逆行胰膽管造影對(duì)老年病人腎功能的影響

王娟 楊麗華

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）自1986 年問(wèn)世以來(lái)，現(xiàn)已逐步成為處理膽道梗阻的常用手段［1-2］。 術(shù)中需要使用的含碘造影劑（碘海醇）是非離子型水溶性造影劑，臨床上廣泛應(yīng)用于增強(qiáng)CT、各種血管造影及靜脈尿路造影，其所致嚴(yán)重不良反應(yīng)包括腎功能異常［3］。 目前有很多關(guān)于碘海醇在冠脈造影及增強(qiáng)CT 檢查中導(dǎo)致急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）的報(bào)道，但是其應(yīng)用于ERCP 是否會(huì)引起AKI 目前尚無(wú)報(bào)道。

中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）是lipocalin 超家族的成員，又名脂質(zhì)運(yùn)載蛋白-2（lipocalin-2）、噬鐵蛋白、24p3，與炎癥、免疫應(yīng)答、腫瘤的發(fā)生與發(fā)展等相關(guān)。當(dāng)腎小管上皮損傷時(shí)或腎臟缺血損傷時(shí)，在近端腎小管和細(xì)胞再生處可檢測(cè)到NGAL 表達(dá)明顯上調(diào)，其被認(rèn)為是除血肌酐（Scr）外反映腎損傷的指標(biāo)，近年來(lái)，NGAL 對(duì)AKI 的早期診斷作用逐漸受到重視。 本研究觀察了病人ERCP 術(shù)前及術(shù)后血、尿NGAL 的變化，探討含碘造影劑對(duì)ERCP 病人腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年10 月至2018 年12 月南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心住院擇期行ERCP 病人共51 例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查提示膽總管結(jié)石或膽總管狹窄；（2）年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）碘過(guò)敏；（2）血液透析治療中；（3）不愿意配合本研究的病人。 51 例病人中男26 例，女25例，年齡60～89 歲，平均（73.27±8.30）歲。 51 例病人中合并冠心病7 例，高血壓17 例，腦梗死4 例，DM4 例。

1.2 方法 所有病人入院后常規(guī)檢查心電圖、心臟彩色多普勒超聲、肺功能、肝腎功能、凝血常規(guī)、血常規(guī)等，經(jīng)詳細(xì)的ERCP 術(shù)前評(píng)估后接受ERCP 手術(shù)，ERCP 手術(shù)由內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師完成，術(shù)中使用造影劑為碘海醇，每位病人碘海醇的用量為50～80 mL。

在病人行ERCP 檢查之前及術(shù)后3、24、48 h 采血至少3 mL， 待血液凝結(jié)后在室溫條件下1000 r／min的速度離心10 min，取上清并置于EP 管中密封后置于-80 ℃中保存，待測(cè)量時(shí)備用。 在行ERCP 之前及術(shù)后3、24、48 h 收集病人的尿液標(biāo)本，置于-80 ℃中保存，待測(cè)量時(shí)備用。

NGAL 濃度采用雙抗體夾心ELISA （doubleantibody Sandwich ELISA，DASELISA）測(cè)定，試劑盒購(gòu)自南京博天科智生物技術(shù)有限公司。 Scr、BUN 使用Dimension 全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)自美國(guó)西門(mén)子醫(yī)學(xué)診斷股份有限公司。 試劑盒在保質(zhì)范圍，嚴(yán)格按照試劑盒操作步驟進(jìn)行操作。 碘海醇購(gòu)自通用電氣藥業(yè)有限公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)NGAL 水平比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析。 相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ERCP 前后Scr、BUN 水平變化情況 病人ERCP術(shù)前、術(shù)后24、48 h 各時(shí)間點(diǎn)間Scr、BUN 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。2.2 NGAL 水平在ERCP 前后的變化 病人ERCP術(shù)前、術(shù)后24、48 h 各時(shí)間點(diǎn)間血、尿NGAL 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表1 病人ERCP 前后Scr、BUN 水平比較（±s）

表1 病人ERCP 前后Scr、BUN 水平比較（±s）

時(shí)間 Scr（μmol／L） BUN（mmol／L）術(shù)前 71.44±15.69 5.26±2.25術(shù)后24 h 71.52±15.73 5.60±2.12術(shù)后48 h 68.91±17.08 5.50±1.95

表2 病人ERCP 前后血、尿NGAL 水平的比較

3 討論

藥物相關(guān)性急性腎損傷是AKI 常見(jiàn)的類(lèi)型。 有報(bào)道顯示，在致腎損傷的藥物中，造影劑占5.7%，位于第4 位［8］。 含碘造影劑碘海醇在冠狀動(dòng)脈介入治療、CT 增強(qiáng)造影后可能引起AKI［9-10］，應(yīng)用碘海醇可構(gòu)建造影劑所致AKI（CI-AKI）大鼠模型。 一項(xiàng)Meta分析提出，碘海醇引起AKI 的風(fēng)險(xiǎn)較碘克沙醇高［11］。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，越來(lái)越多的膽總管結(jié)石或肝外膽管梗阻的病人接受ERCP 的診斷和治療。 碘海醇是ERCP 常用的顯影劑，其在ERCP 使用中是否對(duì)腎功能產(chǎn)生影響是值得探討的問(wèn)題。 曾有3 例ERCP 術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭的病例報(bào)道［12］。

