公立醫(yī)院內(nèi)部控制改進(jìn)探討

■弋加其

（寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院石炭井醫(yī)院）

1 公立醫(yī)院內(nèi)部控制單位層面改進(jìn)和優(yōu)化策略

1.1 完善內(nèi)控環(huán)境

公立醫(yī)院要積極改善內(nèi)部控制環(huán)境，更好地支持醫(yī)院內(nèi)控工作的開(kāi)展。首要任務(wù)是完善內(nèi)部治理體系，構(gòu)建決策、監(jiān)督、執(zhí)行三權(quán)分立的內(nèi)控組織結(jié)構(gòu)[1]，嚴(yán)格遵循不相容崗位分離原則，更好地發(fā)揮財(cái)務(wù)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和決策支持功能作用。其次，醫(yī)院要建立系統(tǒng)完善的內(nèi)控制度，制度要全面覆蓋醫(yī)院所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及內(nèi)控崗位人員，細(xì)化相關(guān)的制度條例。最后，醫(yī)院要自上而下加大內(nèi)控的宣傳教育，提升醫(yī)院?jiǎn)T工的內(nèi)控認(rèn)知水平，鼓勵(lì)其參與和配合內(nèi)控工作。

1.2 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理

全面取消藥品及醫(yī)用耗材加成、推廣按項(xiàng)目、病種付費(fèi)等對(duì)醫(yī)院內(nèi)控能力提出了更高要求，相應(yīng)的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中也將面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。為此，醫(yī)院必須全面梳理其業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)流程，做好風(fēng)險(xiǎn)的防控工作。公立醫(yī)院在風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中，需要重點(diǎn)防控以下三個(gè)方面的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容。

（1）腐敗風(fēng)險(xiǎn)?？紤]到新醫(yī)改制度體系還不夠完善，為此公立醫(yī)院要對(duì)藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)、使用及處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)加強(qiáng)管控，嚴(yán)格控制授權(quán)審批權(quán)限，制定規(guī)范的資金支出管理標(biāo)準(zhǔn)，分離申請(qǐng)、審批、付款等不相容崗位，加強(qiáng)關(guān)鍵崗位人員的經(jīng)濟(jì)責(zé)任審計(jì)，避免造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失。

（2）稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院的非盈利性特征使其管理者對(duì)納稅義務(wù)有所忽視，可能引發(fā)相應(yīng)的稅務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)院要注重稅籌管理，對(duì)其應(yīng)稅的經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目要嚴(yán)格按照國(guó)家稅法繳納稅費(fèi)。同時(shí)財(cái)務(wù)人員要積極了解與醫(yī)院相關(guān)的稅收優(yōu)惠政策，在滿足醫(yī)院醫(yī)療診治需求的同時(shí)，選擇購(gòu)進(jìn)一些享有減免稅收政策優(yōu)惠的先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備或開(kāi)展國(guó)家鼓勵(lì)支持的醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目，盡可能多的降低醫(yī)院的稅收負(fù)擔(dān)，從而節(jié)省更多資金投入到醫(yī)院的日常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中。

（3）信息化建設(shè)風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)院財(cái)務(wù)信息化技術(shù)水平的提升，醫(yī)院開(kāi)始逐步推廣應(yīng)用自助收費(fèi)系統(tǒng)、借助一卡通、微信、支付寶等支付手段完成在線付款，利用電子病例及處方處理業(yè)務(wù)，并通過(guò)業(yè)財(cái)一體化管理平臺(tái)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)院的財(cái)務(wù)系統(tǒng)中，提升了醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作效率。同時(shí)，在系統(tǒng)操作過(guò)程中，不免會(huì)存在人為操作失誤、系統(tǒng)運(yùn)行故障、病毒侵入等情況，導(dǎo)致系統(tǒng)數(shù)據(jù)出現(xiàn)紊亂，存在數(shù)據(jù)失真、遺漏或者泄露等風(fēng)險(xiǎn)，為此，醫(yī)院必須要加強(qiáng)信息系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)防控，加強(qiáng)安全防護(hù)軟件的應(yīng)用升級(jí)，及時(shí)對(duì)病毒進(jìn)行查殺。同時(shí)組建技術(shù)部門(mén)，對(duì)醫(yī)院的信息化系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，一遍有效發(fā)現(xiàn)其中出現(xiàn)的異常，避免違規(guī)行為的產(chǎn)生。

1.3 健全監(jiān)管機(jī)制

公立醫(yī)院要健全監(jiān)管機(jī)制，建立獨(dú)立的審計(jì)監(jiān)管部門(mén)，成立審計(jì)監(jiān)督小組，針對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)活動(dòng)開(kāi)展定期與不定期審計(jì)。要建立事前預(yù)算編審、事中控制管理、事后反饋評(píng)價(jià)的全過(guò)程監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)責(zé)任與社會(huì)效益雙重責(zé)任審計(jì)，同外部紀(jì)檢監(jiān)察等部門(mén)協(xié)調(diào)配合，確保審計(jì)監(jiān)督能夠有效。構(gòu)建“醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)-各部門(mén)科室負(fù)責(zé)人-內(nèi)控執(zhí)行人員”三級(jí)監(jiān)控體系，將內(nèi)控目標(biāo)逐級(jí)分解細(xì)化，確保各項(xiàng)內(nèi)控責(zé)任落實(shí)到位。

