試論公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制現(xiàn)狀與對策

■楊宏森

（山東省精神衛(wèi)生中心）

1 研究背景

在我國，公立醫(yī)院目前歸屬于行政事業(yè)單位大類，為規(guī)范指導(dǎo)包括公立醫(yī)院在內(nèi)的行政事業(yè)單位內(nèi)部控制工作，我國出臺(tái)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，其中明確規(guī)定了行政事業(yè)單位內(nèi)部控制定義，它指出行政事業(yè)單位內(nèi)部控制是單位為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行防范和管控，在內(nèi)部控制權(quán)威定義中內(nèi)部控制重要性可見一斑。一般而言，根據(jù)涉及層面分類，內(nèi)部控制可分為單位層面內(nèi)部控制和業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制，其中單位層面內(nèi)部控制涉及到?jīng)Q策機(jī)制、崗位責(zé)任制、人力資源、組織文化等等，可見單位層面內(nèi)部控制為業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制奠定環(huán)境基礎(chǔ)，換句話說單位層面內(nèi)部控制是整個(gè)內(nèi)部控制工作的基石，其宏觀性和影響的深遠(yuǎn)性非業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制可比擬，因此本文主要探討公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制。

2 公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制現(xiàn)狀

內(nèi)部控制對于公立醫(yī)院而言，筆者認(rèn)為單位層面內(nèi)部控制關(guān)鍵領(lǐng)域主要分布在風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制、組織結(jié)構(gòu)、薪酬制度以及內(nèi)控工作組織等方面，這些方面的好壞關(guān)乎內(nèi)部控制的成敗，直接決定著內(nèi)部控制工作的效率和效果。因此，分析單位層面內(nèi)部控制現(xiàn)狀就必須著重梳理公立醫(yī)院在這些方面存在的問題，這些問題實(shí)際上代表了公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制現(xiàn)狀。

2.1 風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制不完善

目前，多數(shù)公立醫(yī)院已開始注意到組織文化的重要性，然而對于與內(nèi)部控制有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理文化的培育仍然談不上成功。一是與內(nèi)部控制定義中全員參與內(nèi)控的重要內(nèi)涵在現(xiàn)實(shí)中沒有得到正確理解與實(shí)踐，也就是未能在全員范圍內(nèi)正確理解內(nèi)部控制，未能明確全員在內(nèi)部控制中的職責(zé)，導(dǎo)致多數(shù)人片面認(rèn)為內(nèi)部控制是財(cái)務(wù)部門或者紀(jì)檢監(jiān)察部門應(yīng)該做的事情而與己無關(guān)，正出于此，與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)就在不同程度上有意無意地被忽略；二是在實(shí)際工作中缺乏風(fēng)險(xiǎn)評估和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對機(jī)制，與風(fēng)險(xiǎn)評估相關(guān)的管理制度內(nèi)容浮于表面、難以量化，在執(zhí)行層面存在很大的障礙。總的來說，風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制相對不完善導(dǎo)致與醫(yī)院內(nèi)部控制有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)管理工作跟不上內(nèi)控工作不斷發(fā)展的要求。

2.2 組織結(jié)構(gòu)不完善

在當(dāng)前階段，相當(dāng)多數(shù)的公立醫(yī)院在組織結(jié)構(gòu)方面并沒有為內(nèi)部控制的有效開展提供強(qiáng)有力的頂層設(shè)計(jì)保障和適宜的土壤，沒有通過合理安排形成醫(yī)院黨委或經(jīng)其授權(quán)的高級管理層直接負(fù)責(zé)下的內(nèi)控組織體系，加之相關(guān)部門層次重疊導(dǎo)致職責(zé)界定不清，部門間缺乏有效牽制力。前述問題，在很大程度上限制了內(nèi)控工作實(shí)施的獨(dú)立性，獨(dú)立性缺失的內(nèi)控是難以發(fā)揮有效作用的。由此看來，組織結(jié)構(gòu)對內(nèi)部控制產(chǎn)生的影響是基礎(chǔ)性且深層次的，組織結(jié)構(gòu)上的不合適很大可能地將導(dǎo)致不良行為凌駕于醫(yī)院內(nèi)部控制制度之上，使內(nèi)部控制形同虛設(shè)喪失機(jī)能，使醫(yī)院運(yùn)營處于不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)之中，不可避免地增加醫(yī)院蒙受損失的可能性。因此，合理解決組織結(jié)構(gòu)不完善問題對于內(nèi)部控制工作的開展乃至醫(yī)院運(yùn)營目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是至關(guān)重要的。

