李蘭芝，徐麗梅

隨著人們生活結(jié)構(gòu)和膳食結(jié)構(gòu)的改變，近年來，我國糖尿病患者的發(fā)病率日益增高[1-3]。糖尿病合并皮膚病變是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響了患者的身心健康，加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；目前有關(guān)糖尿病并發(fā)皮膚病變的研究也日益增多。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多側(cè)重于針對糖尿病患者的特定人群、特定年齡階段及特定皮膚病變進(jìn)行調(diào)查研究[1-2]。

中醫(yī)學(xué)中無“糖尿病并發(fā)皮膚病”病名，而是根據(jù)糖尿病患者皮膚發(fā)病的臨床表現(xiàn)和機(jī)制，將其歸納到中醫(yī)消渴并發(fā)“瘙癢”“瘡瘍”“痤瘡”“癰疽”等具體的病癥范疇內(nèi)。由于臨床上缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)證型分型標(biāo)準(zhǔn)，辨證治療方法各異，為學(xué)術(shù)交流和臨床選方用藥帶來不便。因此，立足于中醫(yī)癥候?qū)W研究糖尿病并發(fā)皮膚病變的證型分布規(guī)律有著重要意義。本研究通過探討2型糖尿病患者并發(fā)皮膚病變的常見皮膚病變類型、患病率及中醫(yī)癥候分布規(guī)律，旨在為臨床上2型糖尿病患者并發(fā)皮膚病變的診斷和治療提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合美國糖尿病學(xué)會(ADA)2005年公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合下列任何一標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為糖尿?。河械湫吞悄虿“Y狀并且餐后任意時刻血糖水平≥11.1 mmol/L；空腹血糖(FBG)≥7. 0 mmol/L；口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)：服糖后2 h≥11.1 mmol/L。

1.1.2中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)：按照《中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會消渴病中醫(yī)分期辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》(1992年)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)制訂。

1.2一般資料 選取2017年2月—10月東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科病房診斷為2型糖尿病的住院患者166例為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：按中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病者；年齡16～93歲；納入者的皮膚病變均是在2型糖尿病確診后出現(xiàn)，且均由皮膚科?？漆t(yī)師確診。②排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者；臨床病歷資料、相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果不完整者；意識不清、不愿合作者及有各種精神疾病者。

1.3調(diào)查方法 調(diào)查表中有關(guān)皮膚病變的分類是根據(jù)第四版趙辨主編的《中國臨床皮膚病學(xué)》皮膚病變分類標(biāo)準(zhǔn)制訂。調(diào)查表內(nèi)容包括病例編號，患者的年齡、性別、糖尿病病程等、糖尿病并發(fā)癥和其他伴發(fā)疾病、中醫(yī)癥候(主要癥候、舌苔、脈象，中醫(yī)辨證分型)、皮膚病變的診斷、皮損的主要表現(xiàn)、部位及皮膚病變分類等。同一類患者表現(xiàn)出不同皮膚疾病類型時，按照疾病數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 本研究采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.12型糖尿病住院患者常見皮膚病病變 本研究納入的166例2型糖尿病患者中合并皮膚病變42例，占25.30%；其中常見的皮膚病病變?yōu)楦腥尽⒆儜B(tài)反應(yīng)性皮膚病、瘙癢癥、皮膚脈管性疾病及銀屑病。感染病例以真菌感染為主，變態(tài)反應(yīng)性皮膚病中以濕疹為主，其余皮膚病變包括皮膚腫瘤、皮膚淀粉樣變性以及日光性皮炎等。見表1。

表1 42例2型糖尿病常見皮膚病變類型

2.2中醫(yī)癥候分布規(guī)律 166例2型糖尿病各癥候發(fā)生率從高到低依次為：氣陰兩虛合并痰瘀證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛合并濕熱證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛合并痰濕證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛合并痰熱證、肝郁脾虛證、脾虛濕盛證。見表2。