NGAL 是預(yù)測(cè)AKI 的早期生物標(biāo)志物，正常情況下，由腎小球?yàn)V過(guò)的血NGAL 絕大部分被近端小管重吸收，尿NGAL 主要來(lái)源于遠(yuǎn)端腎單位的局部合成并分泌進(jìn)入尿液，當(dāng)腎損傷時(shí)，血和尿NGAL 含量升高。一項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，NGAL 是造影劑腎?。╟ontrast induced nephropathy， CIN）的有效生物標(biāo)志物［13］；既往關(guān)于冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及經(jīng)皮冠脈介入治療的研究中提示病人術(shù)后的血、尿NGAL 水平明顯升高［14-17］；在腹部增強(qiáng)CT 檢查后發(fā)生AKI 病人中血NGAL 水平明顯升高［18］；在順鉑誘導(dǎo)小鼠腎損傷模型中，損傷后的尿、血NGAL 水平較對(duì)照組明顯升高［19］。

本研究結(jié)果顯示：病人ERCP 術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)血、尿NGAL 及Scr、BUN 的水平與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示碘海醇作為ERCP 造影劑對(duì)老年病人腎臟功能無(wú)明顯毒性。 目前認(rèn)為CI-AKI 的發(fā)病機(jī)制主要是造影劑的直接腎毒性作用及隨后發(fā)生的腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、腎髓質(zhì)缺血和氧化應(yīng)激反應(yīng)等［20-21］。 本研究中病人未發(fā)生AKI 的原因可能有：（1）ERCP 使用碘海醇的劑量低于增強(qiáng)CT 掃描的80～180 mL 和冠狀動(dòng)脈介入治療的130 ～300 mL［22］；（2）ERCP 中碘海醇注入胰膽管，未直接進(jìn)入血液，可視為口服，碘海醇口服吸收很少，正常情況下，口服造影劑1 h 左右達(dá)到回盲部。 關(guān)于碘海醇對(duì)于輕中度腎功能減退的病人是否存在影響這一問(wèn)題，在ERCP 方面暫無(wú)相關(guān)報(bào)道。 然而，在分析碘海醇所致CIN 危險(xiǎn)因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影中的危險(xiǎn)因素包括慢性腎臟?。ǔ?、5 期外）［23］，在靜脈腎盂造影和CT 增強(qiáng)中，發(fā)現(xiàn)腎功能輕度損害組，CIN 發(fā)生率為9／50（18.0%）， 是最重要的危險(xiǎn)因素［24］。 水化治療、抗氧化類(lèi)藥物、血管擴(kuò)張類(lèi)藥物等可預(yù)防CIN 發(fā)生，為碘海醇的臨床應(yīng)用提供了一定保障。

曾有3 例病例報(bào)道ERCP 術(shù)后急性腎衰竭［12］，3例均為惡性腫瘤并梗阻性黃疸，與本研究結(jié)果不一致的原因可能為：（1）腫瘤相關(guān)性腎?。?5-27］：主要與溶瘤綜合征、腫瘤性高鈣血癥、血栓性微血管病、副瘤綜合征相關(guān)性腎損害等有關(guān)。 （2）梗阻性黃疸時(shí)，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致內(nèi)毒素過(guò)多，增多的內(nèi)毒素通過(guò)各種細(xì)胞因子和前列腺素，對(duì)腎臟有直接的毒性反應(yīng)，或通過(guò)對(duì)腎血管的收縮作用，引起腎血流減少，造成不同程度的腎功能損害，甚至引起急性腎小管壞死導(dǎo)致腎衰竭。 （3）3 例病人中，1 例伴有腹水，2 例術(shù)后發(fā)生感染，腹水致血容量的不足及腎臟缺血，損傷腎臟；感染過(guò)程中的炎癥反應(yīng)會(huì)直接損傷腎臟，且引起的液體滲出，會(huì)使循環(huán)血容量不足，進(jìn)而影響腎功能。

本研究提示血、尿NGAL 及Scr、BUN 水平在老年病人行ERCP 后無(wú)明顯改變，提示碘海醇在老年人ERCP 使用后對(duì)腎功能無(wú)明顯影響，但因樣本例數(shù)較少，尚需更大樣本量的研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。 此外，Scr、BUN 易受蛋白質(zhì)攝入量的影響。 ERCP 禁食會(huì)對(duì)Scr、BUN 有一定的影響，仍需進(jìn)一步研究。