成人腹股溝疝合并隱睪治療效果的多中心回顧性研究(附61例報(bào)告)

焦傳東，朱熠林，陶 凱，王明剛

(1.清河縣中心醫(yī)院，河北 邢臺(tái)，054800；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院；3.梅河口市中心醫(yī)院)

腹股溝疝的手術(shù)治療經(jīng)過(guò)數(shù)十年的發(fā)展，已取得相當(dāng)大的進(jìn)步，從傳統(tǒng)縫合手術(shù)到無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，治療效果不斷提高[1]。腹股溝疝發(fā)病特點(diǎn)多集中于中老年人及兒童，部分患者同時(shí)合并同側(cè)隱睪，這給腹股溝疝的治療帶來(lái)一定困難，不同年齡人群的治療方案及預(yù)后可能完全不同[2]。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，隱睪合并腹股溝疝占全部隱睪的25.6%，多為單側(cè)。此數(shù)據(jù)來(lái)源于泌尿科醫(yī)生發(fā)表的研究，該患者群體多以隱睪就診，而普通外科未見相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道。隨著腹股溝疝手術(shù)量的逐年提升，筆者觀察到許多以腹股溝疝就診的患者在診療過(guò)程中確診為隱睪的情況。如果術(shù)前忽略了相關(guān)診斷，直接施行腹股溝疝手術(shù)，則可能在術(shù)中遇到相當(dāng)大的麻煩，給手術(shù)造成困難，同時(shí)影響腹股溝疝的治療效果，甚至引起更嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。筆者收集了三家中心普通外科收治的腹股溝疝合并隱睪患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)成人腹股溝疝合并隱睪的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年1月至2017年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院、清河縣中心醫(yī)院、梅河口中心醫(yī)院收治的成人腹股溝疝合并隱睪的68例患者的臨床資料，其中資料完整61例，27(23～37)歲，體重質(zhì)量指數(shù)為20.2(18.2～23.2)kg/m2。右側(cè)47例(77.1%)，左側(cè)14例(22.9%)；腹腔鏡手術(shù)17例(27.9%)，開放手術(shù)44例(72.1%)；擇期手術(shù)59例(96.7%)，急診手術(shù)2例(3.3%)。不同術(shù)式患者隱睪分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行腹股溝區(qū)超聲檢查(55例完成，90.2%)，明確睪丸異常的患者，行下腹部CT檢查以明確睪丸位置(35例完成，57.4%)，必要時(shí)完善精子活動(dòng)度檢查(9例完成，14.8%)，請(qǐng)泌尿科會(huì)診,協(xié)助制定手術(shù)方案(23例完成，37.7%)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 腹腔鏡組 行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)，見圖1[5]，精索腹壁化后判斷精索長(zhǎng)度及睪丸活性，如條件滿足，則行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)，置入補(bǔ)片，完成腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(圖2)。如不滿足，則行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)，分別結(jié)扎精索血管、輸精管，切除隱睪并取出后置入補(bǔ)片，完成腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(圖3)。

1.3.2 開放組 采用Lichtenstein術(shù)治療腹股溝疝[6]，精索腹壁化后行睪丸下降固定術(shù)，置入補(bǔ)片后完成腹股溝修補(bǔ)術(shù)。如睪丸活力喪失或精索長(zhǎng)度不足，則結(jié)扎精索后行隱睪切除術(shù)。

1.3.3 術(shù)后處理 患者術(shù)后均臥床24 h，逐步恢復(fù)正常飲食，術(shù)后抬高陰囊，切口定時(shí)換藥。術(shù)后全休一周，三個(gè)月內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄患者隱睪分型、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及并發(fā)癥等相關(guān)指標(biāo)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月及1年采用門診復(fù)診的方式，行腹股溝超聲，確定患者血清腫情況；行睪丸血流超聲，確定患者睪丸情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，資料完整的61例患者呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位間距表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用Fisher確切概率法對(duì)比組間差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 61例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間70(60～95)min，術(shù)中出血量10(5～20)mL，術(shù)后住院3(2～5)d，住院費(fèi)用9 790(8 068～13 057)元，見表2。不同術(shù)式患者在術(shù)后住院時(shí)間、住院花費(fèi)、術(shù)中出血方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組睪丸切除率(P=0.022)、手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。

2.2 術(shù)中及圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 切除睪丸8例(13.1%)，其中腹腔鏡手術(shù)1例，開放手術(shù)5例，雜交手術(shù)2例。術(shù)中保留睪丸的患者，未出現(xiàn)精索血管或輸精管損傷的病例，開放組與腹腔鏡組急性疼痛發(fā)生率分別為41.2%與34.1%，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。開放組出現(xiàn)陰囊血腫1例，為切除隱睪的患者，考慮可能離斷精索血管后結(jié)扎不徹底所致。

