張衛(wèi)東，劉蓮琴

1.陜西省商洛市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西商洛 726000；2.陜西省西安北車醫(yī)院血液透析科，陜西西安 710086

急性腎衰竭(ARF)是臨床上常見(jiàn)的危重疾病類型，患者腎小球?yàn)V過(guò)率表現(xiàn)為突然或持續(xù)性地下降，造成氮質(zhì)廢物潴留在患者體內(nèi)，發(fā)生水、電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂，引發(fā)各系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。老年人由于各個(gè)器官功能逐漸衰退，免疫力下降，可能存在多種臟器合并癥，一旦發(fā)生急性腎衰竭，往往病情較為嚴(yán)重，發(fā)展迅速，易引發(fā)多器官功能衰竭，病死率較高。隨著現(xiàn)階段血液透析技術(shù)的發(fā)展，疾病的治療已經(jīng)取得了明顯的進(jìn)步[2]。間歇性血液透析通過(guò)彌散機(jī)制清除患者體內(nèi)的小分子毒素來(lái)維持正常的機(jī)體內(nèi)環(huán)境，但血液透析對(duì)大分子溶質(zhì)的清除率較低，對(duì)毒素的清除存在明顯的波峰以及低谷期。連續(xù)性血液凈化是指緩慢、連續(xù)清除水分和溶質(zhì)，最大程度模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除模式，具有低流量、低超濾的特點(diǎn)，但由于其持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，治療過(guò)程中患者機(jī)體負(fù)擔(dān)較重，需要持續(xù)應(yīng)用抗凝藥物[3]。本研究通過(guò)闡述60例急性腎衰竭患者治療前后疾病狀態(tài)改善情況，對(duì)比分析連續(xù)性血液凈化和間歇性血液透析在老年急性腎衰竭患者中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2017年2月至2018年9月于陜西省西安北車醫(yī)院血液透析科接受治療的60例老年急性腎衰竭患者臨床資料，根據(jù)透析方式不同將行連續(xù)性血液凈化的32例患者納入A組，將行間歇性血液透析的28例患者納入B組。A組包括男18例，女14例；年齡61～82歲，平均(73.96±3.79)歲；病因：藥物性7例，魚(yú)膽中毒2例，流行性出血熱3例，原發(fā)性腎病綜合征4例，肝移植術(shù)后1例，肝癌術(shù)后2例，胰腺癌術(shù)后1例，急性壞死性胰腺炎1例，直腸癌術(shù)后2例，頑固性心力衰竭5例，急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎2例，腦水腫2例。B組包括男16例，女12例；年齡60～83歲，平均(74.21±3.47)歲；病因：藥物性7例，流行性出血熱2例，原發(fā)性腎病綜合征5例，肝移植術(shù)后1例，肝癌術(shù)后1例，胰腺癌術(shù)后2例，急性壞死性胰腺炎1例，直腸癌術(shù)后2例，頑固性心力衰竭4例，急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎2例，腦水腫1例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)制定的急性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡≥60歲；(3)近期內(nèi)無(wú)輸血、出血或感染史；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)梗阻性急性腎衰竭；(3)急性腎損傷；(4)合并凝血功能嚴(yán)重紊亂而導(dǎo)致出血無(wú)法控制；(5)合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月；(6)合并意識(shí)障礙、精神障礙，不能配合研究。

1.2方法 兩組均依據(jù)患者實(shí)際病情給予針對(duì)性的支持治療，A組患者采用連續(xù)性血液凈化，B組患者采用間歇性血液透析。血管通路包括前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺36例，無(wú)滌綸套無(wú)隧道的頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管18例，有滌綸套有隧道的頸內(nèi)靜脈雙腔導(dǎo)管6例。

1.2.1A組 采用百特 Aquarius CBP機(jī)，應(yīng)用Baxter(HF1200)血液凈化濾器，單次治療時(shí)間為20 h。置換液的基本配方為5%葡萄糖溶液500 mL、0.9%氯化鈉溶液1 500 mL、10%葡萄糖酸鈣10 mL、25%硫酸鎂1.6 mL，依照患者病情和生化指標(biāo)檢查結(jié)果調(diào)整置換液中K+水平。依照患者病情個(gè)體差異性調(diào)整抗凝方案。

1.2.2B組 采用德國(guó)費(fèi)森尤斯4008B血透機(jī)，應(yīng)用尼普150U透析器，單次治療時(shí)間為4 h，3次/周。采用碳酸氫鹽透析液，流速為400～600 mL/min、溫度為36.5 ℃，透析液的品質(zhì)為細(xì)菌水平100 cfu/mL以下，內(nèi)毒素水平0.25 U/mL以下。采用德國(guó)Aquaboss Eco Ron水處理裝置，透析用水循環(huán)管路采用雙極反滲無(wú)死腔環(huán)路水處理系統(tǒng)，超純水進(jìn)行血液透析。依照患者病情個(gè)體差異性調(diào)整抗凝方案。

1.3觀察指標(biāo) 兩組患者均于治療前與治療后1個(gè)月行空腹靜脈采血3 mL，通過(guò)真空采血管抗凝，高速冷凍離心機(jī)離心，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，離心15 min，分離血清。通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者進(jìn)行血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)、胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)水平；通過(guò)電解質(zhì)分析儀測(cè)定兩組患者K+、Ca2+、Na+、Cl-電解質(zhì)指標(biāo)水平；通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容(HCT)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)水平。 比較兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者腎功能指標(biāo)比較 兩組患者治療前腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后腎功能指標(biāo)水平均較治療前降低，且A組治療后Scr、BUN、UA水平高于B組，RBP、Cys-C水平低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

