何倩

深圳市福田區(qū)第二人民醫(yī)院物價醫(yī)保辦 （深圳福田 518000）

醫(yī)療改革的目標(biāo)是降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療服務(wù)水平。在很長一段時間內(nèi)，醫(yī)院就診的時間成本和醫(yī)療費用成本都很高，民眾的負擔(dān)較大，財政給予的補貼壓力也不斷增加，因此，需要通過醫(yī)療改革來改變這種狀態(tài)，其中，醫(yī)用耗材是就診費用中的關(guān)鍵收費項目，由于耗材的成本不同，因此，如何定價成為關(guān)鍵[1]。

醫(yī)療物價管理是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)運營管理體系中的重要環(huán)節(jié)，在醫(yī)療服務(wù)收費方面具有重要的指導(dǎo)地位。醫(yī)療改革通過提高物價管理水平以實現(xiàn)收費價格的合理合規(guī)，提高醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益[2]?，F(xiàn)階段醫(yī)用耗材的物價管理仍處于探索階段，如何適用醫(yī)療改革中的醫(yī)用耗材管理成了物價管理中的重要環(huán)節(jié)。據(jù)此，提高醫(yī)用耗材物價管理水平對醫(yī)院經(jīng)營管控而言具有一定的影響作用。

1 醫(yī)用耗材在醫(yī)院物價管理中的現(xiàn)存問題

1.1 物價管理人員配備不足且專業(yè)素質(zhì)不高

大部分公立醫(yī)院在人員配置方面都有專職物價管理人員，但是由于人力資源管理要求或是對成本方面的考慮，醫(yī)院在實際中往往不會配備專職人員。根據(jù)經(jīng)驗，一般500床位需要配備1～2名物價管理人員，每增加500床位需要增加1名物價管理人員，但很多醫(yī)院都無法實現(xiàn)。隨著醫(yī)用耗材使用量的不斷增加，物價管理人員工作以大量的數(shù)據(jù)輸入為主，而價格監(jiān)管、定價分析和定價跟蹤反饋等作用均未實現(xiàn)，形式管理職位較多。此外，許多醫(yī)院的物價管理人員都由收費窗口的工作人員兼職，或安排輪流擔(dān)任，所以存在人員專業(yè)性不足、考核機制缺失、成本管理意識不足、政策研究和落實不透徹等問題[3]。

伴隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，新項目和臨床實驗逐漸應(yīng)用到臨床治療中，醫(yī)療服務(wù)的價格內(nèi)容也在不斷變化，技術(shù)革新帶來的醫(yī)療服務(wù)水平日益展現(xiàn)。很多醫(yī)院的物價管理人員通常由財務(wù)工作人員兼職，其工作范圍和責(zé)任有限，且不具備分析前沿臨床一線技術(shù)的專業(yè)能力，因此在醫(yī)療項目收費和醫(yī)用耗材價格管理方面存在經(jīng)驗不足的情況。另外，大部分醫(yī)院都參考同行的工作模式來實施醫(yī)院物價管理，缺少專業(yè)的物價管理體系，物價管理人員不能有效地勝任應(yīng)有的業(yè)務(wù)職責(zé)，對兼顧醫(yī)院收費合理性與醫(yī)院經(jīng)濟效益性方面的把握程度不足[4]。

1.2 醫(yī)用耗材管理中重采購、輕管理

隨著醫(yī)療耗材采購制度的不斷完善，常規(guī)醫(yī)用耗材的招標(biāo)制度也愈發(fā)嚴(yán)格，醫(yī)院開始重視招標(biāo)和采購，但在庫存管控方面，很難實現(xiàn)用量科學(xué)監(jiān)測、耗用量和費用支出的匹配，庫存方面可能存在許多過期或積壓耗材的情況，不利于成本管理和醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。在流程方面，存在很多科室負責(zé)人僅根據(jù)經(jīng)驗來填寫物資采購情況、無數(shù)據(jù)支撐及物資管理部門監(jiān)控和審批形式化、醫(yī)用耗材申領(lǐng)無規(guī)則約束、缺少盤點制度或監(jiān)控效果不足、以領(lǐng)用隨意為原則對低耗材進行管理等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致耗材管理方面較為被動，管理水平低下[5]。

1.3 醫(yī)用耗材目錄無法適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平

近年來，醫(yī)用耗材的原材料、技術(shù)和應(yīng)用方法都有了日新月異的發(fā)展，與之匹配的醫(yī)用耗材也在加快更新?lián)Q代。絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)用耗材目錄卻落后于技術(shù)發(fā)展的步伐，如浙江省的參照目錄是2010年12月修訂的醫(yī)療服務(wù)價格手冊，9年多的時間里物價部門曾多次進行修訂和調(diào)整，但目錄規(guī)模仍無法適應(yīng)醫(yī)學(xué)水平發(fā)展的需要[6]。目前，北京市參照的還是以1999年的醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)的目錄，通過發(fā)改委或衛(wèi)健委的調(diào)整文件實施目錄調(diào)整，但是很多基準(zhǔn)參照標(biāo)準(zhǔn)還是較早，使得新技術(shù)發(fā)展需求無法快速響應(yīng)。伴隨著各項技術(shù)的革新，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的融合程度加大，很多復(fù)合材料和新型技術(shù)的推廣都有較好的效果，新型耗材、新型設(shè)備的更新也是醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)實現(xiàn)的條件之一。但是醫(yī)用耗材的收費管控情況滯后于技術(shù)發(fā)展，臨床需求的滿足程度不高，制約了醫(yī)療服務(wù)水平的提高，因此需要加強醫(yī)用耗材的目錄更新[7]。

