張超杰 喻 潔

隨著人口老齡化、環(huán)境污染及眾多不良生活習慣產生, 現階段癌癥發(fā)病率和死亡率逐年上升。近幾十年來，由于醫(yī)學技術的快速發(fā)展和藥物的迭代更新，癌癥治療方面獲得了較大進步。遺憾的是，時至今日，除了宮頸癌有了疫苗預防外，并沒有行之有效的一級預防方法阻止癌癥的發(fā)生，現階段有效控制癌癥的方法依然是二級預防中的早發(fā)現、早診斷和早治療的“三早原則”。殘酷的現實是，癌癥已是全球的一個重要的公共衛(wèi)生難題，并且癌癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 絕大部分初發(fā)癌癥仍需要接受化療、放療等比較痛苦的綜合治療，部分患者初次發(fā)現癌癥時已是晚期，增加了醫(yī)療負擔、家庭負擔及社會負擔，而且部分癌癥治療效果差。根據最新的GLOBOCAN發(fā)表的數據顯示[1],2018年全球新發(fā)癌癥病例數約1 808萬例, 死亡956萬人，并且發(fā)現大多數發(fā)病人群分布在一些中低收入國家。根據現有數據推測，到2030年，每年將會出現約2 100萬例癌癥新發(fā)病例，成為人類健康的最大威脅。根據美國2018年公布的癌癥統(tǒng)計顯示[2],美國在2018年出現170萬例新發(fā)病例及60萬例死亡病例, 發(fā)現美國發(fā)病率較之前未出現明顯增長,但是死亡率卻在持續(xù)下降,學者們根據這一系列的數據推測，這一現象不僅歸因于美國醫(yī)療水平的發(fā)展，更與全國性的癌癥篩查相關,從而實現了癌癥的早發(fā)現、早診斷、早治療。

1 癌癥篩查的現狀

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)在2017年世界癌癥日前夕推出有關癌癥早期診斷的新指南，希望通過確保衛(wèi)生服務機構重點關注癌癥的早期診斷和治療，提高癌癥患者的生存期。WHO希望通過發(fā)表新的《癌癥早期診斷指南》[3]，讓全球所有國家及醫(yī)療衛(wèi)生人員均可采取措施來改進及推進癌癥的早期診斷工作，特別是對于宮頸癌、結直腸癌及乳腺癌及早篩查更為重要。大約有1/3的癌癥可以通過早期發(fā)現和早期治療降低死亡率并且減少社會醫(yī)療負擔。因此，很多國家都基于癌癥三級預防政策，開展了癌癥篩查。

1.1 國外癌癥篩查現狀

在英國，國家向國民推出7項重要的癌癥篩查。乳腺X線檢查(鉬靶檢查)是乳腺癌的一種常見篩查方法。據統(tǒng)計，約1/3的乳腺癌通過乳腺X線篩查確診[4]。英國國家衛(wèi)生部門，在全國范圍內倡導養(yǎng)成乳腺自查觀念及鼓勵女性積極參與篩查，使得乳腺癌發(fā)病率及死亡率得以降低。同時，英國的結直腸癌是僅次于乳腺癌和肺癌的第三大常見癌癥，因此對結直腸癌的篩查也取得舉目成績，明顯降低了結直腸癌的死亡率。英國政府從2007年開始實施“癌癥改革策略”[5]，以使癌癥服務達到世界前列。2011 年公布施行“改善結局: 癌癥策略”行動，使得英國的部分癌癥達到了早診早治的目標，降低了乳腺癌、結直腸癌、前列腺癌、子宮頸癌的死亡率。

癌癥已經成為美國的第二大死亡原因，有52%的美國人死于惡性腫瘤，所以美國癌癥協(xié)會(American Cancer Society,ACS)為國民提供了一份用于指導腫瘤篩查的報告。該報告內容主要涵蓋了結直腸癌、肺癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌、前列腺癌7大癌癥的篩查建議。以美國結直腸癌篩查為例，美國結直腸癌發(fā)病率及死亡率已經持續(xù)20年下降，其中最重要的原因是使用電子腸鏡用于早期結直腸癌的篩查。根據統(tǒng)計數據顯示，美國50歲以上成年人行電子腸鏡檢查的比例從2000年的 21%上升到了2015年的60%，根據權威部門的預測，預計到2020年結直腸癌的死亡率將比2000年下降約50%[2]。另外，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心將癌癥的篩查項目納入醫(yī)保，并且部分癌癥患者子女行基因檢測的費用由醫(yī)保支付，進一步保障了癌癥的早發(fā)現、早診治的政策，造福社會。

