神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)對垂體瘤患者激素水平及術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的影響

王亞飛，王國偉，張軒宇，崔 政，鄭虎林，霍龍偉

（榆林市第一醫(yī)院，榆林 719000）

垂體瘤是常見顱內(nèi)鞍區(qū)占位性腫瘤，占腦腫瘤的10%～15%［1］，患者存在激素分泌異常、視野損害、頭痛等病理癥狀。目前顯微鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是垂體瘤治療的首選方法，治療效果確切，且手術(shù)創(chuàng)傷較小。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡被應(yīng)用到經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的治療中來，其視野相較顯微鏡更為清晰，可提高手術(shù)操作的準確性。由于鼻蝶竇定植多種細菌，術(shù)后顱內(nèi)感染為經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后主要并發(fā)癥，文獻報道術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的患者死亡率高達30%［2］。目前比較神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的相關(guān)研究較多，但大多于手術(shù)效果方面展開研究［3］，缺乏對患者激素水平及感染情況的分析。因此本研究對我院收治80 例垂體瘤患者進行對照研究，旨在探究神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后患者激素水平變化及并發(fā)顱內(nèi)感染情況，現(xiàn)進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核并通過后，選取2016 年5 月～2019 年5 月我院收治80 例垂體瘤患者為研究對象。隨機分為觀察組（40 例）以及未觀察組（40 例）。觀察組男性29 例，女性11 例；年齡21～75 歲，平均年齡（52.09±11.83）歲；病理類型生長激素（Growth hormone，GH）型19 例，催乳素（Prolactin，PRL）型 15 例，促腎上腺皮質(zhì)激素（Adrenocorticotropin，ACTH）型6 例；病程6 個月～6 年，平均病程（2.26±0.35）年。對照組男性27 例，女性13 例；年齡23～76歲，平均年齡（53.67±12.21）歲；病理類型GH 型20 例，PRL 型 13 例，ACTH 型 7 例；病程5 個月～7 年，平均病程（2.35±0.37）年。兩組患者性別、年齡、病理類型及病程等一般資料具有可比性（P>0.05）。所有患者均對研究知情，且自愿接受，并簽署知情同意書。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合垂體瘤相關(guān)診斷標準，并經(jīng)影像學檢查以及術(shù)后病理切片檢查確診［4］；②具備經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)手術(shù)指征，并完成手術(shù)；③臨床資料完整；④無心、肝、腎等重要臟器功能障礙；⑤年齡≥18 歲且≤80 歲。

1.2.2 排除標準 ①排除造血及凝血功能障礙者；②合并其他腫瘤患者；③手術(shù)前合并鼻腔鼻竇感染、顱內(nèi)感染者；④艾滋病、骨髓移植等免疫功能障礙患者；⑤術(shù)后1 周內(nèi)死亡或者自動出院者。

1.3 治療方法 兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師以及助手完成手術(shù)，患者術(shù)前 3 d 氯霉素滴鼻，術(shù)前1 d，常規(guī)剪除鼻毛、并進行鼻腔清潔，術(shù)中患者取仰臥位，接受全身麻醉。

1.3.1 觀察組采用經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)治療

置入 0°神經(jīng)內(nèi)鏡，探尋蝶竇開口，尖刀于鼻黏膜行弧形切口，暴露蝶竇前下壁，鉆磨做骨窗，進入蝶竇腔內(nèi)，剔除蝶竇黏膜，磨除竇間隔至鞍底，暴露瘤體，輔助使用環(huán)形刮匙及吸引器取出腫瘤。置入30°神經(jīng)內(nèi)鏡檢查，確保鞍內(nèi)及鞍上無腫瘤病灶后，使用生物膠封閉鞍底并止血，復(fù)位鼻中隔軟骨，以油紗堵塞術(shù)側(cè)鼻腔，2 d 后拔除。