1.4 采購目錄和收費目錄的雙系統(tǒng)導(dǎo)致信息不統(tǒng)一

絕大多數(shù)醫(yī)院的采購目錄和收費目錄是兩個系統(tǒng)，很難做到接口數(shù)據(jù)同步。前期的采購目錄更新責(zé)任落實不到收費目錄系統(tǒng)中，兩者之間的責(zé)任劃分比較明顯，都不愿意承擔(dān)各自系統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集責(zé)任，交叉責(zé)任的風(fēng)險承擔(dān)導(dǎo)致系統(tǒng)無法對接，兩個系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)對接仍通過新增耗材的目錄單或變動清單來實現(xiàn)，雙系統(tǒng)都要重復(fù)錄入采集[8]。兩個目錄系統(tǒng)的同步管理機制存在問題，大部分都是雙系統(tǒng)各自錄入更新，與此同時，很多目錄更新完成只是針對新增數(shù)據(jù)，對停用的耗材或價格變動的耗材管理機制不足，收費目錄決定停用及更新或采購目錄決定停用及更新的信息對接不及時，最終可能導(dǎo)致在收費目錄中發(fā)生操作風(fēng)險[9]。

1.5 新增耗材采購審批流程不完善

部分醫(yī)療設(shè)備需要匹配如檢驗試劑等耗材共同采購，但是往往在采購論證中很容易忽視配用耗材的采購，進而導(dǎo)致在急需情況下采購沒有論證的其他配用耗材來匹配，導(dǎo)致耗材物價管理的隨意性，不利于規(guī)范耗材的管理制度；甚至由于部分不在收費目錄范圍內(nèi)的匹配耗材不得對患者進行成本分攤，而增加醫(yī)院醫(yī)療成本，或是新匹配耗材的目錄更新缺少相應(yīng)的快速審批機制，更新流程不規(guī)范，不利于收費目錄體制的健全，影響了服務(wù)水平的提高[10]。

2 完善醫(yī)用耗材在醫(yī)院物價管理中的有關(guān)策略

2.1 提高物價管理人員的專業(yè)素質(zhì)

醫(yī)院需要配備具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識、對臨床醫(yī)療服務(wù)技術(shù)有充分的認知和跟蹤分析能力、臨床業(yè)務(wù)能力較強、擁有發(fā)掘新技術(shù)和新項目的業(yè)務(wù)水平的物價管理人員。醫(yī)院需要增加物價管理培訓(xùn)，提高物價管理在運營過程中的作用體現(xiàn)，在規(guī)范收費行為的前提下提高新技術(shù)或新項目的及時引進和使用，以提高醫(yī)療服務(wù)水平。醫(yī)院需要根據(jù)業(yè)務(wù)量的需求合理配備充足的物價管理人員，避免由于大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集而影響實質(zhì)物價管理的功能實現(xiàn)。

物價管理人員需要具備良好的責(zé)任感和強化學(xué)習(xí)、知識體系更新的能力，對物價管理責(zé)任認識清楚，在服務(wù)患者、服務(wù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)方面起到溝通作用，提高醫(yī)療耗材管理能力，對收費的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定起到監(jiān)督作用。

2.2 增強對醫(yī)用耗材采購流程的管理

逐步完善醫(yī)用耗材采購流程設(shè)計，各科室根據(jù)實際需要逐步申報，通過物資采購部門和物價管理機構(gòu)的共同審議，審核通過后可以啟動集中招標(biāo)來實現(xiàn)采購?，F(xiàn)階段，各地區(qū)都有自己的采購目錄，在目錄范圍內(nèi)進行采購，但是新材料的采購可能受到一定的限制，因此需要進一步加強新耗材的審核效率，并注重采購的性價比和可能存在的尋租空間。合理、科學(xué)采購對降低醫(yī)用耗材的價格有積極意義，通常平均可降低醫(yī)用耗材購進價格的10%～15%。

醫(yī)用耗材入庫管理需做到出庫、入庫及時更新庫存，出庫跟蹤到位、庫存不足預(yù)警等管理功能；應(yīng)用條形碼等信息技術(shù)跟蹤醫(yī)用耗材的使用全流程，減少手工數(shù)據(jù)登記，通過系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，根據(jù)實際臨床需求和技術(shù)發(fā)展需求提高庫存排查和更新的監(jiān)督作用，建立對賬制度，提高管理水平。