在日本，最受全球肯定的是胃癌篩查的成效。2015年日本癌癥統(tǒng)計數據顯示[6]，2013年40歲～69歲男性的胃癌篩查率為45.8%，女性為33.8%，使得日本胃癌發(fā)病率雖然處于全球領先，但是其死亡率處于全球的低位，并且治愈率較高。日本在胃癌診治中取得矚目成績，得益于政府從20世紀60年代推行國家癌癥篩查計劃。

1.2 我國癌癥篩查現狀

2018年2月2日，中華醫(yī)學會公布的《中國腫瘤防治進展》報告數據[7]顯示，全國每年新發(fā)惡性腫瘤病例約309萬，死亡病例196萬，我國癌癥死亡人數占全球27%，死亡率高于世界平均水平。雖然我國癌癥死亡率仍較高，但是較以往是有所下降的。其實，我國早在20世紀70年代就成立“全國腫瘤防治研究辦公室”，確立了我國癌癥篩查的“三早”預防工作。2012年原衛(wèi)生部發(fā)布了《城市癌癥早診早治項目管理辦法 (試行) 》[8]，在全國9個省份的城市人群中開展肺癌、乳腺癌、大腸癌、上消化道癌和肝癌高危人群的評估、篩查和早診早治，每省共完成危險因素調查和高危人群評估5萬人，對1萬高危人群進行癌癥篩查，并且對每個癌種開展衛(wèi)生經濟學評估。目標是為了建立并完善防治工作體系和長效機制，努力降低城市中癌癥發(fā)病率、死亡率，早診早治項目已覆蓋全國18個省的30個城市。另外，在原衛(wèi)生部、財政部、全國婦聯(lián)的支持下，我國從2009年開始實施農村婦女“兩癌”篩查項目，全國31個省(自治區(qū)、直轄市 )的221個縣開展了宮頸癌及乳腺癌篩查，造福了農村婦女。

2 癌癥早期篩查的積極意義

早在1981年國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)就明確指出：通過積極預防，可以免除1/3潛在癌癥患者患病；還有1/3的癌癥患者可以通過早診早治而得到治愈；另外還有1/3癌癥患者可以通過積極治療后可能達到改善生存質量、延長生存期的效果。如果是這樣的話，肯定有人會有所疑問，是否癌癥篩查就是早期發(fā)現癌癥的有效手段呢？其實這個答案是毋庸置疑的。癌癥篩查就是癌癥的二級預防，已有大量的證據證實了癌癥篩查的可靠性。

2.1 癌癥早期篩查的重要性

很多癌癥在初期并無特殊不適，導致患者忽視，待發(fā)現時已成晚期，所以能夠在早期發(fā)現癌癥，盡早采取治療，提高生存期，就是癌癥篩查的意義。以乳腺癌為例，美國過去30年來，因乳腺癌相關死亡率下降了40%，Berry等[9]在美國進行的一項研究表明, 美國乳腺癌死亡率的下降至少50%可歸因于乳腺癌篩查, 并且篩查對死亡率下降的貢獻大于治療。2015年國際癌癥研究會也證實，鉬靶篩查可使50歲～69歲女性乳腺癌死亡率明顯降低。這個數據足以凸顯癌癥篩查的意義。2013年5月，美國女星安吉麗娜·朱莉通過基因檢測發(fā)現自己為BRCA基因突變，先后選擇了預防性乳腺切除和卵巢切除，從而達到一級預防乳腺癌、卵巢癌的目的。由此，拉開了基因檢測在惡性腫瘤領域診治的瘋狂時代。這是因為一旦出現BRCA1/2基因突變，未來罹患乳腺癌、卵巢癌的風險是50%～85%、15%～45%，遠高于沒有該基因突變的人群。但需要說明的是，BRCA1/2基因突變往往聚集在有家族史的家系中，特別是家族中有罹患乳腺癌、卵巢癌的成員，對于普通人群并不需要常規(guī)做這類基因篩查。目前，大部分基因檢測對于評估將罹患癌癥的幾率可能性仍然很低，指導意義尚有限。

