王燕霞

（無錫市錫山區(qū)安鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 無錫 214104）

糖尿病足是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導致截肢。糖尿病病人下肢截肢的相對風險是非糖尿病病人的40倍[1]。糖尿病患者由于疾病本身相關(guān)的特異性和免疫功能障礙，從而導致這些患者較其他人群更易合并感染。由于慢性疾病不易被患者重視，加之糖尿病患者傷口不易愈合，導致糖尿病足感染恢復(fù)期較長，是臨床護理的難點。我院于2019-09-12收治了一例2型糖尿病并發(fā)右足感染的患者，經(jīng)我院精心護理，使患者的足部感染得到有效的控制，患者順利出院。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，67歲，診斷為2型糖尿病，無其他既往疾病史。于2007年05月在外院診斷為2型糖尿病，入院前治療方案為諾和靈30早15iu，晚14iu，諾和龍1 mg qd，平時不監(jiān)測血糖。近1月來自覺口干多飲癥狀加重，伴乏力及下肢麻木，7天前因外傷致右足足背局部皮膚破潰，自行消毒，外用云南白藥，傷口不愈合。右足足背破潰傷口約0.8×0.8 cm大小，局部皮膚紅腫，不發(fā)熱，疼痛評分2分（NRS法），無滲出，無惡臭。糖尿病足損傷嚴重程度Wagner分級法2級，雙側(cè)足背動脈減弱，足底觸覺減退，病理反射未引出。門診測空腹血糖21.47 mmol/L，HbA1c11.5%，著化纖襪子、棉布鞋，傷口暴露。

1.2 方法

1.2.1 護理評估

患者右足足背局部皮膚破潰0.8×0.8 cm，紅腫無發(fā)熱，無分泌物，足部潰瘍嚴重程度Wagner評分2級，雙側(cè)足背動脈搏動減弱，足底觸覺減退?？崭寡?1.47 mmol／L，HbA1c11.5%，自覺口干多飲癥狀加重。四大風險評估：跌倒/墜床評分1分，Braden評分23分，NRS疼痛評分2分，VTE評分2分。Barthel評分95分（上下樓梯減5分），跌倒/墜床評分1分（使用降血糖藥物1分），NRS疼痛評分2分（輕度疼痛，不影響睡眠），VTE評分2分（年齡61～74歲2分）。

1.2.2 護理重點及難點

重點一：患者血糖控制不佳，慢性并發(fā)癥風險增高，對血糖監(jiān)測的管理是護理中的重點。

具體措施：（一）1.血糖目標設(shè)定應(yīng)在避免低血糖的前提下盡可能嚴格。血糖控制目標設(shè)為一般值，規(guī)范動態(tài)血糖監(jiān)測。依據(jù)患者入院血糖情況，入院后給予患者腹部安裝了動態(tài)血糖儀，分析血糖曲線圖，調(diào)整治療方案，預(yù)防低血糖的發(fā)生。（二）按時服藥及使用胰島素。（三）飲食及運動控制。按照飲食常規(guī)指導?；颊吣壳癇MI 25.4 kg/m2，建議每日每公斤熱量酌情減少5 kcal。適當增加高蛋白、維生素的攝入。運動護理：急性期患者空腹血糖＞16.7 mmol/L，合并右足足背破潰感染，需要床上休息，減少活動?；謴?fù)期指導患者每天定時練太極拳，每周至少150分鐘，每次30～40分鐘。（四）并發(fā)癥預(yù)防。定期監(jiān)測，規(guī)范治療，合理使用降糖藥，避免誘發(fā)因素（包括呼吸道感染），注意個人衛(wèi)生，保持良好的生活習慣。避免食源性腹瀉、胃腸道疾病，積極治療其他慢行系統(tǒng)疾病，謹防急性心肌梗死和心力衰竭。

重點二：患者2型糖尿病并發(fā)右足傷口感染不易愈合，其足部感染的護理成為另一重點。

具體護理措施：（一）傷口護理：右足患處予生理鹽水沖洗后，局部用5%碘伏消毒，每日1次換藥，換藥時嚴格無菌操作，再用特定電磁波照射，每日2次，每次30分鐘，遠紅外線治療儀功率為250 w，燈距為30～40 cm，照射完畢，用無菌紗布覆蓋，膠布固定，防止睡眠時破潰處擦傷和污染。同時遵醫(yī)囑予抗生素靜滴抗感染治療。（二）體位：指導患者盡可能臥床休息，協(xié)助患者床上平放下肢，禁忌下肢抬高。（三）心理疏導：向患者解釋足部傷口的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，告知患者我們科以往好轉(zhuǎn)未再復(fù)發(fā)的成功案例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以減輕他們的焦慮和擔心。同時告知患者精神因素可影響血糖波動，安慰鼓勵患者保持心態(tài)穩(wěn)定，責任護士每日與患者常規(guī)溝通兩次，鼓勵其說出內(nèi)心的感受，在患者有需求時及時疏導。（四）規(guī)范足部日常護理，促進感染愈合：每天檢測足背動脈搏動情況，密切觀察足部血運營養(yǎng)。（五）提高免疫力：選用碳水化合物含量低、但不飽和脂肪酸含量高，并增加膳食纖維含量的腸內(nèi)抑制劑。多補充富含維生素A、C、E的食物及富含免疫球蛋白的食物。

