陳 晨★，龍慶林

（1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院，重慶 400000；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550000）

1 病例資料

患者女，47歲，患者自2018年11月11日起出現(xiàn)進(jìn)食后上腹劇痛，于2018年11月13日以“急性重癥胰腺炎”入住我院，既往有胰腺炎病史。入院體檢：患者意識(shí)清楚，皮膚無出血點(diǎn)、瘀斑，鞏膜無黃染，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。血常規(guī)：白細(xì)胞14.90×109/L，中性粒細(xì)胞91.7%，血紅蛋白163 g/L，血小板204×109/L，血生化：血清脂肪酶536.80 U/L，血淀粉酶測定613.50 IU/L，淀粉酶胰腺同工酶493.70 IU/L，尿淀粉酶8107.30 IU/L，血脂：總膽固醇13.85 mmol/L，甘油三酯 12.48 mmol/L，血鈣1.21 mmol/L，凝血機(jī)制：D-2聚體2.76 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物10.30 mg/L，炎癥指標(biāo)：降鈣素原2.91 ng/ml，白介素-6 82.20 ng/L，胸部CT示雙肺肺炎、胸腔積液，腹部CT示胰腺腫脹、密度不均，邊緣模糊不清，胰管顯示不清，胰腺周圍可見滲出影。診斷：重癥急性胰腺炎，高脂血癥，BalthazarCT分級(jí)為C級(jí)，CTSI為II級(jí)。住院期間查凝血機(jī)制異常，頸部超聲：左右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)低回聲，考慮附壁血栓，予抗感染、擴(kuò)容、抑制炎癥反應(yīng)、低分子肝素抗凝、降血脂、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及血液凈化等一系列治療后病情好轉(zhuǎn)?；颊哂?018年12月31日出現(xiàn)全身皮疹，以雙側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮疹首發(fā)并逐漸蔓延至全身，嘔吐胃內(nèi)容物兩次，當(dāng)時(shí)無發(fā)熱、無肉眼血尿，查體全身皮膚黏膜散在米粒樣紅色皮疹，以皮膚皺褶處居多，壓之不褪色，皮膚完整無破潰，左肺呼吸音消失、右肺呼吸音稍減低，腹部無明顯陽性體征，查血常規(guī)白細(xì)胞26.91×109/L，中性粒細(xì)胞83.2%，血紅蛋白63 g/L，血小板3×109/L，凝血機(jī)制纖維蛋白原5.13g/L，D-2聚體3.97 mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物15.7 mg/L，血生化總膽紅素42.30 umol/L，直接膽紅素11.50 umol/L，降鈣素原0.26 ng/ml，白介素-6 71.87 ng/L，免疫球蛋白A0.46 g/L，免疫球蛋白G19.50 g/L，Kappa輕鏈16.40 g/L，Lambda輕鏈7.34 g/L，血清鐵測定3.90 umol/L，鐵飽和度19.70%，直接、間接抗人球蛋-白實(shí)驗(yàn)陰性，自身免疫性疾病抗體譜、類風(fēng)濕性因子、抗鏈球菌溶血素均陰性，胸片提示雙側(cè)胸腔積液、左側(cè)大量胸腔積液，骨髓檢查：粒系增生；細(xì)胞內(nèi)鐵低；成熟巨比例低，產(chǎn)板欠佳偶見異常漿細(xì)胞，經(jīng)請血液科醫(yī)師會(huì)診后考慮免疫相關(guān)血小板減少，予輸注血小板、懸浮紅細(xì)胞、重組人血小板生成素、甲潑尼龍、丙種球蛋白、適當(dāng)利尿、抗感染等對(duì)癥支持治療，雖經(jīng)治療，但患者病情進(jìn)展迅速，血小板仍低、貧血未糾正，并于1月6日晚呼吸困難進(jìn)行性加重，結(jié)合復(fù)查胸片提示雙側(cè)胸腔積液增多，新增右肺炎癥。目前患者胸片提示大量胸水，是否有胸腔出血，但患者因血小板極低、在輸注血小板、激素沖擊治療后仍無改善狀況下，考慮行胸腔穿刺術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，故無法行胸腔檢查。而患者呼吸困難考慮與胸腔積液有關(guān)，患者氧飽和度降至50%，而予利尿、抗感染后效果不好，經(jīng)全院多學(xué)科討論，一方面積極給予輸注血小板及紅細(xì)胞治療，并予氣管插管球囊輔助呼吸后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)搶救治療，先后左側(cè)胸腔閉式引流出2500 mL，右側(cè)引流出2300 ml血性胸水，但患者因血壓進(jìn)行性下降、持續(xù)性引出血性胸水，生命征無法維持，搶救無效死亡。

