李呈芬 陳偉 李繼東 王亞蕓 薛慶亮

上皮-肌上皮癌(epithelial-myoepithelial carcinoma，EMC)又稱惡性肌上皮瘤、腺肌上皮瘤、透明細(xì)胞腺瘤等，是一種低度惡性腫瘤，發(fā)病率很低，多發(fā)于老年男性，常發(fā)生在唾液腺，也可以發(fā)生在乳腺，淚腺，汗腺，鼻腔，鼻竇等部位。而支氣管的上皮-肌上皮癌發(fā)生率更低，原發(fā)于支氣管的上皮-肌上皮癌多起源于大支氣管黏膜下層腺體，常伴有氣道阻塞癥狀。本病罕見，國內(nèi)外少有報道，現(xiàn)將我診斷的一例氣管上皮-上皮癌結(jié)合文獻(xiàn)報告分析如下。

臨床資料

患者，男，45歲，因反復(fù)咳嗽、痰中帶血14月就診。于14月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，間斷痰中帶血，色鮮紅，量不多，無明顯胸痛、心悸、發(fā)熱、畏寒、盜汗、乏力、納差等不適。外院曾診斷“肺結(jié)核”，并規(guī)律抗結(jié)核治療8月(具體抗結(jié)核用藥不詳)，上述癥狀未見明顯緩解。1月前開始出現(xiàn)右側(cè)胸部脹痛，與活動及體位無關(guān)，無放射痛，外院CT檢查提示：左上支氣管狹窄并肺不張。為進(jìn)一步診治，遂就診于我院呼吸內(nèi)科。病程中患者精神、飲食、睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯增減。查體：體溫36.5℃，呼吸18次/分，心率78次/分，血壓129/79mmHg。神清，精神尚可，口唇無紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙肺語顫無增減，雙肺叩診呈清音，左上肺呼吸音弱，雙肺未聞及干、濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞72.5%，肺部腫瘤標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白19可溶性片段(CYERA21-1)：2.72ng/mL(正常值范圍)，癌胚抗原(CEA)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCC)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、胃泌素釋放肽(ProGRP)等腫瘤指標(biāo)在正常值范圍。胸部增強CT示：左肺門軟組織腫塊，考慮左肺中心型肺癌并左肺上葉阻塞性肺不張，左肺門及縱隔部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并侵犯左肺動脈可能，瘤體與肺不張組織分界不清；右肺上葉后段小結(jié)節(jié)，多考慮纖維硬結(jié)灶；兩側(cè)胸膜局限性增厚，粘連；背部皮下低密度結(jié)節(jié)影，多考慮皮脂腺囊腫。支氣管鏡檢查：左上支氣管被息肉樣新生物完全阻塞，此處取活檢數(shù)塊，左下及右側(cè)各支氣管通暢，黏膜光滑，未見新生物、結(jié)節(jié)，無明顯分泌物；術(shù)后病理診斷：(左上支氣管)惡性腫瘤，形態(tài)學(xué)改變結(jié)合免疫組化染色結(jié)果，考慮肌上皮癌，支氣管粘液腺起源。臨床診斷為：支氣管肌上皮癌。遂于我院胸外科行開胸左肺上葉切除、左肺上葉支氣管成形、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果:左上支氣管肌上皮癌，癌組織侵及肺實質(zhì)，呈多結(jié)節(jié)性，殘端未見癌組織，淋巴結(jié)中未見癌組織(0/10)，其中第4組(0/1)，第5組(0/2)，第7組(0/1)，第11組(0/3)。免疫組化結(jié)果：CK5/6部分(+)，P63部分(+)，TTF-1(-)，napsin-A(-)，Ki67index≈60%，Syn灶性(+)，CgA(-)，CKp(+)，CD56灶性(+)，CK7部分(+)，P40部分(+)，Calponin(-)，SMA(-)，CD34血管(+)。術(shù)后診斷：肺癌、左上(肌上皮癌pT4N0M0 IIIA期)，給予洛鉑(50 mg，d1)聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體(210 mg，d1)化療。目前已經(jīng)給予4周期化療，化療過程順利，未見明顯不良反應(yīng)，復(fù)查胸部CT評估無進(jìn)展跡象，病情平穩(wěn)，目前仍在隨訪中。