2.3 薪酬制度不健全

內(nèi)部控制工作歸根結(jié)底是要靠人來完成的，人的激勵(lì)離不開合理的人事薪酬制度。換言之，不合理的人事薪酬制度對公立醫(yī)院內(nèi)部控制的造成的不良影響是難以估計(jì)的。目前來說，多數(shù)公立醫(yī)院人事薪酬制度構(gòu)建并沒有跟上內(nèi)部控制工作需要，在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療技術(shù)、患者醫(yī)藥費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制等與內(nèi)部控制息息相關(guān)的重要方面沒有形成科學(xué)合理的系統(tǒng)的績效考核體系，沒有推行完善的獎(jiǎng)懲措施。也就是說，現(xiàn)有公立醫(yī)院薪酬制度在很大程度上不能很好地激發(fā)員工的主觀能動(dòng)性去主動(dòng)承擔(dān)內(nèi)部控制責(zé)任。因此，薪酬制度不健全是與內(nèi)部控制工作息息相關(guān)的亟待解決的問題。

2.4 內(nèi)控工作組織不科學(xué)

根據(jù)內(nèi)部控制定義可以看出內(nèi)部控制是全體職工共同的責(zé)任，而非少部分職工或少部分科室的責(zé)任，任何崗位出現(xiàn)紕漏都可能成為內(nèi)部控制的漏洞，一個(gè)小小的漏洞又可能毀掉整個(gè)內(nèi)部控制防線，給公立醫(yī)院帶來本可避免的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致本可避免的損失。然而多數(shù)公立醫(yī)院并未能意識(shí)到這一點(diǎn)并在內(nèi)控工作組織方面有所建樹。此外，多數(shù)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門規(guī)模較小人員數(shù)量有限，日常工作被內(nèi)外審計(jì)活動(dòng)所占據(jù)，客觀上無法很好地履行內(nèi)部控制監(jiān)督評價(jià)職責(zé)。因此，由于內(nèi)控工作組織科學(xué)性不足，在客觀上限制了內(nèi)控監(jiān)督評價(jià)作用的發(fā)揮，實(shí)際上在整個(gè)公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系中內(nèi)控監(jiān)督評價(jià)是處于被動(dòng)地位的，這與內(nèi)控工作的要求是不相符的。

3 對策與建議

以上幾點(diǎn)是公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制存在問題的主要方面，加之還有其他諸多非主要問題交織在一起，經(jīng)過多年累積下來，形成一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的問題綜合體。因此，公立醫(yī)院單位層面內(nèi)部控制面臨的問題不是一朝一夕便能輕易妥善解決的，需要各醫(yī)院抓住公立醫(yī)院改革機(jī)遇以抓鐵有痕踏石留印的魄力推進(jìn)，起步階段既要把問題看成一個(gè)整體來系統(tǒng)對待，更需要認(rèn)真尋求問題突破逐個(gè)予以解決，下文針對性地提出幾點(diǎn)建設(shè)性的對策與建議：