1.4 加強(qiáng)內(nèi)控溝通

為了促進(jìn)內(nèi)控信息在醫(yī)院內(nèi)部的高效共享，一方面公立醫(yī)院需要從制度層面硬性規(guī)定各科室進(jìn)行內(nèi)控分析交流的時(shí)間，通過(guò)內(nèi)控會(huì)議讓各方更加清晰地了解彼此的內(nèi)控工作需求，強(qiáng)化協(xié)調(diào)與配合。另一方面醫(yī)院可搭建業(yè)財(cái)一體化的財(cái)務(wù)共享平臺(tái)，建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)口徑，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院預(yù)算系統(tǒng)、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等的數(shù)據(jù)對(duì)接，提高內(nèi)控?cái)?shù)據(jù)處理效率。

1.5 健全法人治理機(jī)構(gòu)

公立醫(yī)院應(yīng)該提升科研以及醫(yī)療服務(wù)的地位，將行政管理逐漸淡化。首先，可以不斷健全法人治理機(jī)制，從而內(nèi)部財(cái)務(wù)監(jiān)管，保證內(nèi)控體系的高效建設(shè)。再有，醫(yī)院必須保證獨(dú)立的法人地位，實(shí)現(xiàn)自主獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，確保其科研、醫(yī)療服務(wù)、行政方面的工作順利開(kāi)展。同時(shí)保證醫(yī)院和政府機(jī)關(guān)關(guān)系的科學(xué)劃分，利用改革方式推動(dòng)其去政化。在實(shí)際工作當(dāng)中，相關(guān)醫(yī)院應(yīng)該在國(guó)家政策范圍內(nèi)，優(yōu)化章程規(guī)定，完善法人治理結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督權(quán)、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的決策權(quán)和醫(yī)療活動(dòng)的執(zhí)行權(quán)進(jìn)行有效分離。醫(yī)院設(shè)置理事會(huì)作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，進(jìn)而改變?cè)洪L(zhǎng)獨(dú)攬大全的局面，促使醫(yī)院的決策更加科學(xué)合理，以推動(dòng)醫(yī)院的現(xiàn)代化發(fā)展。

2 公立醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面改進(jìn)和優(yōu)化策略

2.1 預(yù)算業(yè)務(wù)

隨著政府會(huì)計(jì)制度改革工作的深入開(kāi)展，其要求所有行政事業(yè)單位必須推行預(yù)算會(huì)計(jì)和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)雙基礎(chǔ)會(huì)計(jì)核算體系，在該體系下，醫(yī)院的預(yù)算相關(guān)的所有現(xiàn)金收支業(yè)務(wù)，將同時(shí)由財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)與預(yù)算會(huì)計(jì)平行記賬[2]，進(jìn)一步擴(kuò)大了公立醫(yī)院預(yù)算管理的范圍。在這一背景下，公立醫(yī)院要積極推行全面預(yù)算管理，把將其所有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及崗位人員都納入預(yù)算管理的范疇內(nèi)，結(jié)合醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)特點(diǎn)綜合運(yùn)用零基預(yù)算、彈性預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算等科學(xué)編制預(yù)算計(jì)劃。在預(yù)算執(zhí)行階段，按照財(cái)權(quán)與事權(quán)相匹配的基本原則分配和細(xì)化預(yù)算指標(biāo)，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程分析和監(jiān)督管控。建立預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，將相應(yīng)的考評(píng)結(jié)果同醫(yī)院各科室部門(mén)下一周期預(yù)算額度、內(nèi)控崗位負(fù)責(zé)人員績(jī)效工資、職位升遷等掛鉤，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院人員參與內(nèi)控活動(dòng)開(kāi)展的積極性。

2.2 收支業(yè)務(wù)

公立醫(yī)院要嚴(yán)格按照“收支兩條線”的基本原則開(kāi)展收支業(yè)務(wù)，財(cái)務(wù)部門(mén)要定期同執(zhí)收部門(mén)核對(duì)收入賬務(wù)信息，及時(shí)查處收入偏差問(wèn)題，確保賬賬相符，落實(shí)收入上繳責(zé)任。要制定嚴(yán)格的費(fèi)用支出標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制費(fèi)用支出審批權(quán)限，嚴(yán)禁超預(yù)算或者預(yù)算外支出行為。對(duì)于財(cái)政專項(xiàng)資金，要單獨(dú)進(jìn)行核算，全面、詳細(xì)記錄資金支出狀況，借助信息化技術(shù)手段實(shí)時(shí)更新資金支出使用數(shù)據(jù)，強(qiáng)化資金支出過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)控。

2.3 資產(chǎn)業(yè)務(wù)

