慶陽市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)部控制體系及策略應(yīng)對

■朱明霞

（慶陽市中醫(yī)醫(yī)院）

1 慶陽市中醫(yī)醫(yī)院基本情況

慶陽市中醫(yī)醫(yī)院是一所三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，設(shè)置床位900張，工作人員780人，有臨床、醫(yī)技和行政職能科室68個(gè)，門診診室34個(gè)。有GE1.5T磁共振、64排CT等大型設(shè)備30余臺件，中型醫(yī)療設(shè)備50余臺件,能開展各類常見疾病中醫(yī)醫(yī)療及中醫(yī)非藥物傳統(tǒng)保健業(yè)務(wù)。其中，謝君國工作室屬于國家級名中醫(yī)傳承工作室，醫(yī)院目前是陜西中醫(yī)藥大學(xué)、隴東學(xué)院岐伯醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、寧夏醫(yī)科大學(xué)、甘肅中醫(yī)藥大學(xué)、甘肅醫(yī)學(xué)院的教學(xué)醫(yī)院。

2019年醫(yī)院業(yè)務(wù)總收入3億元，總資產(chǎn)4億元，被確定為現(xiàn)代醫(yī)院管理試點(diǎn)醫(yī)院，DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理試點(diǎn)的推進(jìn)，醫(yī)院在章程的起草、管理制度的制定、人員薪酬待遇、各種精細(xì)化管理措施的落實(shí)上取得了一定的成績，但由于信息化建設(shè)比較落后，醫(yī)療管理手段還處于比較原始的狀態(tài)，財(cái)務(wù)管理也處在一種粗放的管理模式，尚沒有實(shí)行全成本核算，醫(yī)院內(nèi)部控制還存在許多薄弱環(huán)節(jié)，管理水平和效能提高不夠，新一輪醫(yī)改加大了對醫(yī)院的監(jiān)管力度，而醫(yī)院50%的收入來源于醫(yī)保，由醫(yī)保付費(fèi)引起的內(nèi)部控制策略研討與實(shí)施擺在所有管理者的桌面。

2 經(jīng)營模式改變對醫(yī)院內(nèi)控帶來的挑戰(zhàn)

DRG作為一種新的醫(yī)保付費(fèi)方式，它融合了項(xiàng)目付費(fèi)和總額付費(fèi)，撬動了醫(yī)院管理的方方面面，不僅改變了醫(yī)院的運(yùn)營模式，更是醫(yī)院管理模式的大變革。以往按照項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)的是效果，而不注重節(jié)約，而按照DRG付費(fèi)是用自己的錢為自己辦事,這就要求醫(yī)院講效果也講節(jié)約，這種模式的變化,對于醫(yī)療行為和管理思維帶來了變革。由于醫(yī)院的運(yùn)營模式發(fā)生了變化，帶來了大量經(jīng)營和財(cái)務(wù)管理問題，圍繞財(cái)務(wù)管理產(chǎn)生的醫(yī)院內(nèi)部控制策略顯得格外重要。

在這種情況下，醫(yī)院首先要核算病種真正發(fā)生的成本，在合理范圍內(nèi)收治病人。醫(yī)院績效導(dǎo)向是和醫(yī)保付費(fèi)績效相關(guān)的,三級公立醫(yī)院做一類和二類手術(shù)可能就沒有獎勵，三類和四類才有。財(cái)務(wù)部門要考慮如何將有限的資源管控到最佳狀態(tài)，不要讓醫(yī)保給醫(yī)院挖坑；質(zhì)量控制部門要對診療全過程進(jìn)行嚴(yán)格控制，保證不發(fā)生不合理的醫(yī)療行為；病檔部門保證不發(fā)生編碼錯(cuò)誤，該收回的費(fèi)用全部收回，同時(shí)財(cái)務(wù)人員要對資產(chǎn)負(fù)債表上所有的項(xiàng)目進(jìn)行合理管控，保證不發(fā)生管理失誤，有效調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，對產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行精準(zhǔn)分析，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算管理等，使得醫(yī)院內(nèi)部控制策略設(shè)計(jì)合理并有效運(yùn)行，最大限度減少經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。