3.1 推進(jìn)全員參與機(jī)制

從內(nèi)部控制定義中可以看出，組織內(nèi)的全體人員為內(nèi)部控制負(fù)責(zé)，然而內(nèi)部控制的主要責(zé)任在管理層。只有明確自身在內(nèi)部控制中的責(zé)任，醫(yī)院高層才能真正重視內(nèi)部控制工作并借助其高層影響力在單位內(nèi)部有效推進(jìn)內(nèi)控工作，才能在單位內(nèi)部形成真正的內(nèi)控文化，才能讓全體員工提高內(nèi)控意識(shí)主動(dòng)投身到內(nèi)控工作中來。一般來說，組織良好的內(nèi)部控制工作應(yīng)當(dāng)是高層重視，全員參與，責(zé)任明確，問責(zé)監(jiān)督機(jī)制健全，目標(biāo)定位準(zhǔn)確，識(shí)別源于醫(yī)院內(nèi)外部對目標(biāo)產(chǎn)生影響的潛在風(fēng)險(xiǎn)，綜合運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)評估方法，依據(jù)成本效益原則把有限的資源更多地投入到重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域。要做好這一系列工作，全員參與是重中之重，因此推進(jìn)內(nèi)部控制全員參與機(jī)制不可或缺。建立全員參與機(jī)制就是要把內(nèi)控工作嵌入到每個(gè)職工日常工作中，使二者合二為一融合到位，完成日常工作的同時(shí)又滿足內(nèi)控要求是最佳狀態(tài)。

3.2 合理調(diào)整組織結(jié)構(gòu)

鑒于目前多數(shù)公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)不能完全滿足內(nèi)部控制開展要求，醫(yī)院應(yīng)調(diào)整組織結(jié)構(gòu)中與內(nèi)控工作不相適應(yīng)的部分，使組織結(jié)構(gòu)能夠全面地覆蓋醫(yī)院各項(xiàng)職能業(yè)務(wù)，明確劃分決策、執(zhí)行、和監(jiān)督層次；部門設(shè)置應(yīng)體現(xiàn)制衡性、適應(yīng)性、協(xié)同性原則，避免關(guān)鍵部門職能交叉重疊，確保醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督部門在互相分離、互相制約與監(jiān)督的同時(shí)互相協(xié)調(diào)配合。

為最大程度地提高內(nèi)部控制開展力度，醫(yī)院應(yīng)成立由院主要負(fù)責(zé)人直接負(fù)責(zé)的內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，從高層推動(dòng)全體員工特別是醫(yī)護(hù)人員對內(nèi)部控制各項(xiàng)政策與程序的重視程度和執(zhí)行力度。為加強(qiáng)對內(nèi)部控制的監(jiān)督力度，醫(yī)院應(yīng)明確內(nèi)部審計(jì)部門在內(nèi)部控制中的作用，調(diào)整組織結(jié)構(gòu)由醫(yī)院黨委或經(jīng)其授權(quán)的高級管理人員直接領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部審計(jì)部門，使內(nèi)部審計(jì)部門及其工作人員的獨(dú)立性盡可能地彰顯出來，樹立內(nèi)部審計(jì)權(quán)威性，只有這樣內(nèi)部審計(jì)才能最大程度地發(fā)揮其在內(nèi)部控制中的監(jiān)督與評價(jià)作用，促使內(nèi)控運(yùn)行不斷向著與醫(yī)院總體目標(biāo)一致的方向調(diào)整改進(jìn)。

3.3 發(fā)揮薪酬激勵(lì)作用

薪酬制度涉及廣大干部職工的切身利益是醫(yī)院全員關(guān)注的問題，對職工工作積極性有極大的影響，內(nèi)部控制歸根結(jié)底依靠的是人，因此內(nèi)部控制效果如何在很大程度上有賴于醫(yī)院的薪酬制度是否科學(xué)合理。醫(yī)院薪酬制度應(yīng)堅(jiān)持多勞多得、業(yè)績導(dǎo)向，重點(diǎn)向臨床一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，允許存在合理的收入差距，但要防止收入差距過大。醫(yī)院應(yīng)細(xì)化績效考核制度，對工作效率、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、管理效能等全面考核，明確分配績效考核指標(biāo)。醫(yī)院績效考核應(yīng)與獎(jiǎng)懲掛鉤，對醫(yī)護(hù)人員工作業(yè)績和其他具體行為采取適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰，形成科學(xué)合理的激勵(lì)與約束兼顧的薪酬制度，只有這樣才有可能全面提高廣大干部職工承擔(dān)內(nèi)部控制責(zé)任的積極性，合理保證內(nèi)部控制工作的有效運(yùn)行。

