張曉芳 樊 莉 尤江云 白 雨 楊思璐 蘇 文

(山西省腫瘤研究所免疫室，太原 030013)

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)快，對(duì)人群健康和生命威脅很大的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)肺癌發(fā)病率每年增長(zhǎng)26.9%，肺癌已成為我國(guó)首位惡性腫瘤死亡原因[1]，預(yù)計(jì)到2025年，我國(guó)肺癌病人將達(dá)到100萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)[2]。癌細(xì)胞有十大特征包括自給自足生長(zhǎng)信號(hào)，潛力無(wú)限的復(fù)制能力，組織浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移以及避免免疫摧毀等[3]。其中免疫平衡是人體免疫的基本功能之一。免疫功能失調(diào)狀態(tài)，其中包括免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子、刺激分子等因素的失衡。近年來(lái)，細(xì)胞免疫技術(shù)的發(fā)展讓人類(lèi)抗癌進(jìn)入免疫時(shí)代，腫瘤細(xì)胞免疫治療將成為傳統(tǒng)治療手段之外最具價(jià)值和發(fā)展?jié)摿Φ闹委熓侄?。免疫功能低下也是惡性腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵因素。因此，免疫功能與腫瘤的發(fā)生發(fā)展、治療及患者的生存率均密切相關(guān)。但是目前關(guān)于免疫細(xì)胞與肺癌患者預(yù)后的關(guān)系尚不清楚。因此本研究主要通過(guò)回顧性分析我院住院且有免疫檢測(cè)的10 285例肺癌患者外周血中CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、CD56+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞的表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系，同時(shí)為肺癌患者的預(yù)后提供一個(gè)可靠的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1資料 回顧性分析山西省腫瘤醫(yī)院2012年1月～2016年12月期間住院且有免疫檢測(cè)的肺癌患者的臨床住院病歷資料。病歷資料主要包括患者性別、年齡和免疫細(xì)胞檢測(cè)值(百分比)。

1.2方法

1.2.1隨訪 采用電話形式對(duì)患者進(jìn)行隨訪,隨訪截止時(shí)間2017年8月31日,回訪總病例數(shù)12 430例,有效病例10 285例。生存期是以患者確診肺癌之日算起至死亡或2017年7月,生存時(shí)間以月計(jì)算,中位生存時(shí)間18.8個(gè)月。

1.2.2免疫細(xì)胞檢測(cè)方法 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組均抽2 ml靜脈血，每管加相對(duì)應(yīng)的抗體20 μl，接著每管加抗凝血100 μl,振蕩、混勻、避光標(biāo)記20 min。隨后每管加溶血素1 ml，振蕩、混勻、避光10 min。1 500 r/min 離心7 min,棄上清，每管加1 ml PBS緩沖液，1 500 r/min離心7 min。棄上清，每管加100 μl PBS,震蕩，上機(jī)檢測(cè)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，單因素分析Log-rank檢驗(yàn)，Cox逐步向前回歸法進(jìn)行多因素回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 肺癌患者中位生存時(shí)間及生存率

Tab.1 Median survival time and survival rate of lung cancer patients

IndexSurvival rate(%)31224364864Median survivaltime(month)GenderMale91.662.339.028.222.820.217.4Female93.771.149.237.831.627.023.7Age(years)<6094.368.545.835.529.726.321.1≥6090.561.638.527.121.818.617.1CD3+cell(%)<5088.658.836.925.717.815.116.150-8092.465.342.431.526.122.919.3>8091.863.039.428.722.719.817.4CD4+cell(%)<3090.160.438.226.421.517.616.130-4093.166.043.031.926.723.619.5>4092.465.842.432.425.923.119.6CD8+cell(%)<3092.465.943.732.526.624.52030-4093.164.941.029.924.320.718.3>4089.860.336.927.022.117.516.1CD56+cell(%)<2092.765.241.831.625.622.21920-3092.265.742.630.325.623.119.7>3090.260.739.328.322.519.116.6CD19+cell(%)<1091.562.739.628.723.320.217.510-2093.768.846.135.128.925.721.4>2088.861.039.529.826.223.818.2

2 結(jié)果

2.1生存情況 10 285例肺癌患者的平均生存時(shí)間為18.8個(gè)月。其中3、12、24、36、48和60個(gè)月的生存率分別為92.1%、64.5%、41.6%、30.7%、25.0%和21.9%。各種因素分層后的亞組患者生存情況見(jiàn)表1。

2.2單因素分析結(jié)果 性別、年齡、CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、CD56+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞均對(duì)生存期有影響(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3多因素分析結(jié)果 將單因素分析顯示與預(yù)后有關(guān)的諸因素引入Cox模型進(jìn)行多因素分析顯示，性別、年齡、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞是預(yù)后的獨(dú)立影響因素,見(jiàn)表3。若是以性別作為分層因素進(jìn)行回歸分析，年齡、CD8+細(xì)胞、CD56+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞均與男性肺癌患者的預(yù)后有關(guān)，而女性患者預(yù)后僅與年齡和CD8+細(xì)胞有關(guān)，見(jiàn)表4。