再看另一個紅顏殺手宮頸癌。20世紀中期的美國，癌癥死亡率排在第一位的是宮頸癌，但是從2012年癌癥統(tǒng)計數據來看[10]，美國宮頸癌的死亡率下降至15位，這得益于宮頸癌的相關篩查項目：細胞學涂片(巴氏涂片檢查)及人類乳頭瘤病毒(human papilloma virus,HPV)監(jiān)測。美國預防工作服務組(US Preventive Services Task Force,USPSTF)推薦21歲～65歲的成年女性每3年必須接受一次細胞學篩查，或者30歲～65歲女性如果希望延長篩查的時間間隔，則推薦每5年進行1次細胞學檢測聯(lián)合HPV監(jiān)測，并且將其條款規(guī)定為高度確認凈獲益率高的A類推薦。美國宮頸癌發(fā)病率逐年降低，除了相關條款的推薦外，HPV疫苗的研發(fā)成功并投入使用功不可沒，是宮頸癌一級預防中重要的里程碑。

肺癌嚴重危及我國國民健康，在過去40年中，其發(fā)病率迅速升高，現已成為我國發(fā)病率、死亡率最高的癌癥。根據統(tǒng)計數據顯示，在2015年，我國有73.3萬新發(fā)患者，并且有61.0萬人死亡，分別占2015年中國癌癥新診斷人數和死亡人數的17.1%和21.7%[11]。USPSTF針對肺癌進行的B類推薦就是高度確診凈獲益率為中度或者中度到高度的條款，即既往有吸煙史，吸煙量在30盒/年，且當前仍在吸煙或戒煙不超過15年的55歲～80歲成年人每年接受1次肺部低劑量CT篩查。同時根據統(tǒng)計數據顯示[12]，通過在高危人群中使用低劑量CT進行肺癌篩查, 可使肺癌死亡率比使用胸部X線進行篩查的患者低20%，還發(fā)現通過CT篩查出的肺癌約80%為Ⅰ期癌癥，其手術治愈率達70%。

另外，美國在結直腸癌中的篩查也取得令人欣喜的結果。2017年,USPSTF發(fā)布的結直腸癌篩查指南中指出, 結直腸癌篩查應包括愈創(chuàng)木酯法糞便隱血試驗、免疫化學法糞便隱血試驗、多靶點糞便DNA檢測、甲基化DNA SEPT9檢測、全結腸鏡檢查、乙狀結腸鏡檢查和CT等7種檢測方法。其中, 糞便隱血試驗應用最普遍, 通常用于一般人群的初篩檢查。針對于結直腸癌提出了A類推薦條款，推薦國民每年進行1次糞便隱血試驗，或者每3年進行1次糞便隱血試驗并且聯(lián)合每5年進行1次纖維電子結直腸鏡檢查，或50歲～75歲人群推薦每10年進行1次纖維電子結直腸鏡檢查。這正是美國近20年來結直腸癌死亡率逐年下降的原因所在[2]，此外，民眾對于疾病的了解及改善飲食習慣也是原因之一。

2.2 提高民眾認知，喚醒民眾防癌意識

首先，惡性腫瘤的發(fā)生及發(fā)展是一個緩慢且多因素、多階段的過程。進行癌癥篩查可以盡早地發(fā)現癌癥及癌前病變，及時采取干預措施，可以延緩甚至阻斷疾病的進程。其次，癌癥篩查也是進行癌癥科普的過程，提高民眾對于相關癌癥的認識，讓民眾不再談癌色變，能夠正確認識癌癥，現在提倡的癌癥慢性病管理的理念正是這樣，把癌癥當成高血壓病、糖尿病一樣進行管理，通過全程化、規(guī)范化管理，不僅提高患者的生存，而且可以提高民眾的認識。最后，通過癌癥的篩查可以促進健康生活方式及理念的推廣。健康生活方式對于癌癥預防的重要性也是不能忽視的，有研究顯示[13]，通過健康的生活方式可以預防約50%的癌癥。所以癌癥預防協(xié)會推薦了相關的健康生活方式，如拒絕香煙及減少酒精的攝入、多進食水果蔬菜、定期進行身體鍛煉、規(guī)律作息、定期的體檢、必要的癌癥篩查等。雷海科等[14]對我國城市社區(qū)居民進行了癌癥早診早治項目的現場文件調查顯示，有61.8%的人一般等到身體出現異常才會采取行動進行檢查。作為民眾普遍文化水平較高的城市，還有這么大比例的人群直到異常才會進行檢查，可見我國健康相關科普行動的滯后，全民健康知識覆蓋的匱乏。所以，癌癥的篩查與民眾的防癌意識是相輔相成，相互促進的。

