馬志瓊，黃小瑜，何 嬌

肛周膿腫與肛瘺均屬于肛腸科常見疾病，多由細(xì)菌感染及創(chuàng)傷等因素引起[1-5]。該疾病尤其好發(fā)于青壯年男性，如不及時采取相應(yīng)治療措施，可導(dǎo)致反復(fù)感染，并進(jìn)展為復(fù)雜性病變，治療難度極大增加[6-9]。目前，臨床仍推薦實(shí)施外科手術(shù)治療肛周膿腫或肛瘺，然而通常壞死組織較多，因生理解剖結(jié)構(gòu)差異，切開引流操作不可避免造成肛管與周圍組織損傷，且不同于人體其他部位的手術(shù)創(chuàng)面，肛門每日排便會造成創(chuàng)面擴(kuò)張，愈合率往往較低，對患者術(shù)后生活造成諸多不便[10]。目前，肛周膿腫或肛瘺臨床研究多致力于通過藥物內(nèi)服、外敷及熏洗等途徑促進(jìn)愈合[11]，臨床也研制出刺激作用更小的敷料減少對創(chuàng)面的影響[12]，應(yīng)用效果均已獲得臨床廣泛認(rèn)同。盡管如此，本著“預(yù)防大于治療”的醫(yī)療理念，及早把握并從根源上調(diào)控影響肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量的因素仍具有較大臨床意義。為此，本研究擬通過非條件Logistic回歸模型分析不同創(chuàng)面愈合質(zhì)量的肛周膿腫或肛瘺患者的臨床資料篩選高危因素，以盡可能預(yù)防不良愈合，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1分組及標(biāo)準(zhǔn) 對2017年1月—2018年12月于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的肛周膿腫或肛瘺168例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按術(shù)后2周時創(chuàng)面愈合質(zhì)量分為愈合不良組(38例)與愈合良好組(130例)。參考相關(guān)文獻(xiàn)提出的肛腸外科手術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)[13]對肛周膿腫或肛瘺168例進(jìn)行分組：①針對創(chuàng)面分泌物，創(chuàng)面未見明顯分泌物且敷料未明顯浸潤為0分，創(chuàng)面可見少許分泌物且敷料浸潤比<1/3為1分，敷料浸潤比為1/3～2/3為2分，敷料浸潤比≥2/3為3分；②針對創(chuàng)面肉芽組織生長情況，肉芽組織生長良好且創(chuàng)面完全愈合為0分，肉芽組織生長旺盛且創(chuàng)面平坦呈鮮紅色顆粒狀為1分，肉芽組織生長較為旺盛且創(chuàng)面平坦呈淡紅色為2分，肉芽組織生長緩慢且創(chuàng)面凹陷呈暗灰色為3分；③針對創(chuàng)面疼痛，基本無疼痛為0分，有可耐受輕微疼痛且不影響日常睡眠與生活為1分，有難以耐受明顯疼痛且影響到日常睡眠與生活為2分，有劇烈疼痛且必須采取鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)為3分。術(shù)后2周時評估，總分≥4分者納入愈合不良組，<4分者納入愈合良好組。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及術(shù)中所見均符合肛周膿腫或肛瘺相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]；②年齡≥18歲；③切口數(shù)目≤3個；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為復(fù)發(fā)性或疑似Crohn病繼發(fā)肛周膿腫或肛瘺者；②具備手術(shù)治療指征的痔瘡、肛裂病、直腸脫垂、肛周濕疹或尖銳濕疣者；③術(shù)前已合并直腸或肛門局部炎癥者；④多個間隙受累的復(fù)雜性肛周膿腫者；⑤存在瘢痕體質(zhì)及凝血功能障礙等手術(shù)禁忌證者。