1.3.2 對照組經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)治療進行治療 于顯微鏡下行黏膜剝離，“一”字狀切開鼻腔黏膜，磨鉆切除后暴露蝶竇前壁鞍底，“十”字狀切開硬腦膜暴露腫瘤，在顯微鏡下借助病理鉗、環(huán)形刮匙以及吸引器逐塊切除腫瘤，術(shù)后處理同觀察組。

1.4 觀察指標

1.4.1 激素水平 術(shù)前、術(shù)后1 周及術(shù)后 2 周采集兩組患者空腹靜脈血4 mL，離心處理后通過酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清 GH、PRL 以及ACTH 水平（上海酶聯(lián)生物科技有限公司）。

1.4.2 感染判斷及病原菌分布 顱內(nèi)感染的判斷結(jié)合臨床指征（高熱、惡心、嘔吐及腦膜刺激征呈陽性反應(yīng)）、腦脊液性狀及成分（渾濁，白細胞計數(shù)、葡萄糖及蛋白定量異常）及細菌培養(yǎng)（腦脊液細菌培養(yǎng)陽性）［5］。取感染患者腰穿腦脊液標本3～5 mL，進行細菌培養(yǎng)，具體操作嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》中相關(guān)規(guī)定進行［6］。使用全自動微生物分析儀（美國BIOLOG 公司）進行細菌菌種鑒定。

1.4.3 臨床特征 制定信息收集表，通過電子病歷系統(tǒng)收集患者性別、年齡、糖尿病史、腫瘤直徑、手術(shù)時間、手術(shù)輔助方式、術(shù)中出血量以及腦脊液漏等臨床特征資料。

1.5 統(tǒng)計學方法 患者GH、PRL 和ACTH 水平為計量資料，使用均數(shù)±標準差來表示，組內(nèi)比較使用配對t檢驗，不同時間點下的激素水平比較使用重復(fù)測量方差分析?；颊呓?jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的單因素檢驗使用 χ2檢驗；獨立危險因素的篩選使用多因素Logistic 回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前以及手術(shù)后不同時間點激素水平比較 兩組患者手術(shù)前GH、PRL 和ACTH 水平差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），手術(shù)后1 周、2 周，兩組激素水平均顯著下降（P<0.05），術(shù)后各時間點，觀察組均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前以及手術(shù)后不同時間點激素水平比較（nmol/L）

2.2 術(shù)后感染發(fā)生率和病原菌檢測結(jié)果 80 例經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者17 例，感染率21.25%，此17 例感染患者共培養(yǎng)分離病原菌25 株，其中革蘭陰性菌15 株（占60.00%），以大腸埃希菌為主，革蘭陽性菌8 株（占32.00%），以金黃色葡萄球菌為主，真菌2 株（占8.00%），為白假絲酵母菌。

表2 患者經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的病原菌檢測結(jié)果

2.3 患者經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的單因素分析 糖尿病史、腫瘤直徑、手術(shù)時間、手術(shù)輔助方式以及腦脊液漏為患者經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的影響因素，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 患者經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析 多因素Logistic 回歸分析顯示，具有糖尿病、手術(shù)時間≥2、手術(shù)輔助方式為顯微鏡組和術(shù)后發(fā)生腦脊液漏為患者經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

垂體瘤生長部位包括垂體前葉和后葉及顱咽管，與大量的血管以及神經(jīng)密切相關(guān)，手術(shù)難度較高，目前經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)已經(jīng)代替鼻前庭-鼻中隔-蝶竇手術(shù)等入路成為臨床治療垂體瘤的主要治療方式，治療過程中鼻腔-蝶竇通道無法做到徹底無菌，術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的幾率較高［7，8］。本研究比較神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)治療對患者激素水平及感染情況的影響，可為臨床治療方式 的選擇提供理論依據(jù)，還對術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染的患者的病原菌分布及影響感染的因素進行了分析，有助于臨床制定相應(yīng)預(yù)防措施及指導(dǎo)抗感染藥物的使用。