在當前癌癥預防和治療嚴峻的形式下，全球取得了可喜的成績，且不難發(fā)現這正是癌癥篩查推廣的價值所在，并可以由此推測，未來的世界將因此發(fā)生改變。然而，任何事情都具有兩面性，關于癌癥篩查的利弊之爭也是一樣。對于癌癥篩查的獲益我們不可否認，但是其弊端以及風險也是不容忽視的。

3 癌癥篩查的弊端

3.1 癌癥篩查中的過度診斷

關于癌癥篩查中的過度診斷問題是爭議的焦點。現在癌癥篩查的技術并不能判斷早期惡性腫瘤的侵襲性以及腫瘤的生長速度。而且，既然是篩查就有一定假陽性的問題，這將直接導致過度診斷及治療。因此，有很多專家斷言，不是所有的癌癥都適合篩查。例如，1999年韓國政府啟動了一項全國性的體檢計劃，主要目的是減少癌癥和常見病。廣泛推廣甲狀腺B超檢查，使得一種本來少見的癌癥，成為了韓國最常見的癌癥。據統(tǒng)計，2011年韓國甲狀腺癌的診斷率是 1993年的15倍，但甲狀腺癌相關的死亡率卻保持穩(wěn)定。

2014年，Lee等[15]分析了1969年～2005 年關于尸檢發(fā)現甲狀腺癌的15項研究。發(fā)現從8 619例甲狀腺標本中，檢出了989例(占比11.5%)甲狀腺乳頭狀癌，其中大多數為微小癌(直徑小于1mm～3mm)。這正是尸檢對于甲狀腺癌存在過度檢查提供的強有力的證據。甲狀腺隱匿性癌與年齡及性別無明顯相關性，甲狀腺癌雖然是一種惡性腫瘤，大多數情況下它的危害性并不高，但是卻能給患者帶來極度焦慮，這種焦慮癥狀并不能成為臨床手術治療的指征。以下臨床證據提示甲狀腺結節(jié)惡變的可能[16]：(1)頸部放射線檢查、治療史；(2)有甲狀腺髓樣癌或甲狀腺乳頭狀癌、多發(fā)性內分泌腫瘤Ⅱ型家族史；(3)年齡<14歲或>70 歲；(4)男性；(5)結節(jié)生長迅速；(6)伴持續(xù)性聲音嘶啞，發(fā)音障礙，吞咽困難和呼吸困難等；(7)質地硬，形狀不規(guī)則，固定；(8)伴頸淋巴結腫大。超聲檢查發(fā)現實性結節(jié)微小鈣化是診斷甲狀腺癌的可靠依據，砂粒樣鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(特異性>90%)。依據甲狀腺結節(jié)的直徑大小、形態(tài)、低回聲、邊界不清、微小鈣化、內部及周邊血流，頸淋巴結液化、轉移及可能并存疾病等情況綜合考慮能夠提高甲狀腺癌的超聲診斷準確率。可疑者可行超聲引導下穿刺活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy,US-FNAB)。甲狀腺細針穿刺細胞學檢查為確診甲狀腺癌的金標準，這項技術被國內外專家所推薦，我國《超聲引導下甲狀腺結節(jié)細針穿刺活檢專家共識及操作指南：2018版》指出[17]：直徑≤1.0cm無高危因素的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢?！都谞钕傥⑿∪轭^狀癌診斷與治療中國專家共識：2016版》指出[18]：對于低危的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，嚴格選擇指征并充分結合患者意愿，可采取密切觀察的處理?！爸改稀蓖扑]可以觀察的甲狀腺癌為：(1)腫瘤直徑≤5mm；(2)腫瘤不靠近甲狀腺被膜；(3)無甲狀腺家族史及青少年時期放射性暴露史；(4)并非病理高危亞型。所以在臨床工作中，對于高度可疑惡性且不具備高危因素的甲狀腺癌患者，作為臨床醫(yī)師可以推薦其定期復查，避免過度治療。