2.2兩組患者電解質(zhì)水平比較 兩組患者治療前電解質(zhì)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后K+、Na+、Cl-水平較治療前升高，且A組高于B組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者血常規(guī)檢查情況比較 兩組患者治療前RBC、Hb、HCT、PLT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后RBC、Hb、HCT、PLT水平較治療前降低，且A組低于B組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者電解質(zhì)指標(biāo)比較

表3 兩組患者血常規(guī)檢查情況比較

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

急性腎衰竭起病急驟，且病因?qū)W和臨床表現(xiàn)較為多樣，可呈少尿、無(wú)尿伴多臟器功能受累，病死率達(dá)到18.1%～69.6%，且有1/3以上的患者需要進(jìn)行血液透析治療[5]。

間歇性血液透析通過(guò)彌散機(jī)制清除小分子毒素，由于透析器孔徑的限制，對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效率較低。間歇性血液透析可在短時(shí)間內(nèi)迅速清除水分及毒素，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡，但由于透析對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大，毒素清除過(guò)程存在明顯的效果差異，可能導(dǎo)致患者由于血漿滲透壓的急劇變化，產(chǎn)生失衡綜合征[6]。連續(xù)性血液凈化能夠模擬腎臟對(duì)水和溶質(zhì)的清除，廣泛應(yīng)用于臨床，與間歇性血液透析相比，連續(xù)性血液凈化具有低流量、低超濾特點(diǎn)，毒素清除效果受超濾量的干擾較小，能夠均衡地將機(jī)體中的毒素和水分清除，血流動(dòng)力學(xué)較為穩(wěn)定，可有效降低低血壓以及臟器缺血再灌注現(xiàn)象的發(fā)生[7]。連續(xù)性血液凈化通過(guò)多種形式進(jìn)行溶質(zhì)清除，大中分子物質(zhì)主要通過(guò)對(duì)流和吸附清除，小分子物質(zhì)主要通過(guò)對(duì)流及彌散來(lái)清除。然而，連續(xù)性血液凈化治療時(shí)間較長(zhǎng)，治療過(guò)程中增加機(jī)體負(fù)擔(dān)，需持續(xù)應(yīng)用抗凝藥物，增加體內(nèi)正常蛋白的流失，如氨基酸或水溶性維生素等小分子和中分子物質(zhì)也被清除。

本研究以Scr、BUN、UA指標(biāo)的變化情況來(lái)代表小分子毒素的清除效果，以RBP、Cys-C指標(biāo)的變化情況來(lái)代表大分子毒素的清除效果，研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后毒素水平均較治療前明顯降低，且A組患者治療后RBP、Cys-C水平明顯低于B組，而Scr、BUN、UA水平高于B組，說(shuō)明間歇性血液透析治療在小分子毒素清除效果方面優(yōu)于連續(xù)性血液凈化，而連續(xù)性血液凈化在清除大分子毒素方面效果更為顯著。間歇性血液透析通過(guò)彌散機(jī)制清除毒素，毒素由高水平向低水平進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，分子量越大則清除的效果也越差；連續(xù)性血液凈化主要通過(guò)對(duì)流和彌散機(jī)制來(lái)清除，毒素在壓力差下通過(guò)濾過(guò)膜，不受毒素分子量及水平的影響[8]。

正常機(jī)體通過(guò)自身調(diào)節(jié)功能維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，急性腎衰竭患者機(jī)體調(diào)節(jié)功能下降，可能出現(xiàn)低鉀、低鈉、低氯、低鈣、高磷等狀況，血鉀水平影響神經(jīng)細(xì)胞的應(yīng)激性；血鈉、血氯水平影響機(jī)體晶體滲透。徐達(dá)良等[9]研究表明連續(xù)性血液凈化患者治療后血鉀、血鈉、血磷異常率低于間歇性血液透析患者，本研究中A組患者治療后血鉀、血鈉、血氯水平高于B組，連續(xù)性血液凈化電解質(zhì)紊亂改善情況優(yōu)于間歇性血液透析，與其研究結(jié)果一致。大部分急性腎衰竭患者血液透析后存在不同程度的腎性貧血，本研究通過(guò)對(duì)比治療前后血常規(guī)指標(biāo)變化評(píng)價(jià)兩種透析模式對(duì)腎性貧血的影響。本研究中A組患者RBC、Hb、HCT水平均較治療前明顯降低，且較B組患者下降的趨勢(shì)更為明顯，這有可能是由于在連續(xù)性血液凈化長(zhǎng)期的體外循環(huán)過(guò)程中，患者血液與外界物質(zhì)接觸，導(dǎo)致血細(xì)胞發(fā)生機(jī)械損傷，另一方面抗凝藥物使用過(guò)多可能導(dǎo)致出血事件的發(fā)生，不足則導(dǎo)致體外循環(huán)凝血，使血液成分喪失。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化對(duì)小分子毒素的清除效率低于間歇性血液透析，對(duì)大分子的清除效率高于間歇性血液透析，連續(xù)性血液凈化有利于糾正患者電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，但會(huì)增加患者腎性貧血的可能性。