1.3研究方法 收集所有入選患者如下資料進(jìn)行統(tǒng)計分析，包括：①一般資料：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)及病種；②合并癥：慢性便秘、甲狀腺疾病、糖尿病、腫瘤及慢性胃腸炎；③手術(shù)情況：術(shù)式選擇、切口選擇及手術(shù)時間；④術(shù)后情況：并發(fā)局部血腫、并發(fā)感染、恢復(fù)正?；顒訒r間、日均坐浴時間、大便性狀(大便性狀分類法，3～5型為性狀良好，1～2、6～7型為性狀欠佳[15])。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料和分段資料均以率(%)表示，單因素比較行Pearson χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；對單因素比較結(jié)果中存在統(tǒng)計學(xué)意義的因素，進(jìn)一步通過非條件Logistic回歸模型進(jìn)行獨(dú)立危險因素篩選；統(tǒng)計結(jié)果均以雙側(cè)檢驗(yàn)為準(zhǔn)，無特殊說明均將α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 兩組年齡及BMI比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，性別及病種比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同創(chuàng)面愈合質(zhì)量的肛周膿腫或肛瘺兩組一般資料比較[例(%)]

2.2合并癥比較 兩組合并慢性便秘、糖尿病、腫瘤及慢性胃腸炎情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，而合并甲狀腺疾病情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同創(chuàng)面愈合質(zhì)量的肛周膿腫或肛瘺兩組合并癥比較[例(%)]

2.3手術(shù)情況比較 兩組術(shù)式選擇比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而切口選擇與手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同創(chuàng)面愈合質(zhì)量的肛周膿腫或肛瘺兩組手術(shù)情況比較[例(%)]

2.4術(shù)后情況比較 兩組并發(fā)局部血腫、并發(fā)感染、日均坐浴時間及大便性狀比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；而恢復(fù)正?；顒訒r間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 不同創(chuàng)面愈合質(zhì)量的肛周膿腫或肛瘺兩組術(shù)后情況比較[例(%)]

2.5肛周膿腫或肛瘺術(shù)后影響創(chuàng)面愈合質(zhì)量獨(dú)立危險因素分析 非條件Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，BMI<18.5 kg/m2、合并糖尿病、并發(fā)感染及大便性狀欠佳均是導(dǎo)致肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險因素(P<0.05或P<0.01)，見表5。

表5 肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合質(zhì)量非條件Logistic回歸模型分析結(jié)果

3 討論

肛腸外科手術(shù)雖不比頭頸部、胸腹腔或涉及外周大血管的大型手術(shù)，但其創(chuàng)傷仍可引起一系列內(nèi)分泌與代謝、應(yīng)激改變，根據(jù)患者耐受程度不同，造成或多或少的短期營養(yǎng)物質(zhì)損耗[16]?？焖倏祻?fù)外科理論認(rèn)為，肛周膿腫圍術(shù)期及時補(bǔ)充營養(yǎng)，增加營養(yǎng)物質(zhì)儲備，令機(jī)體在高能量代謝下盡快獲得正氮平衡[17]，利于傷口愈合，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。本研究結(jié)果顯示，BMI<18.5 kg/m2是導(dǎo)致肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險因素，表明營養(yǎng)不良患者手術(shù)創(chuàng)傷后不易達(dá)到正氮平衡，因而創(chuàng)面愈合缺乏物質(zhì)基礎(chǔ)，免疫功能不足，相關(guān)激素分泌失調(diào)，可對愈合效率造成一定阻礙。

長期高血糖狀態(tài)可引發(fā)各類血管性并發(fā)癥，病原菌更容易定植與繁衍，因而糖尿病患者肛周膿腫發(fā)病率通常較高，術(shù)前往往應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行血糖控制干預(yù)[18]。有關(guān)研究顯示，麻醉、失血及創(chuàng)傷應(yīng)激均可導(dǎo)致糖尿病患者免疫功能受損，首先其可導(dǎo)致吞噬細(xì)胞趨化、游移、吞噬能力均受到較大限制[19]，其次由于持續(xù)高血糖對內(nèi)皮細(xì)胞功能造成損害，將阻礙手術(shù)創(chuàng)傷部位蛋白合成，使毛細(xì)血管新生及肉芽組織生長速度緩慢，造成切口愈合延遲或不愈合。本研究結(jié)果顯示，合并糖尿病是肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險因素。肛周膿腫或肛瘺合并糖尿病患者，由于糖尿病作為代謝性疾病對全身營養(yǎng)分配可造成一定影響，加之神經(jīng)損傷造成機(jī)體缺乏正常的反饋機(jī)制，創(chuàng)面血運(yùn)、溫度調(diào)節(jié)喪失，組織韌性不足，愈合速度較慢。提示針對肛周膿腫或肛瘺合并糖尿病患者，圍術(shù)期需嚴(yán)格控制血糖水平，注意營養(yǎng)素補(bǔ)充，及時糾正全身各系統(tǒng)功能紊亂，以促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合。有學(xué)者指出，麻醉與手術(shù)操作均可導(dǎo)致糖尿病患者機(jī)體持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺與胰高血糖素分泌活性增加[20]，外周細(xì)胞對胰島素的靈敏度進(jìn)一步下降，不僅可加重糖尿病病情，還可能由于無法有效利用葡萄糖，引起人體代償性分解脂肪及蛋白質(zhì)供能，不利于術(shù)后切口痊愈。

