賈子昌，李 選，鄭 梅，欒景源，王昌明，韓金濤△

(北京大學第三醫(yī)院 1.介入血管外科，2.神經(jīng)內(nèi)科，北京 100191)

頸內(nèi)動脈閉塞是導致缺血性卒中的重要原因之一，通常將閉塞時間超過4周的頸內(nèi)動脈閉塞稱為頸內(nèi)動脈慢性閉塞(chronic internal carotid artery occlusion，CICAO)[1]。即使經(jīng)過規(guī)范化藥物治療，癥狀性CICAO患者卒中復(fù)發(fā)風險仍較高，文獻報道年復(fù)發(fā)率達6.0%～22.7%[2-3]。目前，臨床上對癥狀性CICAO的手術(shù)治療尚無明確標準，尤其是對于無殘端的癥狀性長段CICAO患者，單純的介入腔內(nèi)治療或開放手術(shù)開通率均較低，是臨床治療的難點問題，常需要開放手術(shù)和介入腔內(nèi)手術(shù)相結(jié)合的復(fù)合手術(shù)進行治療，該方法難度大，技術(shù)要求較高。北京大學第三醫(yī)院介入血管外科2015年7月至2017年12月對12例無殘端的癥狀性長段CICAO患者采取復(fù)合手術(shù)治療，效果較滿意，取得一些初步經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性總結(jié)分析2015年7月至2017年12月北京大學第三醫(yī)院介入血管外科采取復(fù)合手術(shù)方法治療的12例無殘端癥狀性長段CICAO患者資料。所有患者術(shù)前均已簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 納入和排除標準

納入標準：(1)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)及CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)顯示病變?yōu)闊o殘端的長段CICAO病變；(2)CT灌注成像(computed tomography perfusion imaging，CTP)顯示責任動脈供血區(qū)存在低灌注；(3)規(guī)范化藥物治療的情況下，仍有非致殘性腦卒中或短暫性腦缺血的癥狀發(fā)作；(4)入院時改良Rankin量表評分(modified Rankin scale，mRS評分)≤2分；(5)存在動脈粥樣硬化的危險因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙等)。排除標準：(1)非動脈粥樣硬化性閉塞；(2)3個月內(nèi)發(fā)生過腦出血；(3)由于腦卒中或癡呆導致的嚴重殘疾；(4)對抗血小板藥物或全身麻醉有禁忌。

1.3 手術(shù)治療

12例患者均采用全身麻醉，術(shù)前2 h予靜脈泵入尼莫地平。采取患側(cè)胸鎖乳突肌前緣切口，逐層暴露，分離出頸總動脈遠端及頸內(nèi)動脈、頸外動脈近端，予全身肝素化(4 000 U肝素靜脈沖入)后，縱行切開頸總動脈末端及頸內(nèi)動脈近端前壁(長度約3～4 cm)，將該部位頸動脈斑塊仔細剝脫。直視下仔細尋找頸內(nèi)動脈近端真腔，并在導絲輔助下置入6 F短鞘，短鞘止血閥不接灌注并保持開放狀態(tài)(持續(xù)很少量返血)。微導絲(Transcend-0.014，205 cm，Stryker公司，美國)結(jié)合微導管(Excelsior SL-10，Stryker公司，美國)小心探查，通過頸內(nèi)動脈閉塞段到達遠端分支動脈。輕柔推注少量造影劑證實在真腔后，更換為交換型微導絲(Transcend-0.014，300 cm，Stryker公司，美國)，沿微導絲引入合適型號的Gateway球囊(Stryker公司，美國)，自遠端向近端依次擴張閉塞段頸內(nèi)動脈。在“路徑圖”引導下自遠端向近端依次釋放支架覆蓋病變?nèi)?，第一枚支架選用Neuroform EZ支架(Stryker公司，美國)或Wingspan支架(Stryker公司，美國)，第二枚及以后的支架優(yōu)先選用Wingspan支架(該支架輸送系統(tǒng)的橄欖形頭端較易通過上枚支架近端)，頸內(nèi)動脈C1段近端即最后一枚支架選用閉環(huán)編織結(jié)構(gòu)的Wallstent支架(Boston Scientific公司，美國)，支架近端須達到內(nèi)膜剝脫部位。支架置入后行造影評估，殘余狹窄較重部位予合適型號球囊進行后擴張。拔除6 F短鞘后，7-0血管縫線連續(xù)縫合關(guān)閉頸動脈切口，完善止血后逐層關(guān)閉頸部手術(shù)切口，常規(guī)放置引流管。