表3 患者經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的單因素分析［n（%）］

表4 患者經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的多因素Logistic 回歸分析

垂體瘤為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，陳漢文［9］，樊煒［10］等研究發(fā)現(xiàn)GH、PRL 和ACTH 分型患者，存在GH、PRL 或ACTH 激素水平異常，且呈異常高表達狀態(tài)。手術(shù)治療可通過切除癌組織，降低癌組織對垂體的刺激作用，從而改善GH、PRL 及ACTH 的分泌。本研究中手術(shù)后1周、2 周，兩組GH、PRL 和ACTH 水平均顯著下降，且術(shù)后各時間點，觀察組GH、PRL 和ACTH 水平均小于對照組。分析其原因，顯微鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)顯微鏡照明系統(tǒng)存在局限性，鏡下的“管狀” 對蝶骨平臺顯露不足易造成更多的鞍內(nèi)盲區(qū)，因此對大腺瘤的處理能力較差［11-13］。而神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)鏡下視野較顯微鏡視野提高 1.5～2.5 倍，可清晰顯示鞍內(nèi)多處解剖細節(jié)，有角度內(nèi)鏡的使用更提高了其對浸潤性腫瘤的處理能力［14，15］。因此神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)對垂體瘤患者腫瘤切除程度更高，腫瘤殘留更少，對患者激素水平的改善更為顯著。值得注意的是顯微鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)可提供鏡下三維立體視野，操作空間大且可雙手操作，而神經(jīng)內(nèi)鏡僅提供二維圖像，操作空間小，僅通過單手完成切除操作［16-18］，要求術(shù)者諳熟垂體瘤周圍解剖結(jié)構(gòu)并具有較高的手術(shù)技巧。

本研究中80 例經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染患者17 例，感染率21.25%，此17 例感染患者共培養(yǎng)分離病原菌25 株，其中革蘭陰性菌15 株（占60.00%），以大腸埃希菌為主，革蘭陽性菌8 株（占32.00%），以金黃色葡萄球菌為主，真菌2 株（占8.00%），為白假絲酵母菌。革蘭氏陰性菌占比最高，與既往研究一致［19，20］，臨床可根據(jù)患者病原菌分布進行預(yù)防性用藥。多因素Logistic 回歸分析顯示，具有糖尿病、手術(shù)時間≥2 h、術(shù)后發(fā)生腦脊液漏和手術(shù)輔助方式為顯微鏡組為患者經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的獨立危險因素。院內(nèi)病原菌分布極為廣泛，手術(shù)時間越長，術(shù)野與空氣、術(shù)者的手以及各種手術(shù)器械的接觸越頻繁，受到各種病原微生物入侵的風險越高，手術(shù)時間≥2 h 患者顱內(nèi)感染發(fā)生風險大幅提高。研究顯示具有糖尿病史的患者不僅存在微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致手術(shù)損傷組織恢復(fù)不良［21］，高血糖的環(huán)境還有利于細菌滋生［22］，可增加顱內(nèi)感染的幾率。術(shù)中垂體上方硬膜和蛛網(wǎng)膜均處于開放狀態(tài)，切除垂體瘤的機械侵入性操作可能導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜層鞍隔破損，腦脊液可通過瘺口由鼻腔流出［23］，而鼻腔內(nèi)定植多種微生物［24］，因此腦脊液漏為術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的獨立影響因素。顯微鏡下操作需要建立硬性通道，切除骨性鼻中隔，而神經(jīng)內(nèi)鏡下操作僅擴大蝶竇開口，大大降低了鼻中隔缺損的發(fā)生率，減輕了鼻腔結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷以及術(shù)側(cè)篩竇、蝶竇的炎性反應(yīng)［25，26］，因此神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的采用降低了術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的風險。

可見，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)可有效調(diào)節(jié)垂體瘤患者激素水平；神經(jīng)內(nèi)鏡輔助經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染發(fā)生率較高，主要病原菌革蘭陰性菌，針對影響因素采取措施進行預(yù)防可改善患者顱內(nèi)感染發(fā)生情況。