肛門作為較為特殊的消化系統(tǒng)生理部位，涉及手術(shù)往往屬于污染手術(shù)，大便通過時，腸道菌群移位而誘發(fā)感染尤其常見[21]。病原學(xué)研究表示，肛瘺術(shù)后感染的主要病原菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及變形菌屬等在內(nèi)的革蘭陰性菌，證實(shí)其病理機(jī)制多為機(jī)會性感染[22]，臨床預(yù)防需盡可能縮短傷口暴露時間，并減少不必要切開操作，減少手術(shù)創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，并發(fā)感染是導(dǎo)致肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險因素。說明肛周膿腫或肛瘺手術(shù)患者臨床感染控制措施需注重術(shù)中無菌操作及術(shù)后創(chuàng)面清理、消毒，并做好便后創(chuàng)面清潔的宣教工作。部分專家認(rèn)為，肛周創(chuàng)面感染引起的出血和水腫均可導(dǎo)致肛門括約肌痙攣性收縮[23]，使得炎性滲液不能及時排出，傷口愈合效率不佳，建議采取中藥外用湯劑坐浴方式進(jìn)行輔助治療。

肛門為大便排出體外的唯一通道，排便是對肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合造成影響的直接原因，通常認(rèn)為排便時患者腹壓增加，將促使痔靜脈血液回流，繼而引起盆底靜脈叢曲張[24]，創(chuàng)面由于上皮組織結(jié)構(gòu)缺失，新生血管壁相對薄弱，更易出現(xiàn)破潰出血，愈合較為困難[10]。有關(guān)研究表明，由于部分肛周膿腫或肛瘺患者術(shù)后未能注意膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整，大便較為干燥，排便所需時間較長，而深蹲過久導(dǎo)致直腸肛管內(nèi)易出現(xiàn)淤血[25]，且干燥大便又可對新生肉芽組織造成破壞，對創(chuàng)面軟組織造成二次損傷，不利于愈合過程正常完成。本研究結(jié)果顯示，大便性狀欠佳也是導(dǎo)致肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險因素?？紤]便秘將導(dǎo)致患者疼痛感升高，應(yīng)激反應(yīng)將引起激素調(diào)節(jié)失衡，創(chuàng)面愈合欠佳，而便溏則將增加排便次數(shù)，對保持創(chuàng)面干燥、清潔不利。提示對肛周膿腫或肛瘺患者術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)需適量增大富含膳食纖維的攝入比例，并控制大便性狀在合適范圍內(nèi)，并在創(chuàng)面包扎過程中注意松緊適度，全面減少機(jī)械刺激對創(chuàng)面愈合的影響。朱燕英和王妤[26]在研究中指出，肛周膿腫患者術(shù)后需盡量避免進(jìn)食生冷油膩飲食以預(yù)防腹瀉，一方面可確保營養(yǎng)物質(zhì)腸內(nèi)吸收效果，另一方面不會因大便次數(shù)過多而對創(chuàng)面頻繁造成損害。

綜上所述，BMI<18.5 kg/m2、合并糖尿病、并發(fā)感染及大便性狀欠佳均是導(dǎo)致肛周膿腫或肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合不良的獨(dú)立危險因素，臨床切口管理應(yīng)據(jù)此采取針對性預(yù)防措施，盡可能確保創(chuàng)面良好愈合，改善患者預(yù)后。