李翠蓮，莫蓮霞，楊月梅，戴師玲

茂名市人民醫(yī)院整形外科1、小兒外科2，廣東 茂名 525000

臨床護(hù)理路徑(clinical nursing pathway，CNP)是指為一類特殊患者設(shè)定的、完全按照每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃實(shí)施護(hù)理措施的一種新型護(hù)理模式。該護(hù)理模式能夠有效指導(dǎo)護(hù)理人員有預(yù)見性的、積極主動(dòng)的開展護(hù)理工作，同時(shí)能夠使患者明確自身通過護(hù)理人員的護(hù)理工作所要達(dá)到的目標(biāo)，從而自覺的參與臨床護(hù)理、配合護(hù)理工作[1]。通過這一護(hù)理模式，護(hù)理人員能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴训淖o(hù)理管理，從而能夠有效降低平均住院日、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。CNP為20世紀(jì)起源于美國(guó)的一種新型醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理方法，是一種跨學(xué)科的、綜合性的、深化的、整體的護(hù)理模式，因其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)很快得到推廣，被很多國(guó)家采用[2-3]。先天性巨結(jié)腸是由于結(jié)腸的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏所導(dǎo)致腸管持續(xù)性痙攣，從而導(dǎo)致排便不暢，使糞便淤滯于結(jié)腸近端，進(jìn)而造成近端結(jié)腸的肥厚、擴(kuò)張，是較為常見的兒科先天性疾病。患兒處于高速生長(zhǎng)發(fā)育期，一旦確診需要立即手術(shù)治療[4]。本研究通過給予先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后臨床護(hù)理路徑護(hù)理，獲得理想效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇茂名市人民醫(yī)院小兒外科于2017年3月至2018年3月收治的先天性巨結(jié)腸患兒60例進(jìn)行前瞻性研究，男33例，女27例，年齡3個(gè)月~5歲，平均(3.1±0.9)歲。其中普通型29例，全結(jié)腸型12例，長(zhǎng)段型11例，短段型8例。排除合并其他先天性疾病患兒。所有患兒均給予腹腔鏡下Soave根治術(shù)，手術(shù)均順利完成。所有患兒以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各30例，兩組患兒的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 護(hù)理方法 兩組患兒術(shù)前護(hù)理措施相同，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理，觀察組術(shù)后按照CNP實(shí)施護(hù)理。

1.2.1 CNP的建立 根據(jù)患兒具體病情特點(diǎn)以及此類型患兒既往護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，合理設(shè)計(jì)臨床護(hù)理路徑表。該護(hù)理路徑表的橫軸為時(shí)間，縱軸為護(hù)理措施，以時(shí)間為順序?qū)嵤└黜?xiàng)護(hù)理措施，并在路徑表下方標(biāo)注護(hù)理目標(biāo)和達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所需的時(shí)間。已執(zhí)行護(hù)理措施則用藍(lán)黑色筆畫“√”，未執(zhí)行的用紅筆畫“×”。當(dāng)班護(hù)理人員需在護(hù)理記錄中根據(jù)標(biāo)識(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄。

1.2.2 CNP的執(zhí)行 上述表格同時(shí)發(fā)放給患兒家長(zhǎng)一份，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格根據(jù)護(hù)理路徑表實(shí)施每日的護(hù)理工作。如有變異，則詳細(xì)記錄變異事件的狀況、時(shí)間，并進(jìn)行原因分析。每日護(hù)理服務(wù)完成后，責(zé)任護(hù)士與患兒家長(zhǎng)進(jìn)行CNP服務(wù)內(nèi)容的核對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后雙方確認(rèn)簽字，并將簽字的核對(duì)表單交護(hù)士長(zhǎng)審核。患兒出院時(shí)發(fā)放滿意度調(diào)查表與康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)手冊(cè)。

1.2.3 質(zhì)量控制 每位患兒的護(hù)理工作均由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行管理，主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士與護(hù)士共同完成，責(zé)任護(hù)士為主要護(hù)理工作的實(shí)施者，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)觀察治療、護(hù)理情況，并對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)估。每天堅(jiān)持對(duì)患兒CNP落實(shí)情況以及實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析。確定用于效果與效益評(píng)價(jià)的相關(guān)指標(biāo)。定期舉行會(huì)議，設(shè)立現(xiàn)場(chǎng)檢查員，保證研究資料的完整性、真實(shí)性、可靠性。數(shù)據(jù)錄入前對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行審核。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒的住院期間疼痛情況，以及術(shù)后切口感染、吻合口出血、便秘及小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生率、患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度和住院時(shí)間。

