “痰濁” “血濁” “脾虛” “血瘀” “脈痹” “脫疽” “健忘” “眩暈”及“胸痹”等，散于歷代醫(yī)學(xué)典籍中[13]。《靈樞·五癃津液別》云:“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！敝嗅t(yī)認(rèn)為：膏，為人食入五谷雜糧，由脾胃化生的水谷精微產(chǎn)生，也可稱之為津液。隨津液的流行及輸布，有注骨空、補(bǔ)腦髓、潤澤肌膚的作用?！掇o源》中:“脂者，凝者曰脂，釋者為膏”。故膏脂二者性質(zhì)相同。由此可間接推出，膏脂類似于津液。

張志聰《靈樞集注》中云:“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內(nèi)則膏脂豐滿?！鄙?xiàng)l件下，脾位于中焦，可運(yùn)化津液。肺有通調(diào)水道功能，兩者均對(duì)于體內(nèi)的水液代謝起疏通和調(diào)節(jié)作用。病理?xiàng)l件下，因臟腑功能失調(diào)或嗜食肥甘厚膩等，脂質(zhì)不能正常輸布全身，多余脂質(zhì)停于皮下及血脈內(nèi)?！毒霸廊珪吩唬骸拔迮K之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。蓋脾主濕，濕動(dòng)則生痰，故痰之化，無不在脾?！钡纫云⑴K為主，故有“脾為生痰之源”“脾無留濕不成痰”。同時(shí)在其他臟腑功能的調(diào)節(jié)下，如肝輸泄、腎氣化功能等，津液對(duì)人體各組織器官，起到滋潤和濡養(yǎng)作用。在多種致病因素影響下，如嗜食肥甘厚膩、勞倦內(nèi)傷、情志失調(diào)、年邁體衰等，均可致使臟腑功能失調(diào)，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，進(jìn)一步導(dǎo)致津液輸布異常，產(chǎn)生病理產(chǎn)物痰濁、淤血等，形成一系列病證。

“血脂異常中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)”[5]中將血脂異常采用復(fù)合證型和單證型進(jìn)行辨證。復(fù)合證型主要為痰濁內(nèi)阻證、脾虛濕盛證等。單證型分為實(shí)證(血瘀證、痰濁證等)及虛證(氣虛證、陰虛證等)。尹湘君等[14]在研究近40年血脂異常中醫(yī)證候動(dòng)態(tài)演變規(guī)律中發(fā)現(xiàn)，血脂異常實(shí)證逐漸增多,近10年證候以痰濁阻滯(21.75%)、氣滯血瘀(12.67%)為主,證候要素以痰濁(30.40%)、血瘀(25.35%)為主,證候要素靶位以脾(58.69%)為多。

2 蒼術(shù)麻黃湯組方及臨床應(yīng)用

中醫(yī)認(rèn)為痰飲水濕的形成多歸于脾、肺、腎三臟功能失調(diào)，脾居于中焦，為后天之本，脾失健運(yùn)的根本原因?yàn)樘碉嬎疂裢＞?。蒼術(shù)麻黃丸(蒼麻丸)為國家已故名老中醫(yī)許公巖結(jié)合《金匱要略》創(chuàng)制而成。其藥物組成為蒼術(shù)、麻黃、桔梗、萊菔子。蒼術(shù)麻黃湯與蒼麻丸藥物組成相同，湯劑具有制備簡(jiǎn)單易行，吸收快，能迅速發(fā)揮藥效，可根據(jù)個(gè)體辨證施治，用藥加減。許公巖經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合張仲景《金匱要略·痙濕喝病脈證治篇》第二十條“濕家身煩痛，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜”。張仲景以麻黃發(fā)表去其寒，白術(shù)健脾利濕，濕寒同治，表里同治，為濕家理脾之重要方藥。本方組成以蒼術(shù)代替白術(shù)以苦溫燥濕，健脾化濕; 麻黃以通肺氣、利小便以通陽；萊菔子寬中下氣，引氣機(jī)下行以通脾氣；桔梗宣肺化痰。方中選用蒼術(shù)與麻黃相配，取蒼術(shù)苦溫以溫燥健脾宣化水濕，取麻黃辛溫以宣達(dá)肺氣，兩藥合用具有健脾宣肺化濕之功效。諸藥合用，為理脾化痰之要方，共奏健脾祛濕化痰之效。臨床上多用于治療呼吸系統(tǒng)的咳、痰、喘癥，祛濕邪效果良好[8，15]。在一項(xiàng)關(guān)于小劑量蒼麻丸對(duì)支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期氣道黏液高分泌狀態(tài)的研究中，將50例支氣管擴(kuò)張癥患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組應(yīng)用口服鹽酸氨溴索，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加使用小劑量蒼麻丸。經(jīng)過6個(gè)月的治療后，治療組在改善穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥的氣道黏液高分泌狀態(tài)，減少痰量，降低急性發(fā)作次數(shù)明顯[16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血脂異常多因脾失健運(yùn)等臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生病理產(chǎn)物痰濁，異病同治，蒼麻丸具有祛痰飲之功效，對(duì)治療血脂異常可采取同種方法。張立[17]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，運(yùn)用健脾祛痰化瘀法可改善高脂雄性巴馬小型豬的膽固醇。鄭英宇等[18]運(yùn)用健脾祛痰化瘀法可改善高脂雄性巴馬小型豬血清TC、TG、HDL-C、LDL-C、腦組織ABCA1、ApoE及ApoAβ。由此證明運(yùn)用健脾祛痰化瘀的方法可改善血脂異常。蒼術(shù)麻黃湯中的桔梗、萊菔子、蒼術(shù)均包括在單味降脂中藥分類中[15，19]。在目前的藥理研究中，各味中藥均在機(jī)體代謝中產(chǎn)生獨(dú)特的作用。