3 醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的應(yīng)對策略

（1）推行總會計(jì)師制度，通過總會計(jì)師制度，來從管理層開始啟動，以推進(jìn)醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境的建設(shè)[1]?？倳?jì)師進(jìn)入醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，在建設(shè)內(nèi)部控制體系，執(zhí)行內(nèi)部控制說動實(shí)施的過程中，發(fā)揮主導(dǎo)與引領(lǐng)的關(guān)鍵性作用。在該中醫(yī)院內(nèi)，總會計(jì)師發(fā)揮專家作用，與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子一起，深刻領(lǐng)悟內(nèi)部控制體系建設(shè)的必要性和合理性。作為高層領(lǐng)導(dǎo)，在醫(yī)院內(nèi)部打造良好的內(nèi)部控制環(huán)境。

（2）優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，針對關(guān)鍵點(diǎn)重點(diǎn)控制。為了更好地實(shí)施內(nèi)部控制活動，醫(yī)院首先對所有的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)流程進(jìn)行仔細(xì)梳理，分析問題與風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)法人關(guān)鍵點(diǎn)，對對這些關(guān)鍵點(diǎn)制定針對性的控制方案與控制目標(biāo)。降低重要業(yè)務(wù)的錯(cuò)誤發(fā)生概率，將隱患遏制在萌芽狀態(tài)。目前醫(yī)院根據(jù)運(yùn)營管理實(shí)際情況，對 “三重一大”事項(xiàng)決策、重要崗位（出納、收費(fèi)、采購、資產(chǎn)管理、預(yù)算管理）細(xì)化了管理規(guī)定，通過工作方式與流程的規(guī)范性，實(shí)現(xiàn)相互監(jiān)督、相互制衡的內(nèi)部控制功能[1].。

（3）專家與領(lǐng)導(dǎo)共同分析經(jīng)濟(jì)活動高風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，并實(shí)施強(qiáng)化控制。對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查，制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、預(yù)警機(jī)制[2]。具體包括資金支付與審核方法，供應(yīng)商采供詢價(jià)與選擇流程、付款申請與審批標(biāo)準(zhǔn)，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策，經(jīng)濟(jì)責(zé)任追責(zé)制度，退費(fèi)執(zhí)行與審批等。針對以上崗位認(rèn)真分析，確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定有效的制衡措施加以控制。

（4）對業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行排序，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，選擇風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略。在對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動進(jìn)行排查、并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制之后，還要進(jìn)一步完善風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略。這需要結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況來采取具備可行性的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院承受風(fēng)險(xiǎn)的實(shí)際能力和成本經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，對風(fēng)險(xiǎn)按照重要性原則作排序，制定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略，包括分散風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、承受風(fēng)險(xiǎn)等等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的有效控制。

（5）不斷推進(jìn)醫(yī)院管理制度的完善工作。制度是一切活動實(shí)施的基礎(chǔ)，內(nèi)部控制必須依托良好的管理制度，才能在日常的業(yè)務(wù)活動中有條不紊的推進(jìn)，并完成內(nèi)部控制理念和標(biāo)準(zhǔn)與業(yè)務(wù)的相融合，從而實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制體系的完善發(fā)展。醫(yī)院要進(jìn)一步細(xì)化管理制度的建設(shè)工作，在對各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動進(jìn)行深入了解和分析的基礎(chǔ)上，制定具有先進(jìn)性、科學(xué)性、合理性和可操作性的管理制度，從而保證內(nèi)部控制的全面性、重要性、制衡性與適應(yīng)性原則。

（6）崗位設(shè)置的科學(xué)合理性把握。重要崗位的設(shè)置是確保內(nèi)部控制制衡性原則的基礎(chǔ)。各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，需要通過優(yōu)化崗位設(shè)置，或者實(shí)行輪崗制，來確保相互監(jiān)督和約束的有效性[3]。第一，減少部門設(shè)置交叉重復(fù)，降低業(yè)務(wù)相互推諉和效率低下的情況，節(jié)約人力成本。第二，保證各項(xiàng)業(yè)務(wù)的高效銜接聯(lián)動，有效監(jiān)督和制衡，達(dá)到管理效率的全面提升。

