趙炎華

（玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 玉林 537000）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）在臨床上十分常見(jiàn)，是多種疾病引起最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率高，病情進(jìn)展迅速，主要使由肺部或全身的炎癥導(dǎo)致，臨床上可表現(xiàn)為非心源性水腫、進(jìn)行性呼吸窘迫和頑固性低氧血癥[1]。俯臥位通氣可有效改善患者呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流，增加非重力依賴區(qū)的通氣血流的比例，促進(jìn)因重力依賴區(qū)域的小氣道塌陷和肺泡萎陷不張的重新開放、改善深部痰液的引流，改善循環(huán)系統(tǒng)的阻力等[2]?，F(xiàn)對(duì)ARDS患者俯臥位通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥、通氣時(shí)間、預(yù)防壓瘡等方面進(jìn)行綜述。

1 俯臥位通氣適應(yīng)證

俯臥位通氣適用于氣道引流困難患者、機(jī)械通氣患者、急性肺損傷（acute lung injury,ALI）和ARDS頑固性低氧血癥的病人，可以通過(guò)使用俯臥位通氣促進(jìn)起到分泌引流[3-4]。無(wú)論任何原因的肺水腫，在積極肺復(fù)張以及合理使用呼氣末正壓（PEEP）,仍不能將吸氧濃度降至60%或60%以下，可以考慮使用俯臥位通氣。

2 俯臥位通氣的禁忌證

2.1 絕對(duì)禁忌證

①顱內(nèi)壓升高；②頸椎脊髓損傷或骨折，包括椎體骨折、骨盆骨折、多發(fā)骨折等；③重度燒傷患者。

2.2 相對(duì)禁忌證

①腹腔高壓；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；③氣管切開；④孕婦；⑤腹部手術(shù)后；⑥頭面部損傷[5]。

3 俯臥位通氣的時(shí)間

俯臥位通氣最佳持續(xù)時(shí)間至今尚未達(dá)成共識(shí)。多數(shù)研究采用反復(fù)多次俯臥位通氣，每日持續(xù)時(shí)間在6～8小時(shí)以上，或者更長(zhǎng)的時(shí)間，Mate分析[5-6]結(jié)果顯示，只有盡量俯臥位時(shí)間＞12 h/d[7]，患者30 d病死率才與仰臥位有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在ARDS指南中，俯臥位時(shí)間越長(zhǎng)，越能夠有效改善肺泡內(nèi)氣體交換。

4 預(yù)防壓瘡

ARDS患者需要俯臥位通氣時(shí)通常說(shuō)明病情是危重的，生命體征不平穩(wěn)，病情復(fù)雜，護(hù)理人員的心思重點(diǎn)放在病情觀察和配合醫(yī)生治療上。俯臥通氣時(shí)，患者的血流動(dòng)力學(xué)受到影響[8-9]，俯臥位時(shí)間長(zhǎng)，壓力性損傷的幾率就會(huì)大大的提高。特別要關(guān)注俯臥位常見(jiàn)的壓力性損傷的部位：顏面部、眼部、骨隆突出處、胸部、肩部等，并采取有效防護(hù)措施[10]。

4.1 俯臥位通氣壓瘡的措施

4.1.1 俯臥位通氣物品的準(zhǔn)備

（1）用物準(zhǔn)備，準(zhǔn)備好小軟枕和多個(gè)大軟枕或者俯臥位通氣墊；（2）病人準(zhǔn)備，夾閉各種引流管道，給予丙泊酚、咪達(dá)唑侖等鎮(zhèn)靜劑充分鎮(zhèn)靜，RASS鎮(zhèn)靜評(píng)分在-4～-5分之間[11]，確定氣管插管、輸液通道及其他導(dǎo)管固定良好，連接好負(fù)壓吸引裝置，充分清除氣道分泌物。（3）人員準(zhǔn)備，至少4～6人。

4.1.2 俯臥位通氣的實(shí)施

由訓(xùn)練有素的醫(yī)生、護(hù)士及呼吸治療師共同完成，分工明確。首先確保患者口腔、鼻腔、咽喉、氣道內(nèi)等是否存在分泌物，如有，則需要將分泌物清理干凈。將患者吸氧濃度調(diào)整到100%，確定患者翻身方向后將患者身上的管道放置在反轉(zhuǎn)的一側(cè)，檢查患者身上的氣管導(dǎo)管有無(wú)打折、移位等，將患者平移至翻身方向相反的一側(cè)，雙手伸直，手背向下，貼緊身體，由床頭者發(fā)出號(hào)令，將患者身體縱軸翻轉(zhuǎn)90°成側(cè)臥位，再繼續(xù)翻轉(zhuǎn)90°成俯臥位。將頭偏向一側(cè)，防止眼睛受壓，將心電監(jiān)護(hù)電極貼在背部相應(yīng)部位。接著仔細(xì)檢查氣管導(dǎo)管是否通暢或有無(wú)脫落。最后將面部、胸部、會(huì)陰部以及雙腿膝蓋墊軟枕或自制體位墊，臥側(cè)面部、前額、雙肩、雙膝使用防褥瘡敷料。查看人工氣道以及各種管路的位置，呼吸機(jī)氣道壓力變化[12-13]。

4.2 提高ICU醫(yī)護(hù)人員對(duì)俯臥位通氣相關(guān)知識(shí)

4.2.1 認(rèn)知不足

ICU醫(yī)護(hù)人員規(guī)培輪轉(zhuǎn)，在學(xué)校的課本上ARDS這一章節(jié)沒(méi)有講到俯臥位通氣，導(dǎo)致對(duì)俯臥位通氣重要性認(rèn)知不足[14-15]。缺少相應(yīng)臨床實(shí)踐和培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法深入了解病人的病情及耐受程度，無(wú)法正確判斷在何種情況下病人是否需要俯臥位通氣。

4.2.2 實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)高

ICU病人出現(xiàn)了ARDS病情會(huì)進(jìn)行性加重，感染會(huì)并存，APACHEⅡ評(píng)分增高，血乳酸水平增高，因此會(huì)出現(xiàn)許多并發(fā)癥[16]。如：器官導(dǎo)管堵塞或脫出、一過(guò)性氧合下降、一過(guò)性血壓下降、嘔吐、壓瘡、腎血管收縮等，這些并發(fā)癥的引起，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)程度不一后遺癥，因此，俯臥位通氣如果沒(méi)有熟練的操作和精細(xì)的護(hù)理，就會(huì)增加病人并發(fā)癥的發(fā)生。

5 小 結(jié)

俯臥位通氣治療可促進(jìn)氣體引流，有效改善氧合閉塞的情況，降低氣道峰壓和吸氧濃度，減少肺損害和氧中毒的發(fā)生，是治療ARDS的有效方法之一，因其具有操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、無(wú)需特殊設(shè)備、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣。但是ICU 俯臥位通氣患者特點(diǎn):活動(dòng)嚴(yán)重受限、感染重、組織灌注差、呼吸功能嚴(yán)重受損、俯臥位通氣時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，是發(fā)生壓瘡的極高危人群。我國(guó)臨床護(hù)理人員針對(duì)危重癥患者俯臥位通氣壓瘡的護(hù)理多基于仰臥位壓瘡的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理，尚無(wú)針對(duì)俯臥位通氣患者的壓瘡預(yù)防規(guī)范。我國(guó)俯臥位通氣壓瘡管理及預(yù)防仍面臨著挑戰(zhàn)，目前有很多ICU醫(yī)護(hù)人員正在對(duì)ARDS患者實(shí)施俯臥位通氣認(rèn)知的質(zhì)性研究。