3 蒼術(shù)麻黃湯中各味單藥的調(diào)脂研究

3.1 蒼術(shù)在調(diào)脂治療中的作用 蒼術(shù)味辛、苦，性溫，入脾、胃經(jīng)。具有芳香化濁、燥濕健脾作用，用于治療脾為濕困、運(yùn)化失司?！侗静莩缭吩疲骸胺灿a(bǔ)脾，則用白術(shù)，凡欲運(yùn)脾，則用蒼術(shù)?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主風(fēng)寒濕痹，死肌痙疸。作煎餌久服，輕身延年不饑?！庇纱丝梢?，蒼術(shù)辛香燥烈，祛肌表之風(fēng)寒表邪，長(zhǎng)于勝濕健脾。

顏德馨在治療血脂異常時(shí)，強(qiáng)調(diào)調(diào)理患者血?dú)?，令其條達(dá)，氣血平和。同時(shí)重視調(diào)補(bǔ)脾胃，補(bǔ)脾重在“健”字。其用藥首推蒼術(shù)和白術(shù)并重視蒼術(shù)的運(yùn)用，他認(rèn)為蒼術(shù)有良好的發(fā)汗、運(yùn)脾、解郁的功效，運(yùn)脾則首推蒼術(shù)。蒼術(shù)性味辛苦溫，有燥濕健脾之功，蒼術(shù)不僅入脾胃經(jīng)，而且還歸入肝經(jīng)，既燥濕運(yùn)脾，也能行氣解郁，還可制約糾偏、化陰解凝、治肝取脾，可作為調(diào)脂基本藥[20]。蔣梅香等[21]在對(duì)蒼術(shù)-玄參降糖作用的有效部位篩選中發(fā)現(xiàn)，其中多糖組和正丁醇組能夠顯著降低小鼠血清TC、TG、LDL- C水平，顯著升高 HDL-C水平。張明發(fā)等[22]認(rèn)為，蒼術(shù)具有降低高血糖、高血尿酸、高血壓及保護(hù)心肌的作用，其降低心房收縮頻率的作用被臨床用于治療竇性心動(dòng)過速。

3.2 麻黃在調(diào)脂治療中的作用 麻黃，辛，微苦，溫。歸肺、膀胱經(jīng)。具有發(fā)汗散寒、宣肺平喘、利水消腫的功效。用于風(fēng)寒表實(shí)證，咳喘實(shí)證等。入肺經(jīng)辛開苦降，可宣降肺氣，散邪宣肺以止咳平喘?！侗静菥V目》云：“麻黃乃肺經(jīng)專藥，故治肺病多用之?！狈卜螝廑斩羲碌目人詺獯瑹o論寒、熱、痰、飲及有無表證，均可應(yīng)用。

