一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎化膿性感染臨床效果觀(guān)察

李 慶，曾 勇，何 睿，何 魚(yú)

脊椎化膿性感染是椎間盤(pán)及相鄰椎體間發(fā)生的感染性病變，主要是由于患者免疫力下降或因其他感染后出現(xiàn)血行感染以及外傷等引起，多通過(guò)血源性傳播、直接接種侵犯及感染鄰近組織擴(kuò)散3種途徑侵襲，可發(fā)生在脊椎各個(gè)節(jié)段，其中以腰椎發(fā)病率最高[1]。近年，隨著診斷技術(shù)不斷發(fā)展，腰椎化膿性感染的確診率明顯上升[2-3]。腰椎化膿性感染患者早期因感染致體溫升高，病變部位表現(xiàn)為劇烈疼痛，若不能及時(shí)控制病情，感染可迅速向周?chē)l(fā)展，導(dǎo)致椎旁及椎管膿腫形成，壓迫腰椎神經(jīng)，影響患者下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)。選用抗菌藥物及其他輔助治療是該病首選保守治療方法，但對(duì)于因保守治療無(wú)效或存在神經(jīng)功能障礙患者，手術(shù)治療成為其康復(fù)或痊愈的唯一選擇[4]。近年來(lái)有臨床研究顯示，外科清創(chuàng)手術(shù)配合抗菌藥物治療能夠加速腰椎化膿性感染的痊愈[5-6]。與腰椎前路手術(shù)相比，腰椎后路手術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小且并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，本研究采用一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎化膿性感染，分析其對(duì)腰椎化膿性感染的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年3月—2017年9月成都市第二人民醫(yī)院收治符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的采用一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎化膿性感染35例，其中男19例，女16例；年齡44～59(52.47±1.35)歲。病程1～7(4.63±1.72)個(gè)月。感染位置：腰2～腰3 6例，腰3～腰4 10例，腰4～腰5 8例，腰5～骶1 11例。所有患者術(shù)前均完善腰椎正側(cè)位X線(xiàn)、腰椎CT及腰椎MRI平掃。所有患者術(shù)前日本骨科協(xié)會(huì)(japanese orthopaedic association, JOA)腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)分為8～13(10.27±1.85)分；視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale， VAS)[8]評(píng)分為6～10(8.21±0.73)分。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)檢查確診為腰椎化膿性感染；②臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)相符，存在嚴(yán)重持續(xù)性腰部疼痛或神經(jīng)功能障礙；③經(jīng)保守治療無(wú)效，癥狀加重；④患者和(或)其家屬對(duì)該治療方案知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心及肺功能障礙，不能耐受麻醉和手術(shù)者；②合并其他嚴(yán)重感染者；③患有神經(jīng)源性疾病者；④合并腰椎退行性病變者；⑤合并其他急慢性及免疫性疾病者。

1.3手術(shù)方法 所有患者入院后均進(jìn)行全面檢查，根據(jù)術(shù)前診斷給予針對(duì)性或廣譜性抗生素治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備工作后采用一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療。

手術(shù)方法：患者全身麻醉后取俯臥位，手術(shù)取腰部后正中切口，切開(kāi)患者皮膚及皮下組織，鈍性分離患者腰部筋膜，沿棘突兩側(cè)旁開(kāi)2～3 cm縱向切開(kāi)胸腰筋膜，顯露患者椎旁肌肌群。確定最長(zhǎng)肌及多裂肌位置后，可使用手指鈍性分離內(nèi)側(cè)多裂肌和外側(cè)最長(zhǎng)肌間隙，達(dá)深部后顯露上下關(guān)節(jié)突。進(jìn)行此手術(shù)中，需要注意患者肌間隙中穿行的小靜脈及神經(jīng)分支，從疼痛或神經(jīng)壓迫較重側(cè)，切除部分關(guān)節(jié)突，顯露出椎間孔，通過(guò)椎間孔去除黃韌帶，抽取椎管內(nèi)液送細(xì)菌學(xué)檢查。徹底清除椎間隙及椎管內(nèi)膿液、病變椎間盤(pán)、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)，用刮匙清除鄰近節(jié)段的死骨和死腔，認(rèn)真探查椎管內(nèi)硬膜外及椎旁，確定無(wú)膿液、死骨和死腔殘留。在C型臂X線(xiàn)透視輔助下，于病變椎間隙鄰近節(jié)段雙側(cè)植入椎弓根螺釘，安置連接棒并臨時(shí)鎖緊固定。用大量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗后傷口位置，取自體骨(取自髂后上嵴處，本組27例)或同種異體骨(四川省醫(yī)用組織庫(kù)提供髂后上嵴處同種異體骨，本組8例)，將其修整為合適大小后植入椎間隙并鎖緊螺釘。如病變累及范圍較小，可使用椎間融合器和自體骨植入。術(shù)閉局部放置萬(wàn)古霉素和鏈霉素各1支用明膠海綿封閉椎管，留置引流后逐層關(guān)閉切口并將術(shù)中清除的病變組織送病理檢查。