1.4 疼痛程度評(píng)估 根據(jù)世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]，無(wú)疼痛為0級(jí)；疼痛能夠忍受，不影響睡眠，可正常生活為Ⅰ級(jí)；明顯疼痛，難以忍受，影響睡眠，需要鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛者為Ⅱ級(jí)；劇烈疼痛、難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠同時(shí)伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位，需服用鎮(zhèn)痛藥物為Ⅲ級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間比較觀察組患兒發(fā)生術(shù)后切口感染1例，對(duì)照組發(fā)生術(shù)后切口感染3例，吻合口出血2例，便秘4例，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生率和住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者的疼痛程度比較 觀察組患兒疼痛0級(jí)占70.0%，明顯高于對(duì)照組的26.7%；觀察組疼痛Ⅲ級(jí)占3.3%，明顯低于對(duì)照組的36.7%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒的疼痛程度比較[例(%)]

2.3 兩組患兒家長(zhǎng)的護(hù)理滿意度比較 觀察組患兒家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的滿意度為96.7%，明顯高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒家長(zhǎng)的護(hù)理滿意度比較(例)

3 討論

先天性巨結(jié)腸的發(fā)病率僅次于先天性肛管畸形。該病的病因主要為患兒腸壁神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如，易并發(fā)小腸結(jié)腸炎、腸穿孔等并發(fā)癥。外科手術(shù)是該病最為有效的治療方法。為提高手術(shù)治療效果，優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)十分重要[6]。CNP是針對(duì)某一單病種的診斷治療與康復(fù)護(hù)理制定的標(biāo)準(zhǔn)化診療模式，可使護(hù)理工作形成規(guī)律并將其制度化，有效控制醫(yī)療成本，使護(hù)理工作目標(biāo)化，能夠提高護(hù)理工作質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)醫(yī)療資源的合理應(yīng)用、提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力，為醫(yī)院的發(fā)展提供更多的動(dòng)力與能量[7]。CNP是醫(yī)療管理模式的一個(gè)趨勢(shì)，在臨床實(shí)際實(shí)踐工作中應(yīng)注意不斷改進(jìn)，才可使其發(fā)揮最大的作用。實(shí)施CNP時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的協(xié)調(diào)與合作關(guān)系，對(duì)不合理的地方采取持續(xù)改進(jìn)措施，使實(shí)施的CNP更加的科學(xué)有效，更有利于病人病情的恢復(fù)[8-10]。

本研究通過為先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后實(shí)施CNP管理獲得了理想的療效，觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%，低于對(duì)照組的30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒疼痛程度明顯輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒護(hù)理滿意度高達(dá)96.7%，顯著高于對(duì)照組的80.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CNP事先制定好完善的工作流程，將治療、護(hù)理活動(dòng)進(jìn)行合理整合，達(dá)到最大優(yōu)化，患兒住院期間自手術(shù)后到出院的整個(gè)過程完全按照完善的護(hù)理流程接受護(hù)理服務(wù)，縮短了各項(xiàng)護(hù)理工作的時(shí)間，提高了診療服務(wù)的工作效率。同時(shí)護(hù)理路徑中融入具有針對(duì)性的健康教育、康復(fù)指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士在CNP引導(dǎo)下，護(hù)理服務(wù)工作分工明確，工作針對(duì)性強(qiáng)，且根據(jù)不同患兒的不同特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化、個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)，從而能夠使患兒術(shù)后康復(fù)時(shí)間大幅度縮短，進(jìn)而縮短了總體住院時(shí)間[11]。通過健康教育、疾病防范教育、飲食指導(dǎo)以及患兒家長(zhǎng)的監(jiān)督及參與等，在很大程度上促進(jìn)了患兒及家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作的信任度，配合程度高，家長(zhǎng)與患兒對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加清楚，術(shù)后照顧更加科學(xué)規(guī)范，大大減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。因此CNP有效預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。CNP的實(shí)施過程中加入了健康教育與疾病知識(shí)的普及，疾病防范教育更加完善，醫(yī)患溝通順暢，醫(yī)患關(guān)系融洽，增強(qiáng)了患兒康復(fù)的信心。而由于患兒家長(zhǎng)的參與，護(hù)理人員在護(hù)理服務(wù)過程中可更好的及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作不足之處，可積極進(jìn)行改進(jìn)與優(yōu)化?；純号c家長(zhǎng)感受到CNP帶來(lái)的更加合理周到的服務(wù)與治療效果，因此，CNP提高了患兒與家長(zhǎng)護(hù)理滿意度。

綜上所述，先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后采用CNP護(hù)理可有效減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減輕患兒疼痛，患兒家長(zhǎng)滿意度高。