3.4 完善風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制

任何組織都處于風(fēng)險(xiǎn)之中，公立醫(yī)院也不可能置身事外。面臨風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)評估便至關(guān)重要。而與公立醫(yī)院內(nèi)部控制有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評估旨在盡早識(shí)別并系統(tǒng)分析單位運(yùn)營過程中對內(nèi)部控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生不利影響的風(fēng)險(xiǎn)，以便于有的放矢地確定有效的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對策略并加以實(shí)施。公立醫(yī)院開展風(fēng)險(xiǎn)評估應(yīng)當(dāng)成立風(fēng)險(xiǎn)評估工作小組，通常由醫(yī)院分管財(cái)務(wù)工作的領(lǐng)導(dǎo)（總會(huì)計(jì)師）擔(dān)任組長。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立風(fēng)險(xiǎn)定期評估機(jī)制，對醫(yī)院存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面、系統(tǒng)和客觀的評估。風(fēng)險(xiǎn)評估至少每年進(jìn)行一次，外部環(huán)境、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)或管理要求等發(fā)生重大變化的，或發(fā)生的情況足以對內(nèi)部控制產(chǎn)生不利影響的，單位應(yīng)敏銳地對風(fēng)險(xiǎn)的變化做出有效判斷。風(fēng)險(xiǎn)評估的過程和結(jié)果應(yīng)當(dāng)形成詳細(xì)工作底稿，并據(jù)此提煉書面簡報(bào)及時(shí)提交醫(yī)院黨委會(huì)或院長辦公會(huì)討論形成決議，作為完善醫(yī)院內(nèi)部控制的重要依據(jù)。

3.5 明確內(nèi)部審計(jì)地位

國際先進(jìn)理念普遍認(rèn)為現(xiàn)代組織風(fēng)險(xiǎn)有三大防線，第一道防線為具體業(yè)務(wù)流程，第二道防線是內(nèi)部控制，第三道防線則為內(nèi)部審計(jì)，可見內(nèi)部審計(jì)既可作用于具體業(yè)務(wù)流程又可作用于內(nèi)部控制。另外國際注冊內(nèi)部審計(jì)師協(xié)會(huì)（IIA）更加明確指出內(nèi)部審計(jì)部門必須評估內(nèi)部控制的效率和效果，并促進(jìn)內(nèi)部控制持續(xù)改進(jìn)，從而協(xié)助組織維持有效的控制。然而在現(xiàn)實(shí)工作中，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)在上述領(lǐng)域的作用是相對缺失的，要發(fā)揮內(nèi)部控制作用就必須對這一普遍性問題予以重視并改進(jìn)。

換句話說，公立醫(yī)院必須明確內(nèi)部審計(jì)部門在內(nèi)部控制監(jiān)督與評價(jià)中的地位和作用。內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)確保其用于評價(jià)內(nèi)部控制的標(biāo)準(zhǔn)是適用的且與醫(yī)院整體目標(biāo)是相匹配的。內(nèi)部審計(jì)部門負(fù)責(zé)評價(jià)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的充分性，并負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查內(nèi)部控制執(zhí)行情況，確保內(nèi)部控制設(shè)計(jì)符合公立醫(yī)院發(fā)展需要，符合各項(xiàng)法律法規(guī)的要求，確保設(shè)計(jì)良好的內(nèi)部控制制度的有效執(zhí)行。