正因為這樣，我們要理智面對癌癥篩查。根據當前醫(yī)療衛(wèi)生水平及技術，沒有哪一種技術能夠精準地篩查出癌癥，也不能根據結果完全判斷及界定是否存在過度診斷。所以癌癥篩查需要把握好度，不能過度也不能消極。

3.2 癌癥篩查中的社會經濟問題

進行癌癥篩查不能盲目，一個篩查項目應用于臨床前必須充分評估。第一，該種篩查方法的特異性及靈敏性，是否能較為精準地進行篩查；第二，篩查方式的安全性；第三，篩查是否有大量的臨床研究及循證醫(yī)學證據。其實，對于癌癥篩查的經濟效益主要問題在于“我進行某種癌癥篩查，花一大筆錢值得嗎”。不可否認，進行癌癥篩查肯定有“陪跑人”，但生命是無價的，一旦發(fā)現了早期癌癥，通過治療改善預后是可以明確獲益的。WHO的調查顯示，達到相同健康標準所需的預防投入與治療費、搶救費比例為 1∶8.5∶100；同樣有統(tǒng)計顯示[19]，早期癌癥患者的醫(yī)療費用低于5萬元。所以癌癥篩查作為一個篩查早期惡性腫瘤的重要手段，得到廣為推崇。根據我國國家癌癥中心公布的最新數據[14]顯示， 2015年新發(fā)惡性腫瘤約392.9萬人, 城市新發(fā)235.2萬人，占全國新發(fā)總數的59.86%，死亡約233.8萬人。對比既往10年, 惡性腫瘤的發(fā)病率保持約3.9%的年增長率, 而死亡率保持2.5%的年增長率。每年在惡性腫瘤方面的醫(yī)療支出高達2 200億元，癌癥負擔不斷加重。周海平等[20]通過調查河北省邯鄲市1 254例癌癥死亡患者的治療費用及死亡病例，因壽命減少造成的經濟損失比較得出：邯鄲市年癌癥篩查的總費用約2.94億元，進行癌癥篩查早治而減少的治療費用及經濟損失約29.08億元，在這部分收益中，僅僅節(jié)約的醫(yī)療費用就高達11.59億元，邯鄲市癌癥篩查年投入-產出經濟效益比約1 ∶9.89，可見癌癥篩查是一項經濟效益較高的抗癌舉措。但是，并不是每個地區(qū)都能取得良好的經濟效益，很多地區(qū)仍是背負巨大財政負擔。

沒有哪一種篩查方法是經濟合理的。篩查所花費的人力、物力、成本是不能避免的，如果折算成患者的獲益及患者因此需要進行的治療花費肯定是無法平衡的。所以，只要篩查在進行，這個問題肯定會存在，將來是否可以發(fā)現針對特定癌癥的價廉有效的篩查方式，值得期待。