討 論

上皮-肌上皮癌(epithelial-myoepithelial carcinoma，EMC)也稱閏管癌，早在1972年由Donath等[1]人首次報道，1991年由世界衛(wèi)生組織于正式歸類[2]，是一種罕見的發(fā)生在唾液腺的惡性腫瘤，約占所有唾液腺腫瘤的1%。EMC好發(fā)于老年人，女性稍多見，腮腺為最常見部位[3-5]。臨床上，發(fā)生于支氣管上皮-肌上皮癌更為罕見，起源于支氣管黏膜下層腺體, 大多起源于大支氣管內(nèi), 多數(shù)患者伴有氣道阻塞癥狀，呈非特異性咳嗽癥狀，伴有或不伴有咯血，并且可能會出現(xiàn)胸膜浸潤引起的胸部疼痛[6-8]。

本病影像學(xué)檢查缺乏特異性，診斷依賴于病理檢查。支氣管鏡下可見腫瘤形態(tài)呈結(jié)節(jié)或分葉狀，質(zhì)地韌或呈膠狀，色灰白，無包膜，邊界清晰，潰瘍壞死改變少見。本病診斷依賴病理，按照其生長方式可分為實體、管狀、篩狀和乳頭狀4種類型。腫瘤組織有兩層組成：內(nèi)層由立方形或矮柱狀的腺上皮細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)呈嗜酸性，核圓形位于中央，形成腺管；外層由立方形或矮柱狀的透明肌上皮細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)透明，細(xì)胞核均有一定異型性，核分裂罕見。上皮細(xì)胞及肌上皮細(xì)胞形成管樣結(jié)構(gòu)是本病的典型病理表現(xiàn)[9]。免疫組化提示支氣管和涎腺ECM具有相同的免疫特性，即細(xì)胞角蛋白、S-100蛋白及平滑肌動蛋白(SMA)陽性，并且在同一腫瘤組織中可以不同比例存在[10-11]。此外，對細(xì)胞角蛋白、波形蛋白、上皮膜抗原呈陽性反應(yīng), 而癌胚抗原和黑色素瘤抗原反應(yīng)陰性[12]。這些免疫學(xué)特征將有助于本病與其他惡性腫瘤的鑒別。

本病需要與以下疾病相鑒別：(1)多形性腺瘤：是一種良性腫瘤，好發(fā)于腮腺，由于呼吸道漿液黏液腺與涎腺組織類似，因此呼吸道也可發(fā)生多形性腺瘤。約占肺部腫瘤的 1%，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征無特異性[13]。支氣管鏡下可見單個類圓形或結(jié)節(jié)狀包塊、邊界清晰、有包膜，但有時不完整、質(zhì)地中等，可見管腔堵塞[14]。(2)肌上皮瘤：肌上皮瘤主要見于涎腺，發(fā)生于氣管-支氣管罕見，發(fā)病平均年齡多在中年，好發(fā)于女性，女∶男約為2∶1[15]。臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查無特異性。支氣管鏡可見息肉樣改變，常與結(jié)核、息肉和腫瘤難鑒別。病理檢查可見腫瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，主要有以下4種細(xì)胞類型:上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞、漿細(xì)胞樣細(xì)胞、透明細(xì)胞[16]。(3)腺樣囊性癌:發(fā)生于氣管-支氣管少見，診斷依賴病理檢查，結(jié)構(gòu)復(fù)雜多樣，向腺上皮分化時呈腺管狀樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)含嗜酸性黏蛋白;向肌上皮分化時，呈囊腺狀或篩狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)含黏液樣物質(zhì)，呈嗜堿性[10]。

由于EMC為一種罕見的支氣管惡性腫瘤，目前仍無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法和原則，主要治療方式包括根治性手術(shù)切除、放療、化療或生物治療[17-18]。一般認(rèn)為發(fā)生在支氣管的EMC惡性度較高，根治性手術(shù)為首選的治療方式，尤其在早期EMC患者手術(shù)治療輔以術(shù)后放化療，效果較好，但對于中晚期或不能接受手術(shù)患者，給予放療、化療或生物治療，能夠延長生存時間[19]。常用化療方案以多環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素等藥物為主[19]。本例確診后于我院胸外科行左肺上葉切除、左肺上葉支氣管成形、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后給予洛鉑聯(lián)合紫杉醇化療。目前已行4周期化療，過程順利，未見明顯不良反應(yīng)，復(fù)查胸部CT評估無進(jìn)展跡象，尚在隨訪中，病情平穩(wěn)。

總之，在臨床工作中，盡管氣管-支氣管肌上皮癌發(fā)病率很低，診斷氣管內(nèi)腫瘤時要考慮到本病可能性，臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉其形態(tài)學(xué)特征和相關(guān)免疫組織化學(xué)標(biāo)記，以免誤漏診。