1.4術(shù)后處理 由于患者細(xì)菌培養(yǎng)需要一段時(shí)間，因此術(shù)后先給予患者經(jīng)驗(yàn)性常規(guī)抗生素治療，待患者病理學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后采用針對(duì)性治療。若患者術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出細(xì)菌，體溫也未見(jiàn)明顯上升，則認(rèn)為抗生素應(yīng)用有效，仍繼續(xù)原方案持續(xù)治療?；颊咝g(shù)后常規(guī)放置負(fù)壓切口引流3～5 d，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果回報(bào)后，更換敏感針對(duì)性抗生素治療4周，癥狀明顯緩解后，改為口服抗生素6～8周。定期復(fù)查紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白。

1.5隨訪(fǎng)方法及結(jié)果分析 所有患者以門(mén)診及住院復(fù)查的方式由主治醫(yī)師定期隨訪(fǎng)，共隨訪(fǎng)1年，術(shù)后1周和1個(gè)月復(fù)查血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白判斷患者感染控制情況；術(shù)后1個(gè)月影像學(xué)復(fù)查腰椎曲度及內(nèi)固定位置；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)采用JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腰椎進(jìn)行評(píng)分[7]，JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)總評(píng)分最高為29分，最低0分；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)采用VAS對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)定[8]，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)痛為0分，劇烈疼痛難以承受為10分；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量腰椎Cobb角[9]評(píng)估患者腰椎活動(dòng)度；術(shù)后3、6和12個(gè)月評(píng)價(jià)患者植骨融合情況，參考Eck融合分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]進(jìn)行植骨融合分級(jí)；分析手術(shù)期間及術(shù)后隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況 本組均順利完成手術(shù)，術(shù)中出血量150～550(232.68±18.56)ml；手術(shù)時(shí)間55～115(87.68±12.69)min。術(shù)中所見(jiàn)所有病變椎間盤(pán)均被破壞，并伴有不同程度終板及椎體破壞；術(shù)后引流量47～385(168.57±44.34)ml。所有患者術(shù)后當(dāng)天感覺(jué)疼痛等癥狀明顯緩解。術(shù)后觀(guān)察未見(jiàn)神經(jīng)癥狀加重患者。

2.2血紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白情況 術(shù)后1周，34例血紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白下降，紅細(xì)胞沉降率8.62～41.71 mm/h，C反應(yīng)蛋白7.74～40.97 mg/L；1例血紅細(xì)胞沉降率(73.34 mm/h)和C反應(yīng)蛋白(64.52 mg/L)升高。術(shù)后1個(gè)月，34例血紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白下降，紅細(xì)胞沉降率6.34～35.26 mm/h，C反應(yīng)蛋白5.78～32.64 mg/L；1例血紅細(xì)胞沉降率(62.41 mm/h)和C反應(yīng)蛋白(57.96 mg/L)升高。

2.3腰椎曲度及內(nèi)固定位置情況 術(shù)后1個(gè)月，1例異體骨吸收并假關(guān)節(jié)形成，行再次手術(shù)治療；余患者腰椎曲度及內(nèi)固定位置良好。