王建軍[23]等研究發(fā)現(xiàn)，麻黃中麻黃生物堿類、非生物堿小分子類物質(zhì)可降低血脂異常模型小鼠血清TG、TC,升高HDL-C,進(jìn)而可能減少動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率,還能逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪變性,防止脂肪肝形成及減輕肝功能障礙，麻黃及其組成成分在單方應(yīng)用時(shí)能改善血脂及脂肪肝等形成，在肝臟保護(hù)上相較于他汀具有一定的優(yōu)勢(shì)。周云云等[24]研究發(fā)現(xiàn),麻黃非生物堿組小鼠血清TC、TG水平顯著降低,HDL-C水平顯著升高,說明麻黃非生物堿類成分具有降血脂作用；研究還發(fā)現(xiàn)麻黃可升高SOD活性,降低MDA水平,提示麻黃非生物堿類可通過清除自由基和抗脂質(zhì)過氧化起保護(hù)肝臟的作用。因此，筆者認(rèn)為麻黃中的主要成分麻黃非生物堿可通過降低TC、TG，升高HDL-C，而達(dá)到有效降血脂的作用，與他汀類藥物相比還可具有保護(hù)肝臟的作用。

3.3 桔梗在調(diào)脂治療中的作用 桔梗，苦，辛，平。歸肺經(jīng)。具有宣肺、祛痰、利咽、排膿之功效。用于咳嗽痰多，胸悶不暢，肺癰吐膿。張仲景《金匱要略》云：“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之?！北酒纺苄涡剐耙造钐道?，開宣肺氣。

徐麗萍[25]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提出，桔?？傇碥诊@著降低血脂異常大鼠的TG、TC水平，同時(shí)升高血脂異常大鼠HDL-C水平,對(duì)LDL-C水平也有降低作用。欒海艷等[26]研究發(fā)現(xiàn)，與模型對(duì)照組比較，高劑量桔?？傇碥湛山档吞悄虿「尾〈笫蟮腡G、TC水平，升高HDL-C，且降低丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平，說明桔?？傇碥沼糜诮笛^為安全有效，且具有保護(hù)肝臟的作用。辛丹丹等[27]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)黃芪多糖、桔梗多糖、玉竹多糖和甘草多糖的降血脂作用研究表明，桔梗多糖具有顯著降低血清TC和TG的作用。楊桂英等[28]研究表明，桔梗皂苷降低血膽固醇的作用是通過低密度脂蛋白受體(LDL-R)轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇來實(shí)現(xiàn)的。高云芳等[29]等研究表明，桔?？傇碥站哂忻黠@降低TC的作用。

3.4 萊菔子在調(diào)脂治療中的作用 萊菔子,甘，平。歸肺、脾、胃經(jīng)。具有降氣化痰、消食除脹作用。用于咳喘痰多，胸悶食少?！夺t(yī)林纂要》云：“生用，吐風(fēng)痰，寬胸膈，托瘡疹；熟用，下氣消痰，攻堅(jiān)積，療后重?！笨梢姳舅幗禋饣抵熜霞?。

張國俠等[30-31]研究證實(shí)，萊菔子水溶性生物堿能夠提高HDL-C水平, 并可有效降低小鼠血清丙二醛(MDA)水平，升高超氧化物歧化酶(SOD)水平，保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞，清除自由基，抑制脂質(zhì)過氧化，從而對(duì)抗動(dòng)脈粥樣硬化的形成。其他研究表明，萊菔子含有芥子堿成分，以及甲硫醇為首的揮發(fā)油及脂肪酸，均具有降低血壓、調(diào)節(jié)血脂、平喘祛痰等作用[32]。王懷生等[33]研究發(fā)現(xiàn)，以萊菔子為原料藥的單藥制劑清眩降壓片對(duì)血脂異常具有預(yù)防和治療作用。

以上研究可提示，蒼術(shù)、麻黃、桔梗、萊菔子四味藥物可通過不同的作用途徑調(diào)節(jié)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物血脂水平，降低可溶性內(nèi)皮細(xì)胞白細(xì)胞黏附分子，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，發(fā)揮延緩動(dòng)脈硬化發(fā)生和進(jìn)展的作用。具有較好的調(diào)脂作用，且安全性較好。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，蒼術(shù)麻黃湯作為一種治療痰濕阻滯證的方藥，突出其中蒼術(shù)與麻黃比例動(dòng)態(tài)變化的用藥精髓。其組方中蒼術(shù)、麻黃、桔梗和萊菔子均具有較好的降脂作用，因此蒼術(shù)麻黃湯可能通過調(diào)節(jié)TG、TC、LDL-C和HDL-C水平，降低 sICAM-1、sVCAM-1所介導(dǎo)的單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與血管內(nèi)皮結(jié)合的炎性反應(yīng)過程，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、預(yù)防內(nèi)皮損傷，延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展。蒼術(shù)麻黃湯對(duì)預(yù)防動(dòng)脈硬化及心腦血管疾病有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。