難點：患者疾病轉(zhuǎn)歸后藥物依從性及健康教育依從性成為糖尿病患者并發(fā)癥、患者生活質(zhì)量的重要因素，也是糖尿病管理的難點。

為提高糖尿病患者的依從性，我們采取以下的方法：對患者配偶及子女進行健康教育；指導并示范患者自我監(jiān)測血糖；遵照醫(yī)囑，加強降糖藥物用藥指導；不良反應(yīng)及應(yīng)急處理；加強心理護理；出院后給予延續(xù)護理，如：①打印自測血糖的登記表，指導患者正確填寫；②做好糖尿病患者出院回訪調(diào)查，及時了解患者出院后情況，指導定期門診復(fù)查，平時外出時注意隨身攜帶糖尿病攜帶卡和糖塊防止低血糖，攜帶卡包括姓名、年齡、家庭地址、醫(yī)生電話、親人電話、治療情況、用藥用量；③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過慢病管理、家庭醫(yī)生簽約，將該患者納入團隊管理，建立延續(xù)護理檔案，上門訪視，記錄、檢測和矯正血糖儀，確保血糖儀符合患者及國家標準。團隊按季度上門隨訪監(jiān)測血糖，了解患者糖尿病癥狀及體征，檢查患者血糖自我監(jiān)測日記或記錄。定期組織患者檢測眼底視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)功能，定期開展相關(guān)知識講座。④線上護理。申請微信工作號，建立微信交流群，在線上開展糖尿病延續(xù)護理，將23名社區(qū)延續(xù)護理小組成員及轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者拉入群中，指導患者或家屬添加群二維碼或關(guān)注醫(yī)院公眾號，由小組成員編寫或分享糖尿病自我管理內(nèi)容，如飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素使用等，并著重推送指尖血糖監(jiān)測的操作視頻。

2 結(jié) 果

經(jīng)規(guī)范的血糖管理，住院期間未發(fā)生低血糖反應(yīng)，血糖調(diào)整至目標值范圍；經(jīng)合理治療、護理后，1周內(nèi)右足足背皮膚紅腫、熱痛消失，12天后潰瘍結(jié)痂愈合。

3 討 論

近年來對糖尿病的治療主張嚴格控制病情、強化治療，進而減少其的慢性并發(fā)癥?；颊咦晕冶O(jiān)測血糖，可掌握血糖波動情況，及時調(diào)整治療方案，嚴格控制血糖，有效評估并發(fā)癥，才能降低糖尿病并發(fā)癥和死亡率。所以，讓患者了解高血糖的危害，認識到血糖監(jiān)測的重要性，并規(guī)律監(jiān)測血糖顯得尤為重要。

糖尿病患者下肢動脈病變（PAD）是糖尿病足潰瘍的重要發(fā)生因素；神經(jīng)病變中，尤其是感覺神經(jīng)病變，也是導致糖尿病足潰瘍發(fā)生因素之一。糖尿病患者的易感性更強。在臨床工作中，需提高對糖尿病合并足部感染的認識和重視程度，除了監(jiān)測血糖及觀察足部潰瘍并發(fā)感染的部位，還要加強隱匿性疾病癥狀的觀察及護理。嚴密監(jiān)測和減少病變的發(fā)生，并對已經(jīng)出現(xiàn)的感染及時治療，以期最大限度地控制病情，提高患者的生活質(zhì)量。

入院時，多數(shù)糖尿病患者能謹遵醫(yī)囑、合理飲食，但是在出院后由于患者得不到有效的護理服務(wù)，且缺乏有效醫(yī)療條件，導致患者的血糖得不到持續(xù)檢測、波動較大以及飲食不規(guī)律等。研究證實，延續(xù)護理可提高患者的遵醫(yī)依從性。因此，出院后專科護士護理干預(yù)，可助力糖尿病患者更好地控制血糖水平，科學合理用藥，提高治療依從性，改善癥狀，成為提高患者生活質(zhì)量、降低病死率和延長壽命的護理重要實施。

綜上所述，在糖尿病管理中，醫(yī)院社區(qū)一體化延續(xù)護理，可促進患者有效進行血糖的自我監(jiān)測，提高治療的依從性，控制血糖水平，減少急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，降低衛(wèi)生成本。