1.4 圍手術(shù)期管理及隨訪

入組患者術(shù)前均口服阿司匹林腸溶片(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)及立普妥(20 mg/d)連續(xù)5 d以上。術(shù)后行顱腦CT檢查除外顱內(nèi)出血后使用肝素鈉或替羅非班24 h，防止支架內(nèi)血栓。術(shù)后嚴格控制血壓于合理水平，預(yù)防腦高灌注綜合征。出院后仍予前述雙聯(lián)抗血小板及他汀藥物治療，術(shù)后1個月和3個月對患者行門診隨訪并進行神經(jīng)功能評分，術(shù)后6個月行頭頸部CTA或DSA造影判斷有無支架內(nèi)再狹窄發(fā)生，復(fù)查血栓彈力圖和相關(guān)藥物基因檢測，留用一種適合的抗血小板藥物，聯(lián)合他汀類藥物長期服用，并規(guī)范控制動脈粥樣硬化的危險因素?；颊呷缬行掳l(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，隨時行全腦血管DSA造影復(fù)查。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料結(jié)果

納入的12例患者中男性9例、女性3例，年齡54～78歲，平均(64±5)歲。術(shù)前癥狀表現(xiàn)為責任血管供血區(qū)腦梗塞8例，反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作4例。12例患者中合并高血壓8例、糖尿病6例、吸煙史5例。所有患者入院時mRS評分0～2分，手術(shù)治療與首次發(fā)病時間間隔平均5周(3～11周)。CTP顯示12例患者術(shù)前均存在腦血流量降低，其中9例患者閉塞未累及床突段，3例患者閉塞累及床突段及其遠端。

2.2 圍手術(shù)期及隨訪結(jié)果

本組12例手術(shù)患者中11例獲得技術(shù)成功，技術(shù)成功率91.7%(11/12)，圍手術(shù)期僅1例發(fā)生主要并發(fā)癥，該患者為閉塞累及床突段遠端，術(shù)中導絲探查時通過閉塞段困難，出現(xiàn)醫(yī)源性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺，且瘺口較小，結(jié)扎頸內(nèi)動脈近端后好轉(zhuǎn)，遂終止手術(shù)。無患者發(fā)生缺血性卒中、出血性卒中及死亡。10例患者獲得隨訪，隨訪10～32個月，平均隨訪時間為(19±9)個月，其中1例患者出現(xiàn)癥狀性支架內(nèi)再狹窄，予球囊擴張治療后好轉(zhuǎn)，該患者術(shù)前病變累及床突段(典型病例見圖1,2)。

3 討論

頸內(nèi)動脈是顱內(nèi)前循環(huán)腦組織的主要供血動脈，CICAO可導致患者出現(xiàn)急性缺血性卒中及慢性神經(jīng)認知功能下降。CICAO最常見的病因是動脈粥樣硬化，約占70%[4]，而在年輕患者中，頸動脈夾層是較常見的病因，其他少見病因包括動脈炎、外傷、放療損傷等[5]。CICAO導致缺血性腦卒中的機制主要有兩方面：(1)側(cè)支代償不足導致腦動脈灌注壓降低引起分水嶺梗塞；(2)頸內(nèi)動脈殘腔內(nèi)斑塊或血栓脫落導致顱內(nèi)動脈栓塞。