公立醫(yī)院要加強(qiáng)資產(chǎn)管理工作，針對(duì)資產(chǎn)設(shè)備的新增、入庫(kù)、使用、流轉(zhuǎn)以及處置等各個(gè)環(huán)節(jié)制定細(xì)化的管理標(biāo)準(zhǔn)，明確各科室部門(mén)資產(chǎn)歸口管理責(zé)任，大額資產(chǎn)要安排專人進(jìn)行保管。在采購(gòu)大型醫(yī)療設(shè)備資產(chǎn)時(shí)，要組織醫(yī)院多部門(mén)負(fù)責(zé)人進(jìn)行聯(lián)合會(huì)審，進(jìn)行資產(chǎn)投資效益分析，確保資產(chǎn)購(gòu)置的合理性。在醫(yī)院內(nèi)部搭建資產(chǎn)信息共享平臺(tái)，促進(jìn)內(nèi)部資產(chǎn)的高效使用和有序流轉(zhuǎn)，避免產(chǎn)生資產(chǎn)閑置和浪費(fèi)現(xiàn)象，提升資產(chǎn)綜合管理效益。

2.4 政府集中采購(gòu)業(yè)務(wù)

在開(kāi)展采購(gòu)業(yè)務(wù)活動(dòng)時(shí)，要實(shí)現(xiàn)采購(gòu)申請(qǐng)、審批、付款等崗位的分離，合理控制采購(gòu)權(quán)限，避免不相容崗位兼職串崗現(xiàn)象。嚴(yán)格按照政府集中采購(gòu)制度實(shí)行集中批量采購(gòu)，結(jié)合醫(yī)院的業(yè)務(wù)實(shí)際合理設(shè)計(jì)藥品及醫(yī)用耗材的經(jīng)濟(jì)采購(gòu)批量及采購(gòu)時(shí)間。加強(qiáng)采購(gòu)驗(yàn)收管理，強(qiáng)化供應(yīng)商資質(zhì)二次審核，確保采購(gòu)的質(zhì)量及數(shù)量的準(zhǔn)確無(wú)誤。建立采購(gòu)責(zé)任追究制度，對(duì)內(nèi)部貪污腐敗行為嚴(yán)懲不貸，強(qiáng)化采購(gòu)內(nèi)控權(quán)威，規(guī)范物資采購(gòu)行為。

2.5 基建業(yè)務(wù)

公立醫(yī)院在開(kāi)展重大基建業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)建立集體研究、專家論證以及第三方機(jī)構(gòu)咨詢相結(jié)合的議事決策機(jī)制[3]，確保項(xiàng)目決策、項(xiàng)目預(yù)算編審、基建工程實(shí)施、價(jià)款支出、審計(jì)監(jiān)管等職能崗位的分離?；?xiàng)目工程管理人員與第三方監(jiān)理機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)管程序，過(guò)程中如需造價(jià)調(diào)整，要求醫(yī)院財(cái)務(wù)人員核實(shí)相關(guān)資料后實(shí)付價(jià)款。醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)要對(duì)項(xiàng)目計(jì)價(jià)內(nèi)容及計(jì)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，做好項(xiàng)目招投標(biāo)保密管理工作。同時(shí)跟進(jìn)工程項(xiàng)目進(jìn)度，保證工程進(jìn)度與付款進(jìn)度一致。在竣工結(jié)算階段，確保資產(chǎn)賬實(shí)相符。

2.6 合同業(yè)務(wù)

公立醫(yī)院要按照合同類(lèi)型明確合同所涉及的業(yè)務(wù)范圍、雙方的責(zé)任義務(wù)以及授權(quán)簽署權(quán)限，確定合同的歸口管理及相關(guān)執(zhí)行部門(mén)，加強(qiáng)合同內(nèi)容的審核，全面了解合同方的主體資質(zhì)、信用狀況、運(yùn)營(yíng)能力、資金狀況等信息，確保合同方具備的合同履約能力。對(duì)于合同專業(yè)技術(shù)特征較為突出、涉及金額較大，法律關(guān)系復(fù)雜的合同，要將其呈送給醫(yī)院法務(wù)人員、專業(yè)技術(shù)人員以及相關(guān)科室部門(mén)負(fù)責(zé)人員進(jìn)行審批，避免后期產(chǎn)生合同糾紛，給醫(yī)院造成損失。要加強(qiáng)對(duì)合同付款環(huán)節(jié)的監(jiān)督管控，嚴(yán)格按照合同約定完成付款程序，對(duì)于未按合同履約或者缺乏關(guān)鍵文件資料證明的合同付款項(xiàng)目，財(cái)務(wù)部門(mén)有權(quán)拒絕支付款項(xiàng)，并及時(shí)將情況上報(bào)給醫(yī)院上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)，以便其作出內(nèi)控管理決策。

3 結(jié) 語(yǔ)

綜合上文所述，我國(guó)公立醫(yī)院作為承擔(dān)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體單位，一定要持續(xù)完善健全自身的內(nèi)部控制體系，同時(shí)要全面提升其綜合業(yè)務(wù)能力水平，為其社會(huì)提供更高的經(jīng)濟(jì)綜合效益，促進(jìn)國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展和進(jìn)步。