（7）加強(qiáng)內(nèi)部控制質(zhì)量的反饋與評估。通過內(nèi)部審計(jì)與外部監(jiān)督，來對醫(yī)院內(nèi)部控制質(zhì)量做出考核評價(jià)。內(nèi)部審計(jì)及時(shí)對重大事項(xiàng)和常規(guī)業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范審計(jì)，及時(shí)向管理遞交審計(jì)報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制存在的問題并予以整改。紀(jì)委部門加大對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的審計(jì)和監(jiān)督，將審計(jì)結(jié)果與醫(yī)院工作考評掛鉤，確保醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的質(zhì)量。

4 慶陽市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)控體系運(yùn)行情況

慶陽市中醫(yī)醫(yī)院是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)醫(yī)院，近年來在章程的擬定、內(nèi)部制度的建設(shè)、內(nèi)部控制策略設(shè)計(jì)和人才隊(duì)伍培養(yǎng)方面積極探索，走出了一條較為可行的管理之路。

（1）按照現(xiàn)代醫(yī)院管理要求，設(shè)置總會計(jì)師崗位，總會計(jì)師由院班子成員兼任，職稱為高級會計(jì)師，由市政府發(fā)文任命，向政府和醫(yī)院雙重負(fù)責(zé)?？倳?jì)師全面負(fù)責(zé)會計(jì)基礎(chǔ)管理、醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與監(jiān)督、財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)和財(cái)務(wù)重大事項(xiàng)監(jiān)管，監(jiān)督醫(yī)院落實(shí)預(yù)算管理和成本核算，每年向職工代表大會報(bào)告上年度財(cái)務(wù)決算和預(yù)算執(zhí)行情況，安排下年度財(cái)務(wù)預(yù)算，并提交院黨委會討論。

（2）全面分析業(yè)務(wù)流程，確定內(nèi)控關(guān)鍵點(diǎn)。醫(yī)院將基建科、藥劑科、檢驗(yàn)科、設(shè)備科、總務(wù)科等部門確定為內(nèi)控關(guān)鍵崗位。內(nèi)控制度從財(cái)產(chǎn)物資申請購進(jìn)、詢價(jià)、采購、入賬、報(bào)銷等環(huán)節(jié)入手，明確了主辦科室的權(quán)限和各崗位的職責(zé)、詢價(jià)采購流程和參與的部門，制定了會簽制度。

（3）強(qiáng)化財(cái)務(wù)內(nèi)控手段。從會計(jì)要素入手，清理債權(quán)債務(wù)，核實(shí)資產(chǎn)，所有業(yè)務(wù)均通過銀行電子轉(zhuǎn)賬，電子支付由兩人以上授權(quán)支付，杜絕了現(xiàn)金業(yè)務(wù)。對貨幣資金采取與銀行對賬單每月核對的辦法核實(shí)。存貨采取一年兩次盤點(diǎn)實(shí)物的做法，并與HIS系統(tǒng)庫存數(shù)量核對，盈虧做盤點(diǎn)分析說明。試劑和膠片等材料分析耗材占比，超出控制范圍將與績效工資掛鉤。固定資產(chǎn)采取卡片和實(shí)物相統(tǒng)一的辦法管理。

（4）建立不相容職務(wù)相互分離控制。在橫向關(guān)系上，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的辦理由相互獨(dú)立的兩個(gè)部門或人員負(fù)責(zé)，以實(shí)現(xiàn)有效的監(jiān)督和制約。在縱向關(guān)系上，經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的辦理要經(jīng)過互不隸屬的兩個(gè)或以上環(huán)節(jié)的確定，使上下級在共同責(zé)任下，確保工作效率和工作質(zhì)量。