3.3 癌癥篩查中的心理問題

對于癌癥篩查必須要面對的一個問題就是患者心理問題。人們通過進行癌癥篩查發(fā)現自己罹患癌癥，這種心理恐慌是肯定存在的，短時間內無法接受，繼而出現抑郁。根據2018.V1版《NCCN癌癥臨床指南：心理痛苦的處理》[21]，不同國家及地區(qū)對于不同癌癥患者調查顯示，出現嚴重心理痛苦約20%～52%，情緒障礙發(fā)生率約30%～40%。對于癌癥患者的心理痛苦是生理-心理-社會多因素相互交錯互相影響所致，建議對于因癌癥出現心理痛苦的患者進行多學科合作團隊管理，并對于心理及精神障礙者建議轉診至心理健康服務部門進行專業(yè)心理疏導。多學科合作管理模式，對于醫(yī)務工作者來說，需要加強與患者溝通并給予醫(yī)療建議，告知患者罹患癌癥的情況，如果是惡性程度較高的癌癥，如肝癌、肺癌、結直腸癌等，需建議患者盡快就診，早期治療延緩疾病進展，進而改善生存。并告知患者規(guī)范的治療方案，切忌病急亂投醫(yī)；如罹患惡性程度較低的癌癥，如甲狀腺癌，2014年，美國紀念斯隆凱特琳癌癥中心發(fā)起甲狀腺癌“觀望項目”(wait-and-see program)[22]，因此被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時不做切除，而是定期檢查，但是發(fā)現對于大多數微小乳頭狀癌的患者還是選擇了手術治療，可見“恐癌”并不是傳言的“中國特色”，其實在現實工作中即使是預后較好的分化型甲狀腺癌，也需要區(qū)別對待，對于完全包裹于甲狀腺腺體內的微小乳頭狀癌，沒有淋巴結轉移，且沒有遠處轉移，才能建議密切觀察，對于不能堅持密切隨訪的仍需積極治療。觀察期間的心理緊張，或會伴隨憂慮，需要給予心理疏導。其他類型的分化型甲狀腺癌、髓樣癌、未分化癌則應積極手術治療。其實我國甲狀腺疾病外科專家朱精強等[23]認為現在定論甲狀腺微小乳頭狀癌是否存在過度治療仍為時過早，他們認為任何晚期的甲狀腺癌都由微小乳頭狀癌發(fā)展而來，早期治療風險小、獲益高，并且在疾病早期進行處理可降低醫(yī)療成本。

另外，心理問題還可以表現于篩查結果為“假陽性”及“假陰性”的患者中。假陽性這部分人產生精神的焦慮，自我認定罹患癌癥，造成生理及心理的負擔。而假陰性者產生了虛假的安全感，自我認定安全，從而忽略了疾病發(fā)生中發(fā)展時可能產生的癥狀。

4 我國癌癥早期篩查的建議

在我國，癌癥篩查已基本覆蓋，對于癌癥篩查的爭論不應該停留在是否該進行，而是應討論該怎樣進行且怎么做好。

4.1 改進篩查技術，尋求價廉效實的篩查技術

隨著醫(yī)學的飛速發(fā)展，對于癌癥篩查的新技術、新進展的學習及探索將永不停止。最新的基因組學、代謝組學、大型的數據庫等都將為癌癥的篩查提供新的技術及新的方向。另外，人工神經網絡特別是深度神經網絡算法，使得人工智能(artificial intelligence，AI)在各個領域取得了引人注目的成績。AI與醫(yī)療的深度融合，創(chuàng)造了醫(yī)學影像學新的發(fā)展方向，具有巨大的應用前景。劉曉鵬等[24]利用AI形成的算法測試1mm及5mm層厚的T1期肺癌患者胸部CT與人類讀片進行比較，發(fā)現對1mm層厚組中，AI與人工讀片對于肺癌結節(jié)和陰性對照讀片的檢測率相似，兩者之間比較無顯著差異。而在5mm層厚組中，AI對肺癌結節(jié)的檢出數優(yōu)于人工讀片，敏感性更高，但誤報數增多，特異性稍差。發(fā)現通過AI自動學習早期肺癌的CT圖像，可以達到診斷早期肺癌的作用，并且可以提高診斷時效性?，F在AI在乳腺癌的篩查中也廣為應用[25]，通過與乳腺鉬靶、乳腺MRI、乳腺B超及乳腺病理多模態(tài)的結合保證了乳腺癌診斷靈敏度，同時也提高診斷時效性。隨著AI技術的發(fā)展，其應用于惡性腫瘤的療效評估及預后分析值得期待，AI與醫(yī)學領域的跨界融合，將有望造福整個人類社會。

我們應該積極推進癌癥篩查的發(fā)展，鼓勵民眾積極參與，同時探索靈敏度高、準確性高的篩選方式。政府可以考慮加大對于癌癥篩查的支持，不論是在政策上還是技術上，而且需要注重人才的培養(yǎng)，只有合理的政策、成熟的技術、優(yōu)秀的人才，我們才能探索癌癥篩查的未來，找尋最優(yōu)的篩選方案，造福社會、造福民眾。