圖1 不同CD3+細(xì)胞百分比下肺癌患者的累計(jì)生存率曲線Fig.1 Cumulative survival curve of lung cancer patients with different percentages of CD3+ cells

圖2 不同CD4+細(xì)胞百分比下肺癌患者的累計(jì)生存率曲線Fig.2 Cumulative survival curve of lung cancer patients with different percentages of CD4+ cells

2.4生存率 CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、CD56+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞的表達(dá)分別處于50%～80%、≥30%、<30%、≤30%、10%～20%之間時(shí)患者的生存率最高，見(jiàn)圖1～5。

圖3 不同CD8+百分比下肺癌患者的累計(jì)生存率曲線Fig.3 Cumulative survival curve of lung cancer patients with different percentages of CD8+ cells

圖4 不同CD56+百分比下肺癌患者的累計(jì)生存率曲線Fig.4 Cumulative survival curve of lung cancer patients with different percentages of CD56+ cells

圖5 不同CD19+百分比下肺癌患者的累計(jì)生存率曲線Fig.5 Cumulative survival curve of lung cancer patients with different percentages of CD19+ cells

表2 肺癌預(yù)后因素的單因素分析

Tab.2 Univariate analysis of prognostic factors of lung cancer

IndexnNumber of deathNumber of truncationχ2PGender81.780.000Male7 7214 5013 220Female2 5641 3021 262Age(years)78.900.000<604 2662 2741 992≥606 0193 5292 490CD3+cell(%)17.940.000 <5055734121650-807 8234 3323 491>801 9051 130775CD4+cell(%)33.690.000<302 6381 5881 05030-404 0202 2101 810>403 6272 0051 622CD8+cell(%)31.190.000<305 2122 8222 39030-403 0351 7431 292>402 0381 238800CD56+cell(%)12.050.002<205 5223 1142 40820-302 8651 5841 281>301 8981 105793CD19+cell(%)44.210.000<106 8714 0352 83610-203 1381 6141 524>20276154122

表3 肺癌預(yù)后因素的多因素分析

Tab.3 Multivariate analysis of prognostic factors of lung cancer

IndexCoefficientSEWaldRR95%CIPGenderMale1.000 Female-0.2400.03256.120.7870.739-0.8380.000 Age(years)<601.000≥600.1960.02751.451.2171.153-1.2840.000 CD4+cell(%)<301.000 30-40-0.1040.0349.470.9010.844-0.9630.002 >40-0.0590.0362.610.9430.878-1.0130.106 CD8+cell(%)<301.00030-400.0580.0313.441.0600.997-1.1270.064 >400.1180.0379.991.1261.046-1.2110.002 CD19+cell(%)<101.00010-20-0.1170.03114.600.8900.838-0.9450.000 >200.0930.0831.241.0980.932-1.2930.265

表4 肺癌患者按性別分層后的多因素分析

Tab.4 Multivariate analysis of patients with lung cancer after stratification by sex

IndexCoefficientSEWaldRR95%CIPMaleAge(years)<601.000≥600.1650.03227.131.1791.108-1.2540.000CD8+cell(%)<301.00030-400.0680.0373.401.0710.996-1.1510.065>400.1780.04416.381.1951.096-1.3020.000CD56+cell(%)<201.00020-30-0.0050.0370.020.9950.926-1.0690.887>300.1180.0447.121.1251.032-1.2270.008CD19+cell(%)<101.00010-20-0.1160.03610.110.8910.829-0.9570.001>200.1090.1051.061.1150.906-1.3710.304FemaleAge(years)<601.000≥600.2850.05626.141.3301.192-1.4840.000CD8+cell(%)<301.00030-400.1290.0634.201.1371.006-1.2860.040>400.1590.0784.191.1731.007-1.3660.041

3 討論

肺癌是全球腫瘤相關(guān)死亡的首要原因[4]，其面臨的臨床形勢(shì)不容樂(lè)觀。我國(guó)更是肺癌的高發(fā)國(guó)。在本資料中我們對(duì)2012年1月～2016年12月間山西省腫瘤醫(yī)院住院且有免疫檢測(cè)的10 285例肺癌患者的臨床病例資料進(jìn)行了整理，初步分析了年齡、性別以及免疫細(xì)胞的表達(dá)對(duì)肺癌患者預(yù)后的影響。