2 討 論

急性胰腺炎是多種病因?qū)е碌囊认僭谝认賰?nèi)被激活并引起胰腺組織自身消化、水腫、出血，甚至壞死的炎癥反應(yīng)。損傷的胰腺組織可激活補(bǔ)體系統(tǒng)和凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)引起的平衡紊亂，造成小血管內(nèi)血栓形成，進(jìn)而激活血小板系統(tǒng)。而血小板系統(tǒng)激活后使胰腺組織局部缺血，進(jìn)一步損傷胰腺，發(fā)生惡性循環(huán)[1]。較早文獻(xiàn)就提出將血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L作為重癥胰腺炎的重要指標(biāo)[2]。也有將血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L作為判斷重癥胰腺炎的II類指標(biāo)之一[3]。有臨床發(fā)現(xiàn)胰腺炎患者發(fā)病時(shí)血小板計(jì)數(shù)降低[4]。隨著病程延長在起病2周內(nèi)血小板計(jì)數(shù)會(huì)呈上升趨勢，在病程中后期部分患者血小板計(jì)數(shù)高于正常，在重癥胰腺炎患者人群中這一表現(xiàn)更為明顯[5]。

該患者從發(fā)病來血小板204×109/L，三天后血小板降至 147×109/L，隨后升高11月28日至517×109/L，12月20日血小板波動(dòng)在442-329×109/L，之后1月2日查血小板為3×109/L，該患者短期內(nèi)出現(xiàn)血小板減少，與胰腺炎是否有關(guān)。關(guān)于胰腺炎相關(guān)免疫性血小板減少性紫癜報(bào)道較少，目前有臨床上報(bào)道自身免疫性胰腺炎并血小板減少癥，并經(jīng)激素治療后病情好轉(zhuǎn)[6]。還有關(guān)于急性胰腺炎相關(guān)血栓性血小板減少性紫癜，其具體發(fā)生機(jī)制極其復(fù)雜，均存在內(nèi)皮功能失調(diào)[7]。針對(duì)本病前期患者已明確診斷為胰腺炎，并經(jīng)治療后胰腺炎病情穩(wěn)定，但胰腺炎病變是否可引起免疫激活，從而進(jìn)一步影響血小板，考慮患者在短期內(nèi)血小板相差顯免疫相關(guān)性可能性最大。另外該患者住院期間頸部有多發(fā)附壁血栓啟用低子肝素抗凝，是否需要考慮為肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥，結(jié)合文獻(xiàn)所報(bào)道血小板計(jì)數(shù)降低常作為肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥的首發(fā)表現(xiàn)，血小板下降幅度常＞50%，但血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值一般不低于20×109/L。甚至有患者血小板高于100×109/L。而血小板降低的發(fā)生時(shí)間一般常出現(xiàn)在使用肝素后5～14天，少數(shù)出現(xiàn)在使用后24內(nèi)，更有甚者出現(xiàn)肝素暴露100～165天[8]。本病患者使用肝素抗凝治療期間11月15日～12月7日且停用多日后查血小板均未見減少，血小板計(jì)數(shù)為正常范圍，按照Warkentin[9]等人設(shè)計(jì)的對(duì)該患者進(jìn)行4Ts評(píng)分為＜3分為低概率。故綜合考慮肝素誘導(dǎo)血小板減少所致的可能性不大，但依舊不能完全除外。另患者住院期間應(yīng)用的抗生素對(duì)可能會(huì)對(duì)凝血機(jī)制有影響的抗生素左氧氟沙星[10]、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉[11]均在其停藥后血小板計(jì)數(shù)并未受影響，故考慮藥物引起血小板減少的可能性不大。

關(guān)于免疫性血小板減少性紫癜，也稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，是一種獲得性免疫性疾病。該疾病由抗血小板抗體介導(dǎo)，以血小板破壞增多和血小板生成減少為特征。臨床常表現(xiàn)為單純血小板減少和皮膚黏膜出血。治療上包括皮質(zhì)激素的免疫抑制治療是首選治療、靜脈注射Ig（IVIG）、靜脈注射抗D（抗RH血型系統(tǒng)D抗原的單克隆抗體）、達(dá)那唑、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、脾切除術(shù)。ITP的新療法包括血小板生成素（TPO）、對(duì)吞噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板減少的特異抑制劑[12]。

針對(duì)本病患者治療選擇上應(yīng)用大劑量激素、丙球、TPO治療后血小板仍無改善。且患者又一突出的問題是合并有大量胸腔積液，一方面需要明確胸水性質(zhì)另一方面緩解壓迫癥狀，予抗感染藥物治療無緩解，無論是行血漿置換去除血小板抗體、急診切脾治療，還是及時(shí)胸腔穿刺、引流均是非常有必要進(jìn)行的，但對(duì)該患者而言血小板極低是上述任何有創(chuàng)操作的絕對(duì)禁忌的，對(duì)患者都是存在著相當(dāng)大的危險(xiǎn)。對(duì)該患者而言，治療上十分棘手。如能及時(shí)復(fù)診、隨訪，早發(fā)現(xiàn)、早入院，估計(jì)有一線治療希望，值得我們吸取教訓(xùn)。