4.2 因地制宜選擇合理的篩選方式

首先，不同的地方癌癥的發(fā)病率不盡相同，癌癥篩查需要因地制宜、因癌而異。同時，更需明確并不是所有的癌癥都適合篩查的。有些癌癥，如乳腺癌、結直腸癌、肺癌等已通過全球多個國家的實踐和相關經驗的累積而基本成熟，我們進行推廣時，應根據當地癌癥發(fā)病率及當地的醫(yī)療水平進行推廣，避免不切實際的方式，選擇合理的篩選方式，杜絕醫(yī)療資源的浪費及減少財政負擔，同時可以減少過度醫(yī)療。例如，我國乳腺癌鉬靶篩查工作多由縣級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務站承擔，在臨床工作中發(fā)現，眾多地區(qū)對乳腺癌篩查時將鉬靶篩查覆蓋到任何年齡階段，這既造成經費的浪費，更傷害年輕女性身體健康。所以，美國預防服務工作組推薦50歲～74歲女性每2年進行1次篩查；美國癌癥學會提出45歲～54歲女性每年接受1次篩查，55歲以上女性每2年或繼續(xù)每年接受1次乳腺X線篩查；結合我國乳腺癌發(fā)病高峰年齡有別于西方國家，《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》中對乳腺癌一般風險女性的建議是40歲～49歲、70歲以上女性每年接受1次機會性篩查；50歲～69歲女性每1年～2年進行1次機會性篩查或群體性篩查。而《中國女性乳腺癌篩查指南》[26]推薦：(1)45歲～69歲的一般風險女性,推薦進行規(guī)律性篩查 (A級推薦)；(2)40歲～44歲的一般風險女性, 應有機會接受篩查。接受篩查前，鼓勵其在充分了解乳腺癌篩查的潛在收益、風險和局限性之后，與醫(yī)生共同確定個體化決策 (B級推薦)；(3)年齡<40歲的一般風險女性，推薦不接受規(guī)律性篩查；(4)年齡>69歲的一般風險女性，身體健康且預期壽命>10年，如有意愿，應有機會接受篩查(B級推薦)?；鶎俞t(yī)師對于篩查指征把控不嚴，為了完成篩查工作量濫用乳腺鉬靶檢查的現象比較普遍。另外，對于年輕人來說，過早地進行乳腺鉬靶篩查將增加患癌風險[27]，并且有研究顯示長期行鉬靶篩查，輻射暴露組罹患肺癌的相對風險比為1.78，而因心梗病死的相對風險比為1.27[28]。所以，需要足夠重視及把控乳腺鉬靶篩查的指征，減少不必要的風險。推薦在臨床工作中先行乳腺觸診，再進行對人體無創(chuàng)的乳腺超聲檢查。對于年輕的腺體較為致密的女性首選乳腺超聲檢查，而對于腺體已經松弛退化的中老年女性可推薦乳腺鉬靶篩查，而當一個檢查發(fā)現有病灶但無法明確性質的情況下，建議將兩者結合可以提高早期乳腺癌的檢出率，以便及早治療。如這兩項仍無法明確，建議進行乳腺MRI檢查，或者結合臨床需求進行穿刺活檢。