既往觀點認為，CICAO已建立側(cè)支循環(huán)，不建議進一步手術(shù)干預(yù)。但最近研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀性發(fā)作的長段CICAO患者采取單純藥物治療，卒中復(fù)發(fā)率較高[2-3]。而手術(shù)治療尚無統(tǒng)一標準，主要有顱內(nèi)外血管搭橋、頸動脈內(nèi)膜剝脫、介入治療以及復(fù)合開通手術(shù)。顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)可改善部分患者腦組織灌注，但有研究顯示其效果并不優(yōu)于單純藥物治療[6]。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)對病變局限于頸內(nèi)動脈近端者效果較好，但對于合并高位閉塞或長段病變，則單純行頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)效果不佳[7]。得益于近年來神經(jīng)介入材料及技術(shù)的快速發(fā)展，介入治療開通CICAO取得了不錯的效果，被越來越多地應(yīng)用于臨床[8-9]，但對于頸內(nèi)動脈起始段無殘端的長段CICAO病變，因開通時導絲缺乏足夠的支撐力，單純的腔內(nèi)介入治療成功率較低[10]。因此，癥狀性長段CICAO病變是目前缺血性腦血管病治療領(lǐng)域的難點和熱點問題，尤其是對于無殘端的長段CICAO，無論采用單一的介入治療還是頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)，開通率均較低。最近公布的慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療中國專家共識指出：聯(lián)合頸動脈切開、遠端拉栓、顱內(nèi)支架成形術(shù)的雜交手術(shù)對于長節(jié)段閉塞的CICAO可能是一種可行的手段[11]。

近年來，我們通過術(shù)前嚴格篩選手術(shù)病例、術(shù)中熟練運用多種技術(shù)手段以及在圍手術(shù)期進行規(guī)范化管理，將頸動脈內(nèi)膜剝脫和介入手術(shù)進行結(jié)合，以復(fù)合手術(shù)的方法對無殘端的癥狀性長段CICAO患者進行開通治療，取得了較滿意的結(jié)果。對于規(guī)范化藥物治療仍有腦缺血癥狀發(fā)作的CICAO患者，術(shù)前采用DSA、CTA+CTP、血管彩超、高分辨磁共振等多模式影像全面細致地評估閉塞血管長度及走形、近端殘端形態(tài)、側(cè)支代償及遠端反流水平、腦組織灌注等情況，對篩選合適病例有重要意義。其中，高分辨磁共振可對管壁閉塞處斑塊及血栓清晰成像，對術(shù)中通過閉塞段的技術(shù)策略有很好的指導意義。術(shù)中完成頸動脈內(nèi)膜剝脫后，直視下較易將6 F短鞘置入近端真腔內(nèi)，并可對向遠端探查的微導絲及微導管提供更強的支撐力，充分體現(xiàn)出復(fù)合手術(shù)的綜合優(yōu)勢；CICAO始發(fā)閉塞處往往是局限性的，開通過程中最關(guān)鍵和困難的是微導絲通過始發(fā)閉塞處，本組病例均選用兼顧支撐性和扭控操縱性的微導絲(如Transcend)， 根據(jù)術(shù)前影像對始發(fā)閉塞處斑塊部位進行判斷，并結(jié)合術(shù)中探查時微導絲的觸覺反饋和形態(tài)變化，在大大提高手術(shù)成功率的同時降低了穿孔、夾層等并發(fā)癥風險。

文獻報道，CICAO閉塞遠端累及部位是影響手術(shù)成功率和安全性的關(guān)鍵因素[11-12]。本組12例患者中，3例閉塞達床突段及其遠端，DSA等檢查均未見眼動脈逆向顯影，其中1例術(shù)中導絲穿破血管壁導致出現(xiàn)醫(yī)源性頸內(nèi)動脈海綿竇瘺；其余9例患者閉塞在床突段近端，均順利完成開通手術(shù)，且無明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。因此，閉塞在床突段近端者開通成功率和安全性均較高，累及床突段及其遠端者成功率降低且并發(fā)癥發(fā)生率增高，不宜采用復(fù)合手術(shù)進行治療。

癥狀性長段CICAO的手術(shù)治療尚處于探索階段。本研究顯示，在術(shù)前嚴格篩選患者、術(shù)中熟練運用多種技術(shù)策略、術(shù)后進行嚴密監(jiān)護和規(guī)范化隨訪的前提下，復(fù)合手術(shù)有較高的手術(shù)成功率、較低的并發(fā)癥發(fā)生率及可接受的遠期通暢率，相對于其他單一開通手段有獨特優(yōu)勢，將會有更大的應(yīng)用前景。