2.4JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、VAS評(píng)分及Cobb角情況 手術(shù)前后，35例腰椎化膿性感染JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、VAS評(píng)分及Cobb角總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1個(gè)月，35例腰椎化膿性感染JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分高于術(shù)前，VAS評(píng)分及Cobb角低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=25.901，P<0.001；t=21.193，P<0.001；t=2.967，P<0.001)。術(shù)后3個(gè)月，35例腰椎化膿性感染JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分高于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，VAS評(píng)分和Cobb角低于術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)前：t=68.121、P<0.001，t=72.634、P<0.001，t=7.167、P<0.001；術(shù)后1個(gè)月：t=23.801、P<0.001，t=25.760、P<0.001，t=2.344、P=0.022)。末次隨訪(fǎng)時(shí)，35例腰椎化膿性感染JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分均高于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，VAS評(píng)分及角均低于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(術(shù)前：t=82.160、P<0.001，t=90.164、P<0.001，t=10.591、P<0.001；術(shù)后1個(gè)月：t=33.241、P<0.001，t=51.275、P<0.001，t=6.274、P<0.001；術(shù)后3個(gè)月：t=20.663、P<0.001，t=23.296、P<0.001，t=3.854，P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 腰椎化膿性感染35例手術(shù)前后JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、VAS評(píng)分及Cobb角比較

注：JOA為日本骨科協(xié)會(huì)，VAS為視覺(jué)模擬評(píng)分法；與術(shù)前同一指標(biāo)比較，bP<0.01；與術(shù)后1個(gè)月同一指標(biāo)比較，cP<0.05,dP<0.01；與術(shù)后3個(gè)月同一指標(biāo)比較，fP<0.01

2.5植骨融合情況 術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，植骨符合Ⅱ級(jí)愈合3例，Ⅲ級(jí)愈合11例；術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，植骨符合Ⅰ級(jí)愈合5例，其余基本符合Ⅱ級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，所有患者均達(dá)到Ⅰ級(jí)愈合標(biāo)準(zhǔn)，隨訪(fǎng)期間未見(jiàn)節(jié)段間塌陷、固定物松動(dòng)及斷裂等現(xiàn)象發(fā)生。

2.6并發(fā)癥發(fā)生情況 所有患者均未出現(xiàn)脊髓及神經(jīng)根損傷、動(dòng)脈損傷等手術(shù)并發(fā)癥，也未出現(xiàn)手術(shù)切口愈合不佳。術(shù)后1周，1例出現(xiàn)傷口開(kāi)裂伴隨有膿性分泌物，經(jīng)再次清創(chuàng)、沖洗2周后愈合。術(shù)后1個(gè)月，1例異體骨吸收并假關(guān)節(jié)形成，后證實(shí)該患者未規(guī)律接受抗生素治療，考慮感染復(fù)發(fā)進(jìn)行2次手術(shù)，取自體髂骨植骨并更換內(nèi)固定，術(shù)后靜脈滴注抗生素治療4周，口服抗生素1個(gè)月，2次術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)植骨區(qū)骨性愈合。余患者中、遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)未顯示并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎化膿性感染的發(fā)病率較低，為0.1%～0.5%[11]，該病常會(huì)導(dǎo)致疼痛等發(fā)生。腰椎化膿性感染治療主要包括非手術(shù)保守治療和手術(shù)治療，大部分患者在發(fā)病早期采用規(guī)范保守治療病情便能得到控制，其中抗生素治療為主要保守治療方法，但以往臨床顯示抗生素可以滲透入關(guān)節(jié)滑液以及長(zhǎng)骨進(jìn)行抗感染，但在椎間盤(pán)發(fā)揮治療的效果非常差，同時(shí)由于成年椎間盤(pán)血運(yùn)減少，軟骨終板彌散功能降低，加之患者化膿性感染增加軟骨終板損傷程度，使得保守治療效果大打折扣[12]。此外，腰椎化膿性感染保守治療時(shí)間長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期忍受傷部疼痛折磨，存在病變加重風(fēng)險(xiǎn)。而手術(shù)治療能夠?qū)ρ祷撔愿腥静≡钸M(jìn)行徹底清除，包括對(duì)可見(jiàn)壞死組織清除及膿腫引流，提高患者治療效率，使其及早康復(fù)；同時(shí)內(nèi)置抗生素明膠海綿封閉椎管能夠在一定時(shí)期內(nèi)提高對(duì)患病部位炎癥抑制效果。因此，本研究觀(guān)察一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎化膿性感染的臨床效果。