2.3 隨訪結(jié)果 隨訪期內(nèi)共發(fā)生血清腫31例(50.8%)，患者保守治療(術(shù)后1周使用緊身短褲，并口服活血藥物)后均自行吸收。保留睪丸的患者中2例出現(xiàn)睪丸慢性疼痛(開放組與腹腔鏡組各1例)，超聲結(jié)果提示睪丸血流減少，考慮與手術(shù)相關(guān)，睪丸萎縮1例(腹腔鏡組)。均未出現(xiàn)感染、復(fù)發(fā)、異物感的病例。不同手術(shù)方式在術(shù)后隨訪期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表1 兩組患者隱睪分型情況[n(%)]

組別可回縮睪丸腹腔內(nèi)高位隱睪腹股溝管隱睪陰囊高位隱睪異位睪丸腹腔鏡組2(11.8)5(29.4)7(41.2)3(17.6)0開放組1(2.3)3(6.8)17(38.6)22(50.0)1(2.3)P值0.012

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

組別下降/切除[n(%)]手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)后住院時(shí)間(d)住院費(fèi)用(元)腹腔鏡組14(82.4)/1(5.9)90(70～105)10(5～20)3(2～5)9 911(8 789～14 336)開放組41(93.2)/5(11.7)70(55～85)10(5～20)4(2～5)7 671(6 662～11 010)Z值5.7876.1111.7892.121P值0.0220.0310.6460.7430.571

表3 兩組患者并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

組別二次手術(shù)切口疼痛陰囊血腫睪丸疼痛睪丸萎縮血清腫腹腔鏡組2(11.8)7(41.2)01(5.9)1(5.9)8(47.1)開放組015(34.1)1(2.3)1(2.3)023(52.3)P值-0.125-0.2320.5710.571

3 討 論

成人腹股溝疝發(fā)病率高，通常需手術(shù)治療。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，逐步普及到各級(jí)醫(yī)院，取得了良好的手術(shù)治療效果。隱睪合并腹股溝疝的情況不常見，部分患者經(jīng)由泌尿科處理仍對(duì)隱睪并不知情，以腹股溝疝就診，術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱睪[7]。術(shù)前明確診斷后根據(jù)患者的隱睪分型，通常能制定合理的手術(shù)方案。腹腔鏡技術(shù)利于探查腹腔、明確睪丸位置及發(fā)育情況(圖4)，對(duì)于腹腔內(nèi)高位隱睪的患者尤為適用(圖5、圖6)[8]。但似乎并不是所有普通外科醫(yī)生都能于術(shù)前作出準(zhǔn)確判斷，術(shù)前專注于腹股溝疝的診斷與治療，忽略隱睪的存在，術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并隱睪后增加了手術(shù)難度及并發(fā)癥發(fā)生率，本研究中約三分之一的患者術(shù)前漏診。因此，對(duì)于腹股溝疝患者，尤應(yīng)注意睪丸的檢查，對(duì)于明確隱睪的患者，根據(jù)患者年齡、隱睪分型、隱睪發(fā)育情況制定最佳手術(shù)方案，不應(yīng)盲目追求腹腔鏡手術(shù)。

圖1 睪丸位于腹股溝管內(nèi) 圖2 陰囊切口睪丸下降固定

圖3 恢復(fù)肌恥骨孔解剖結(jié)構(gòu) 圖4 睪丸位于腹腔內(nèi)

圖5 結(jié)扎精索血管、輸精管 圖6 睪丸切除后肌恥骨孔結(jié)構(gòu)

對(duì)于腹腔內(nèi)隱睪合并腹股溝疝，腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，可明確探查腹股溝疝及隱睪情況，作出直觀判斷，經(jīng)腹腔鏡行睪丸下降固定或隱睪切除后完成疝修補(bǔ)術(shù)[9]。本研究中17例行腹腔鏡手術(shù)的患者中3例行隱睪切除術(shù)，均為腹腔內(nèi)高位隱睪，此類患者應(yīng)特別注意輸精管與精索血管的處理，必要時(shí)請(qǐng)泌尿科醫(yī)生同臺(tái)手術(shù)，否則可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中3例患者采用止血夾夾閉的方法，未見出血情況發(fā)生，其余14例行睪丸下降固定的患者中7例為完全腹腔鏡睪丸下降固定后行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，7例完成腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)后轉(zhuǎn)開放手術(shù)完成開放睪丸下降固定，此結(jié)果與患者自身?xiàng)l件、術(shù)者技術(shù)水平有關(guān)，與開放手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間明顯增加。腹腔鏡組中2例患者進(jìn)行了二次手術(shù)，均為腹股溝管內(nèi)隱睪患者，行腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)前未能明確診斷，術(shù)中證實(shí)隱睪后行腹腔鏡下降固定術(shù)，2例手術(shù)均為普通外科醫(yī)生施行，未請(qǐng)泌尿科會(huì)診，術(shù)后1周仍出現(xiàn)持續(xù)的睪丸疼痛癥狀，保守治療無(wú)緩解，遂二次開放手術(shù)處理。而且成年腹腔內(nèi)高位隱睪患者伴有惡變風(fēng)險(xiǎn)，考慮此情況，在患者及家屬充分知情的情況下，多行腹腔鏡隱睪切除術(shù)，再行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[10]。本研究中，腹腔鏡組1例睪丸下降患者出現(xiàn)術(shù)后睪丸萎縮情況，具體原因不明，可能與精索血管牽拉、縫合相關(guān)，經(jīng)保守治療后無(wú)明顯緩解。有學(xué)者認(rèn)為，接受隱睪下降固定術(shù)的成人隱睪患者，腹腔內(nèi)疝修補(bǔ)術(shù)是比較理想的手術(shù)方式[11]。筆者認(rèn)為，腹腔內(nèi)疝修補(bǔ)術(shù)在腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中僅應(yīng)用于某些極端情況，在掌握腹腔鏡手術(shù)要點(diǎn)后，TAPP能應(yīng)對(duì)此類情況。也有學(xué)者認(rèn)為，完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝合并隱睪的首選術(shù)式[11]。筆者認(rèn)為，TAPP具有更好的腹腔鏡探查功能，對(duì)于此類患者，TAPP似乎較完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)更為合適[12]。因此，術(shù)前明確診斷制定恰當(dāng)治療方案對(duì)于隱睪合并腹股溝疝患者至關(guān)重要，否則可能增加患者痛苦及不必要的花費(fèi)。