（5）建立了內(nèi)部授權(quán)審批制度。按審批權(quán)限層層把關(guān)，支付審批階段，審批人根據(jù)其職責(zé)、權(quán)限和相應(yīng)的程序?qū)χЦ渡暾堖M(jìn)行審批。重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)由領(lǐng)導(dǎo)班子集體研究決定。超出預(yù)算安排的項(xiàng)目，由使用科室提出申請 ，經(jīng)相關(guān)部門現(xiàn)場論證，分管領(lǐng)導(dǎo)提出意見，經(jīng)院長辦公會集體討論同意。

（6）建立歸口管理和預(yù)算控制制度。對各部門支出的分管范圍作了統(tǒng)一的規(guī)定，如黨辦負(fù)責(zé)黨團(tuán)員活動及培訓(xùn)費(fèi)用，科教科負(fù)責(zé)培訓(xùn)費(fèi)用等。各部門各司其職，各負(fù)其責(zé)按本部門分管的支出范圍，嚴(yán)格控制各類支出。年初根據(jù)本年計(jì)劃及時(shí)編制年度預(yù)算，預(yù)算編制做到內(nèi)容完整、項(xiàng)目細(xì)化、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，推行全面預(yù)算管理，確保預(yù)算嚴(yán)格有效執(zhí)行。

（7）建立了財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制。確定了采購部門，制定了采購計(jì)劃，加強(qiáng)固定資產(chǎn)的驗(yàn)收、入賬和報(bào)廢管理。固定資產(chǎn)驗(yàn)收合格后，及時(shí)在財(cái)務(wù)部門辦理人賬手續(xù)，之后交付使用和入庫。物資管理部門實(shí)行固定資產(chǎn)卡片管理，院內(nèi)的固定資產(chǎn)調(diào)撥必須到財(cái)務(wù)部門辦理相應(yīng)變動手續(xù)。固定資產(chǎn)報(bào)廢先履行審批手續(xù)，后由財(cái)務(wù)部門依據(jù)報(bào)廢清單進(jìn)行銷賬，處置后的殘值收入，如數(shù)上交財(cái)務(wù)，每年進(jìn)行固定資產(chǎn)盤存。

（8）會計(jì)控制與單據(jù)控制。會計(jì)賬務(wù)處理及時(shí)、規(guī)范，做到應(yīng)收盡收，票款一致，手續(xù)齊全，及時(shí)入賬。建立健全了票據(jù)管理制度，明確支出事項(xiàng)所需的表單和票據(jù)，財(cái)會部門對單據(jù)嚴(yán)格審核，加強(qiáng)會計(jì)核算和歸檔控制，做好支出業(yè)務(wù)的分析和報(bào)告。季末、半年及年終有完整的財(cái)務(wù)分析報(bào)告。

（9）及時(shí)公開內(nèi)部信息。公開醫(yī)院的相關(guān)內(nèi)部控制制度，定期向院領(lǐng)導(dǎo)提交財(cái)務(wù)報(bào)告，在質(zhì)量控制會議上通報(bào)收入完成情況、人事薪酬制度的落實(shí)情況、設(shè)備基建指標(biāo)的預(yù)算執(zhí)行情況等內(nèi)容，每年召開職工代表隊(duì)，在職工代表大會上由總會計(jì)師匯報(bào)上年決算完成情況和當(dāng)年預(yù)算情況，公開上年重點(diǎn)工程審計(jì)和設(shè)備采購等情況。

結(jié) 語

新時(shí)期，醫(yī)藥要提高運(yùn)營管理質(zhì)量，必須依靠良好的醫(yī)院內(nèi)部控制體系才能實(shí)現(xiàn)。建立健全內(nèi)部控制體系，是保障醫(yī)院正常運(yùn)行應(yīng)秩序，不斷實(shí)現(xiàn)其高效發(fā)展的重要基礎(chǔ)。醫(yī)院應(yīng)深刻理解內(nèi)部控制的理念與內(nèi)容，優(yōu)化組織結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)部控制教育培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)操作的規(guī)范性，通過由上而下的推進(jìn)，來實(shí)現(xiàn)有線的內(nèi)部控制，保障自身的持續(xù)健康發(fā)展。