本研究采用一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎化膿性感染，結(jié)果顯示手術(shù)前后，35例腰椎化膿性感染JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、VAS評(píng)分及Cobb角總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪(fǎng)時(shí)，隨著時(shí)間推移，35例腰椎化膿性感染JOA腰椎評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分逐漸升高，VAS評(píng)分及腰椎Cobb角逐漸降低，不同時(shí)間點(diǎn)間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是由于本研究采用性?xún)r(jià)比較高的髂骨塊植骨作為植骨材料，脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)糾正腰椎畸形，融合技術(shù)可以促進(jìn)椎間融合、重建及維持脊柱穩(wěn)定性，有利于腰椎恢復(fù)，提示一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎化膿性感染有利于術(shù)后腰椎恢復(fù)，減輕疼痛，且穩(wěn)定性好。就診、治療及術(shù)后隨訪(fǎng)期間常規(guī)生化指標(biāo)檢測(cè)能夠?yàn)檠祷撔愿腥镜脑\斷及發(fā)展提供一定參考價(jià)值，血白細(xì)胞、紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白等對(duì)腰椎化膿性感染的診斷十分必要[13-14]，同時(shí)也可以作為患者后續(xù)治療及效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究采用一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎化膿性感染35例，34例血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白在術(shù)后1周至1個(gè)月下降到正常范圍。已有研究顯示，血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白是臨床常用評(píng)估患者感染的指標(biāo)，可用于預(yù)測(cè)術(shù)后感染發(fā)生。本研究結(jié)果提示患者感染控制良好，臨床可通過(guò)監(jiān)測(cè)血紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白水平評(píng)估腰椎化膿性感染患者感染控制效果。

腰椎開(kāi)放手術(shù)治療根據(jù)手術(shù)入路不同可以分為后路與前路手術(shù)，后路手術(shù)一般用于腰椎內(nèi)固定術(shù)，能夠有效清除感染病灶，與前路手術(shù)相比，患者手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥發(fā)生率低[15-16]。本研究所有患者均采用一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除內(nèi)固定術(shù)，且手術(shù)前后給予足量抗生素應(yīng)用，術(shù)后隨訪(fǎng)1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)1例異體骨吸收并假關(guān)節(jié)形成，后證實(shí)該患者未規(guī)律接受抗生素治療，考慮感染復(fù)發(fā)進(jìn)行2次手術(shù)，取自體髂骨植骨并更換內(nèi)固定，術(shù)后靜脈滴注抗生素治療4周，口服抗生素1個(gè)月，2次術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)植骨區(qū)骨性愈合。提示該手術(shù)后需規(guī)范抗生素使用，預(yù)防感染發(fā)生。本研究中，術(shù)后1周，1例出現(xiàn)傷口開(kāi)裂伴隨有膿性分泌物，經(jīng)再次清創(chuàng)、沖洗2周后愈合。余患者中、遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)未顯示并發(fā)癥發(fā)生。提示采用一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎化膿性感染可以有效控制感染，值得臨床應(yīng)用推廣。

總之，一期后路正中切口經(jīng)雙側(cè)肌間隙入路病灶清除植骨內(nèi)固定術(shù)治療腰椎化膿性感染患者可以直接開(kāi)放感染灶，利于抗生素直達(dá)病灶，且在病灶區(qū)做局部徹底清理，炎癥因素基本去除，同時(shí)內(nèi)固定的使用能夠迅速穩(wěn)定病變腰椎節(jié)段，利于植骨生長(zhǎng)，促進(jìn)節(jié)段間融合，防止骨塊吸收、移位和椎間塌陷，有益于患者康復(fù)，并且治療及隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥較少。