腹股溝管內(nèi)隱睪及陰囊高位隱睪，筆者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)不具備明顯優(yōu)勢(shì)，開放手術(shù)更適合。前入路手術(shù)能全面探查腹股溝管情況及隱睪的位置、發(fā)育情況，如果睪丸發(fā)育尚可，開放手術(shù)在不增加疝復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥的情況下，能縮短手術(shù)時(shí)間，避免二次手術(shù)，更適于此類患者[13]。本研究中，開放組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥均與腹腔鏡組無(wú)明顯差異。開放組中行睪丸切除的3例患者，1例為腹腔內(nèi)高位隱睪，2例為腹股溝管內(nèi)隱睪，睪丸萎縮明顯，遂行隱睪切除術(shù)，然后以Lichtenstein術(shù)式修補(bǔ)腹股溝疝。目前認(rèn)為L(zhǎng)ichtenstein術(shù)是開放腹股溝疝修補(bǔ)的首選術(shù)式[8]，我們的研究觀察到，術(shù)者面對(duì)合并隱睪切除的情況時(shí)，多避免過(guò)多的腹膜前干擾而選擇了Lichtenstein術(shù)，這是值得思考的問(wèn)題。本研究中，開放組出現(xiàn)陰囊血腫1例，為隱睪切除的患者，采用2-0薇喬可吸收縫線結(jié)扎精索。筆者建議，此情況因分別多次結(jié)扎精索血管與輸精管，避免術(shù)后出血。而在隨訪期內(nèi)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但我們觀察到，兩組患者血清腫發(fā)生率較單純腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)似乎更高。此外，61例患者中，49例使用預(yù)防性抗生素，并未觀察到感染情況，因此筆者認(rèn)為，合并隱睪的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)仍可認(rèn)為是一類手術(shù)，應(yīng)適當(dāng)避免抗生素的應(yīng)用。2例為急診手術(shù)，此情況更為復(fù)雜，處理嵌頓疝的同時(shí)需處理隱睪，增加了手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者報(bào)道，嵌頓疝合并隱睪時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理嵌頓疝，隱睪可二期手術(shù)處理[14]。本研究中2例急診患者，1例為腹腔鏡組，1例為開放組，均同期處理隱睪，未出現(xiàn)并發(fā)癥，因此筆者認(rèn)為對(duì)于急診手術(shù)，一期同時(shí)處理嵌頓疝與隱睪是可行的，但應(yīng)注意手術(shù)原則，先解除嵌頓狀態(tài)后再行其他操作[15]。

綜上所述，對(duì)于隱睪合并腹股溝疝的患者，術(shù)前明確診斷至關(guān)重要，隱睪分型會(huì)影響手術(shù)的最佳選擇。不論腹腔鏡手術(shù)抑或開放手術(shù)均能達(dá)到較好的治療效果，盡管腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高，但腹腔鏡技術(shù)仍是治療隱睪合并腹股溝疝的重要選擇，其自身的探查作用，尤其針對(duì)高危隱睪的治療已得到廣泛認(rèn)可。開放手術(shù)同樣具有不可替代的作用，充分的腹股溝管暴露能保證疝修補(bǔ)的同時(shí)最大程度地松解精索組織，避免睪丸發(fā)生缺血后萎縮。腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)治療腹股溝疝合并隱睪均可取得較好的手術(shù)效果，但結(jié)果尚需大樣本前瞻性進(jìn)一步研究證實(shí)。