2.3 建立醫(yī)用耗材目錄字典庫及設(shè)置分類編碼

建立醫(yī)用耗材目錄字典庫，定期統(tǒng)計使用情況，適時清理停產(chǎn)、更新?lián)Q代、長期（1～2年）未使用過的醫(yī)用耗材，以提高耗材目錄字典庫的時效性和準(zhǔn)確性。借助醫(yī)改契機，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)高度重視醫(yī)用耗材的管理，從準(zhǔn)入、采購、使用、統(tǒng)計等各方面進一步加強精細化管理，并針對不同性質(zhì)的醫(yī)用耗材進行分類、分級別管理，例如對醫(yī)改政策影響較大的、成本高于醫(yī)療服務(wù)項目價格的、單位價值較高的醫(yī)用耗材實行重點管控。

設(shè)置醫(yī)用耗材分類編碼有利于醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范化管理及內(nèi)部各管理部門對耗材使用情況的統(tǒng)計分析，可為管理者制訂決策提供科學(xué)、準(zhǔn)確、有效的依據(jù)，是規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)項目收費管理的輔助措施和手段。設(shè)置規(guī)范化耗材分類編碼也是實現(xiàn)耗材與項目關(guān)聯(lián)、耗材全流程追蹤的基礎(chǔ)。

通過醫(yī)用耗材四級分類編碼，將不同類別的耗材與其對應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目相關(guān)聯(lián)。醫(yī)護人員在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）平臺錄入診療項目醫(yī)囑時，通過關(guān)聯(lián)關(guān)系自動鎖定對應(yīng)的醫(yī)用耗材，輸入使用數(shù)量，HIS會根據(jù)耗材數(shù)量、單價等信息統(tǒng)計診療項目執(zhí)行中醫(yī)用耗材的成本。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)管理要求設(shè)置成本控制區(qū)間，不同項目可設(shè)置不同的成本控制區(qū)間加以管控。通過耗材與項目關(guān)聯(lián)，可為醫(yī)療服務(wù)項目成本測算提供精確的數(shù)據(jù)，有效控制醫(yī)用耗材成本，杜絕耗材的浪費現(xiàn)象。

2.4 構(gòu)建醫(yī)用耗材采購目錄和收費目錄的同步系統(tǒng)平臺

合理設(shè)置采購目錄和收費目錄的統(tǒng)一性、特殊性。一方面，同步系統(tǒng)平臺責(zé)任劃分由醫(yī)用耗材采購員負責(zé)，采購目錄的物資字典以系統(tǒng)規(guī)定的字段采集數(shù)據(jù)，如編碼、名稱、型號、單位、生產(chǎn)信息、批次，代理商、企業(yè)基本信息及入庫信息等由采購人員負責(zé)數(shù)據(jù)采集；另一方面，雙人復(fù)核后，物價管理員根據(jù)信息情況，嚴(yán)格遵循醫(yī)療服務(wù)價格判斷標(biāo)準(zhǔn)識別能單獨計費的醫(yī)用耗材，對其定價進行分析，設(shè)置收費目錄、報銷限額、報銷途徑、繳費類型等，并通過系統(tǒng)的設(shè)置經(jīng)過二次核準(zhǔn)后，將醫(yī)用耗材上線到收費目錄中。另外，耗材信息與醫(yī)保目錄是相互匹配的，在數(shù)據(jù)信息與醫(yī)保平臺進行交互、審核及反饋，且醫(yī)保平臺響應(yīng)后，可正式啟動該醫(yī)保目錄耗材。自費目錄則相對簡單，但是依然要嚴(yán)格遵循物價管理。

2.5 建設(shè)醫(yī)用耗材管理制度

醫(yī)用耗材作為基本單元材料，是醫(yī)療服務(wù)中的耗費品。在諸多科室和手術(shù)類型中，醫(yī)用耗材涉及較廣，且種類繁多，如何優(yōu)化管理是后續(xù)所需面臨的問題，如目錄的更新、新技術(shù)和新項目的醫(yī)用耗材采集等。管理制度的確立是醫(yī)用耗材實現(xiàn)科學(xué)管理的重要保障。醫(yī)院可以通過設(shè)立醫(yī)療器械管理委員會，研究如何管理各科室醫(yī)用耗材的申報、更新和退出問題，加強醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)分析和流程安排，推動醫(yī)用耗材的全院研判和合理定價；同時為了加強醫(yī)用耗材的管理核算和考核，可以考慮出臺醫(yī)用耗材管理考核機制及激勵措施，研究如何在降低醫(yī)用耗材成本的同時還能滿足醫(yī)療服務(wù)需求，減少不良事件的發(fā)生情況，最終實現(xiàn)管理流程化的再改造。

3 小結(jié)

醫(yī)用耗材是醫(yī)療行業(yè)必不可缺的衛(wèi)生材料，其物價管理切實關(guān)系到患者的利益與醫(yī)院的發(fā)展，只有建立了科學(xué)合理的醫(yī)用耗材價格管理機制，才能推動醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，因此，需要加強對醫(yī)用耗材的關(guān)注度，并及時解決其在物價管理中所存在的問題。