表2 166例2型糖尿病患者中醫(yī)證型分布

2.32組中醫(yī)癥候規(guī)律分析 單純糖尿病組證候發(fā)生率依次為：氣陰兩虛合并痰瘀證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛合并濕熱證、脾腎兩虛證、氣陰兩虛合并痰濕證、氣虛血瘀證、肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、氣陰兩虛合并痰熱證。糖尿病合并皮膚病變組癥候發(fā)生率從高到底依次為：氣陰兩虛合并濕熱證、氣陰兩虛合并痰瘀證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛合并痰濕證、氣陰兩虛合并痰熱證、氣虛血瘀證、脾腎兩虛證、肝郁脾虛證、脾虛濕盛證。見表3。

表3 2組糖尿病患者中醫(yī)證型分布

2.42組糖尿病患者與中醫(yī)證型的關(guān)系 糖尿病合并皮膚病變組患者氣陰兩虛合并濕熱證、氣陰兩虛合并痰瘀證、氣陰兩虛合并痰熱證的中醫(yī)證型與單純糖尿病組患者間存在顯著差異性(P<0.05)。糖尿病合并皮膚病變組和單純糖尿病組患者氣陰兩虛合并痰濕證、氣陰兩虛證、氣陰兩虛合并痰熱證、氣虛血瘀證、脾腎兩虛證、肝郁脾虛證、脾虛濕盛證之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

3 討論

由糖尿病引起的皮膚病變稱為糖尿病性皮膚疾病，簡稱糖尿病皮膚病，是糖尿病患者最常見并發(fā)癥之一[1-3]，該病的發(fā)病機(jī)制可能與糖代謝異常、微血管病變、動脈硬化、神經(jīng)病變、炎性反應(yīng)等有關(guān)。文獻(xiàn)報道，1型或2型糖尿病患者均可并發(fā)皮膚病變，其發(fā)生率約30.00%，住院糖尿病患者中皮膚病變發(fā)生率高達(dá)58.14%[4]。如果考慮代謝和微循環(huán)障礙及其對皮膚膠原蛋白的影響，幾乎所有糖尿病患者在整個疾病過程某一階段均有皮膚受累[4-5]。因此，本研究以2型糖尿病患者為研究對象，探討2型糖尿病與常見皮膚病變的關(guān)系以及中醫(yī)癥候的分布規(guī)律。

本研究結(jié)果顯示，166例2型糖尿病患者中合并皮膚病變的患者為42例，占25.30%；部分患者多合并有1種或多種皮膚病變，略低于國外文獻(xiàn)報道的30.00%[2]。本研究中有4例糖尿病合并皮膚并皮膚病變患者以皮膚病變?yōu)槭装l(fā)癥狀就診，而后確診為2型糖尿病。皮膚作為人體最大的器官，也是人體防御疾病的第一道防線，許多內(nèi)在疾病往往首先表現(xiàn)為皮膚疾患，正如中醫(yī)整體觀中的“藏象”學(xué)說，藏之于內(nèi)而象之于外，所以在臨床上重視皮膚疾患的診斷，對其他疾病的診斷及治療有著引導(dǎo)性的意義。

2型糖尿病患者的皮膚病變患病率以皮膚感染所占比率最大[3-12]。本研究結(jié)果顯示，2型糖尿病合并的常見皮膚病變類型為皮膚感染類疾病、變態(tài)反應(yīng)性皮膚病、瘙癢癥、皮膚脈管性疾病、銀屑病、皮膚腫瘤、皮膚淀粉樣變性、日光性皮炎。在皮膚感染類疾病中以真菌感染為主，占83.33%(15/18)；變態(tài)反應(yīng)性皮膚病中濕疹占主要部分，占63.64%(7/11)；在所有合并有皮膚病變的病例中，有23.82%的病例合并有2種甚至2種以上的皮膚疾患，與國內(nèi)外研究報道趨勢相接近。