本組患者的平均生存時(shí)間為18.8個(gè)月。3、12、24、36、48和60個(gè)月的生存率分別為92.1%、64.5%、41.6%、30.7%、25.0%和21.9%。本組資料通過(guò)單因素分析表明，患者的性別、年齡、CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、CD56+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞均對(duì)總生存時(shí)間存在影響。目前為止，老年人作為癌癥的高發(fā)人群，約60%的惡性腫瘤發(fā)生于老年人[5]，與伴隨著年齡增長(zhǎng)機(jī)體出現(xiàn)的免疫功能減退有密切關(guān)系[6,7]，同時(shí)老年人伴發(fā)的其他疾病較多。本組資料單因素分析顯示，與<60歲的患者比較，≥60歲患者預(yù)后明顯不良，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似[8,9]。本組資料還發(fā)現(xiàn)女性患者的預(yù)后明顯優(yōu)于男性，可能混有男性吸煙等其他因素[10]。除此之外，一些免疫指標(biāo)也被報(bào)道可能與其預(yù)后有關(guān)[11]。惡性腫瘤患者多處于免疫功能失調(diào)狀態(tài)，其中包括免疫細(xì)胞、細(xì)胞因子、刺激分子等因素的失衡。免疫平衡是人體免疫的基本功能之一。淋巴細(xì)胞是一類(lèi)具有免疫識(shí)別功能的細(xì)胞系，主要包括T細(xì)胞、B細(xì)胞、NK細(xì)胞、單核吞噬細(xì)胞等。而白細(xì)胞分化抗原(CD)在免疫細(xì)胞研究中發(fā)揮著重要的作用。CD3表達(dá)在人全部T細(xì)胞上，T淋巴細(xì)胞又可進(jìn)一步測(cè)定輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞(CD4+T細(xì)胞)、抑制/細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞(CD8+T細(xì)胞)。表達(dá)CD56分子的NK細(xì)胞是人類(lèi)天然免疫系統(tǒng)的一個(gè)重要的組成部分。CD19是所有B細(xì)胞共有的表面標(biāo)志。多因素分析結(jié)果表明，性別、年齡、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞是影響總生存時(shí)間的獨(dú)立預(yù)后因素。隨后我們進(jìn)一步以性別進(jìn)行分層統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，影響男女預(yù)后生存期的因素不完全相同，年齡、CD8+細(xì)胞、CD56+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞均與男性肺癌患者的預(yù)后有關(guān)，而女性患者預(yù)后僅與年齡和CD8+細(xì)胞有關(guān)。有報(bào)道稱(chēng)性激素會(huì)影響免疫功能[12]。低濃度的雌激素會(huì)增強(qiáng)人體的免疫功能。而雄激素和較高濃度的雌激素會(huì)抑制免疫功能[13]。因此性激素往往能影響患者的易患性、治療和預(yù)后。免疫功能不僅與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而且良好的免疫功能可能通過(guò)抑制腫瘤而提高患者的生存率，目前改善細(xì)胞免疫功能提高抗腫瘤效果的研究已成為熱點(diǎn)。本組大樣本資料的統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、CD56+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞的表達(dá)分別處于50%～80%、≥30%、<30%、≤30%、10%～20%之間時(shí)，患者的預(yù)后生存率最高，。因此本研究表明當(dāng)外周血中的免疫細(xì)胞處于一個(gè)平衡狀態(tài)時(shí)，病人的預(yù)后會(huì)達(dá)到一個(gè)最佳的狀態(tài)。同時(shí)近年來(lái)腫瘤的免疫治療發(fā)展迅猛，免疫平衡可以作為預(yù)后評(píng)估和判斷治療的有效指標(biāo)。近年來(lái)，細(xì)胞免疫技術(shù)的發(fā)展讓人類(lèi)抗癌進(jìn)入免疫時(shí)代，其中基因工程改造自體T細(xì)胞免疫治療技術(shù)(CAR-TCD19)[14]、自身產(chǎn)生抗免疫檢查點(diǎn)腫瘤免疫治療(iPD-L1-VAX)[15]、腫瘤突變新抗原殺傷細(xì)胞(naCTL)三項(xiàng)技術(shù)是當(dāng)前國(guó)際領(lǐng)先的腫瘤免疫治療技術(shù)及解決方案。腫瘤細(xì)胞免疫治療將成為傳統(tǒng)治療手段之外最具價(jià)值和發(fā)展?jié)摿Φ闹委熓侄巍?/p>

綜上所述，本組患者的臨床病理及隨訪資料的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，性別、年齡、CD3+細(xì)胞、CD4+細(xì)胞、CD8+細(xì)胞、CD56+細(xì)胞和CD19+細(xì)胞均為肺癌患者的預(yù)后影響因素。免疫功能不僅與腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，而且也影響患者的預(yù)后。當(dāng)外周血中的免疫細(xì)胞處于一個(gè)平衡狀態(tài)時(shí)，病人的預(yù)后最佳。因此可以認(rèn)為不同類(lèi)型免疫細(xì)胞及其亞群的檢測(cè)可作為判斷肺癌預(yù)后的指標(biāo)。近年來(lái)，腫瘤細(xì)胞免疫治療將成為傳統(tǒng)治療手段之外最具價(jià)值和發(fā)展?jié)摿Φ闹委熓侄巍?/p>