其次，在癌癥篩查過程中，需要根據當地情況提高公民自我健康管理的認識。中國地廣且民族眾多，各地風俗習慣不同，不同地區(qū)生活方式差異較大。根據2017年全國腫瘤登記中心收集的全國惡性腫瘤登記資料分析顯示，肺癌、結直腸癌、胃癌、肝癌在東、中、西部地區(qū)均較常見；東、西部地區(qū)乳腺癌較常見；中部地區(qū)食管癌較常見。所以，不同地域癌癥負擔具有差異性，應根據當地情況有重點地選擇癌癥篩查項目，可以一定程度上減少經濟負擔。就我國甲狀腺癌發(fā)病情況來說，2003年～2007年我國甲狀腺癌發(fā)病率和死亡率每年分別以14.51%和1.42%的速度上升[29]，從天津、杭州、上海等地方數據來看，甲狀腺癌已成為女性發(fā)病率第三位的惡性腫瘤。甲狀腺觸診、CT對甲狀腺癌篩查獲益是非常有限的，特別是觸診檢查更加局限，彩超雖然獲益明顯，但現在并無直接研究對比進行篩查人群與未篩查人群的預后情況的大數據。但是，細針穿刺細胞學檢查是評估甲狀腺結節(jié)性質敏感性、特異性最高的方法，被國內外指南所推薦。我國《超聲引導下甲狀腺結節(jié)細針穿刺活檢專家共識及操作指南：2018版》[17]指出：直徑≤1.0cm無高危因素的甲狀腺結節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢?！都谞钕傥⑿∪轭^狀癌診斷與治療中國專家共識：2016版》[18]指出：對于低危的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，嚴格選擇指征并充分結合患者意愿，可采取密切觀察的處理。雖然這個與癌癥三級預防的觀念相左，目前在學界爭論很大，并未形成指南，但這或許是考慮“因癌而異”、“甲狀腺癌是惰性癌”的緣故吧。雖然，前文述及甲狀腺癌篩查獲益有限，但對于甲狀腺手術治療的并發(fā)癥及危害是肯定的。有研究預計每100臺甲狀腺手術出現2例～6例永久甲狀旁腺功能減退，伴淋巴結清掃術則發(fā)生率更大。永久性喉返神經麻痹的發(fā)生率差異較小(14個研究組)，預計每100例手術(包括或不包括淋巴結清掃)出現1例～2例[30]。所以需嚴格把控甲狀腺篩查的指征，減少不必要的經濟負擔和過度治療。

眾所周知，癌癥治療是需要高成本負擔的。對個人來說罹患癌癥后將影響到家庭、生活、工作等，產生較大的負擔。對于社會來說，生產力的損失、醫(yī)療資源的消耗、社會發(fā)展可持續(xù)性的影響，都是無形的損失。所以，應該對于不同地區(qū)啟動不同的醫(yī)療衛(wèi)生政策，營造良好的社會支持環(huán)境，通過各地區(qū)個體化的政策，推進各地的癌癥篩查，實現到2030年我國總體癌癥的生存率提高15%的目標。同時，根據各地區(qū)特點，針對不同癌癥篩查的探索，明確重點篩查對象，縮小篩查范圍，盡早推行有效可行的篩查方案，完善制度，落實配套，積極開始篩查行動。

4.3 建立合理的篩查模式

就目前來說，我國進行癌癥篩查是社區(qū)負責動員，社區(qū)醫(yī)院負責參與，大型醫(yī)院負責診療的模式。其實，大型醫(yī)院無論在技術成熟度、篩查的效率和準確性來說都是遙遙領先的。有研究調查顯示，大多數居民認為篩查機構的級別越高越好，這與目前我國大部分患者就醫(yī)的機構選擇傾向是一致的?；诖耍P者建議：第一，可以在大型醫(yī)院內建立專門的篩查部門，或者將社區(qū)醫(yī)院納入大型醫(yī)院管理，如通過醫(yī)聯(lián)體模式來實現同質化管理，加大大型醫(yī)院在癌癥篩查中的參與度，并與疾控部門緊密聯(lián)系，從而提高癌癥篩查的效率和篩查人群的獲益程度。第二，鼓勵社區(qū)建立隨訪及全程管理機制，將患者及患者直系親屬均納入管理體系，加強對于惡性腫瘤的監(jiān)管，從長遠角度改善患者生存。第三，政府機構、教育機構和衛(wèi)生系統(tǒng)，應積極推進全民健康教育，社區(qū)、企事業(yè)單位、學校和政府行政機構，定期進行健康科普講座，并納入績效考評等精細化管理。以此鼓勵民眾進行癌癥篩查，提高民眾的防癌意識，加強癌癥的一級預防，讓癌癥的篩查常態(tài)化、規(guī)范化，促進社會乃至國家的可持續(xù)發(fā)展?？偟膩碚f，癌癥的篩查是有利有弊的，應該怎樣趨利避害值得大家關注，我國癌癥篩查需要及時總結自己的經驗并吸取國外經驗，積極開拓創(chuàng)新，獲取我國癌癥篩查的社會效益與經濟效益的最大平衡。