糖尿病并發(fā)皮膚感染的機(jī)制比較復(fù)雜，體內(nèi)高糖水平以及脂代謝、蛋白質(zhì)代謝紊亂引起的微循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙均可削弱皮膚屏障功能及免疫功能，導(dǎo)致菌群失調(diào)而發(fā)生感染。本研究中感染發(fā)生的部位都位于趾端，可能與糖尿病患者末端循環(huán)緩慢，組織容易缺氧，加之高血糖為真菌的繁殖提供了良好的生長環(huán)境有關(guān)[13-15]。另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實(shí)，血脂異?？赡苁?型糖尿病的重要發(fā)病因素，而且還可以加重糖代謝紊亂并最終導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥的出現(xiàn)[16-17]，糖尿病患者通常合并有脂代謝紊亂，血脂升高，導(dǎo)致血管硬化，從而出現(xiàn)微循環(huán)障礙，血液不能將氧氣以及足夠的營養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸至表皮，皮膚得不到滋養(yǎng)，所以容易發(fā)生一系列皮膚疾患，加之隨著年齡的增加，皮膚逐漸出現(xiàn)老化，皮脂減少，而皮脂是保持水分的重要因素[18-19]，皮膚水分大量丟失，一系列的變化導(dǎo)致皮膚屏障功能受損，對外界適應(yīng)能力減弱，這也是中老年患者好發(fā)皮膚疾患的重要原因之一。

表4 糖尿病合并皮膚病變組和單純糖尿病組與中醫(yī)證型的關(guān)系

中醫(yī)學(xué)有關(guān)糖尿病合并皮膚病的論述很多，早在金代劉完素在其《三消論》中就提到:“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病所并發(fā)之皮膚諸疾與普通的皮膚疾患有所不同，其主要是由于患者多為陰虛之體，水虧火熾，病久則更耗氣傷陰，或燥熱內(nèi)傷血分，肌膚失去濡潤和榮養(yǎng)；或病久陰虛，陰血稠滯成瘀，瘀血阻絡(luò)，阻礙血行，血行不暢，又加重血瘀，如此形成惡性循環(huán)。諸多病機(jī)波及皮膚從而導(dǎo)致瘡癬痤瘡之類皮膚疾患的發(fā)生，且遷延難愈。臨床亦可見因內(nèi)虛而復(fù)感受毒邪，正如《難經(jīng)》所說“邪之所湊，其氣必虛”。毒邪阻于經(jīng)絡(luò)，以致氣血運(yùn)行失暢，肌膚失養(yǎng)而致病；或瘀久化毒而致瘙癢及紅、腫、熱、痛，類似瘡、癤、癰腫等證。

本研究重點(diǎn)討論了2型糖尿病合并皮膚病變的人群其中醫(yī)癥候的分布規(guī)律，因臨床上常常出現(xiàn)多種癥候組合，為方便臨床遣方用藥，所以本研究未將單一證型作為研究主體，結(jié)果顯示，2組均以氣陰兩虛證、氣陰兩虛合并痰瘀證、氣陰兩虛合并濕熱證為出現(xiàn)頻率較高的癥候；氣陰兩虛合并濕熱證、氣陰兩虛合并痰瘀證、氣陰兩虛合并痰熱證在糖尿病合并皮膚病變組和單純糖尿病組間具有非常顯著性差異，說明氣陰兩虛合并痰瘀證、氣陰兩虛合并濕熱證以及氣陰兩虛合并痰瘀證與糖尿病合并皮膚病變組和單純糖尿病組可能存在相關(guān)性，其中，氣陰兩虛合并濕熱證以及氣陰兩虛合并痰熱證在糖尿病合并皮膚病變組的分布上明顯高于單純糖尿病組，而在單純糖尿病組中，氣陰兩虛合并痰瘀證明顯高于糖尿病合并皮膚病變組。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病內(nèi)熱陰傷為糖尿病合并皮膚病變的突出表現(xiàn)，內(nèi)熱不僅耗傷陰津，也容易傷氣，正如《內(nèi)經(jīng)》所云“壯火食氣”，所以氣陰兩虛證極為多見；隨著病程的發(fā)展，內(nèi)熱耗傷津液，津不載血，血行不暢，可發(fā)展成為瘀證，瘀阻經(jīng)絡(luò)，不能將精微物質(zhì)運(yùn)至肌表以營養(yǎng)皮膚，故皮膚疾患也好發(fā)于消渴病血瘀證。