李紹鵬, 麻成方, 李志華, 呂坤, 魏春勇, 洪瓊川

縱隔腫瘤是常見(jiàn)的胸外科疾病,其中前縱隔腫瘤尤為多見(jiàn),手術(shù)切除為其主要的治療手段[1]。近年來(lái),隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟和推廣,臨床上也多采用胸腔鏡進(jìn)行縱隔腫瘤的切除,具有損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[2]。但目前對(duì)于胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的手術(shù)入路有不同的方式,自胸壁入路行胸腔鏡切除縱隔腫瘤是常用的方式之一,經(jīng)劍突下入路是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新穎的手術(shù)方式[3]。但目前,對(duì)兩種不同入路的胸腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及疼痛情況的研究較少。本研究通過(guò)比較劍突下入路與胸壁入路行胸腔鏡切除縱隔腫瘤對(duì)患者術(shù)后感染和疼痛應(yīng)激水平的影響,以探討劍突下入路胸腔鏡切除縱隔腫瘤的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月至2017年7月在深圳市第九人民醫(yī)院胸心外科就診的前縱隔腫瘤患者56例,其中男27例,女29例,年齡37～71(47.6±4.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):① 術(shù)前經(jīng)胸部CT平掃+增強(qiáng)檢查明確為縱隔腫物,且位于前縱隔;② 術(shù)前經(jīng)CT評(píng)估,腫物需盡早切除,且與周?chē)M織大血管等無(wú)明顯粘連,縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大,符合胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的手術(shù)指征;③ 術(shù)前準(zhǔn)備完善,術(shù)前評(píng)估手術(shù)耐受力滿足相應(yīng)手術(shù)要求;④ 術(shù)后病理診斷為腫物完整切除。排除標(biāo)準(zhǔn):① 腫物巨大或合并有肺部結(jié)節(jié)等,需行肺部聯(lián)合手術(shù);② 術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物與其他組織粘連嚴(yán)重,需轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù);③ 患者為晚期惡性腫瘤,術(shù)前已接受新輔助放療或化療;④ 合并有其他器官組織嚴(yán)重疾病、惡性腫瘤者。根據(jù)患者胸腔鏡縱隔腫瘤切除術(shù)的入路方式,將患者分為兩組,25例自劍突下入路(劍突組),31例自胸壁入路(胸壁組)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 胸腔鏡劍突下入路縱隔腫瘤切除術(shù) 采用靜吸復(fù)合麻醉后進(jìn)行單腔氣管插管,術(shù)中行雙肺通氣。取分腿仰臥位,消毒鋪巾。于劍突下2～3 cm作一橫行切口,約2 cm,手指向后上方鈍性分離皮下組織進(jìn)入前縱隔,分離過(guò)程中應(yīng)注意遠(yuǎn)離膈肌并避免進(jìn)入腹腔。將10 mm Trocar置入分離出的隧道,并置入30°胸腔鏡,充入CO2建立人工氣胸,采用胸腔鏡探查前縱隔及腫物情況。在雙側(cè)肋弓下緣與鎖骨中線交點(diǎn)下1 cm處分別作一切口,置入5 mm Trocar。使用超聲刀分離胸骨后間隙,探查腫物位置、大小及與周?chē)M織的關(guān)系;若腫物較小、與周?chē)M織無(wú)明顯粘連,采用超聲刀直接分離腫物;若腫物與周?chē)M織有明顯粘連,則采用超聲刀打開(kāi)縱隔胸膜,探查胸腔內(nèi)是否有積液、結(jié)節(jié)等,并采用超聲刀逐步分離腫物上緣、下緣,沿左側(cè)膈神經(jīng)打開(kāi)左側(cè)縱隔胸膜,游離重要血管及腫物的左界和后界;再沿右側(cè)膈神經(jīng)打開(kāi)右側(cè)縱隔胸膜,分離上腔靜脈等重要血管,分離腫物的右界和后界,向上至胸廓入口處,離斷雙側(cè)胸線及腫物上界;必要時(shí)清掃縱隔脂肪組織。操作期間需嚴(yán)密觀察各血管走向,避免損傷。將完整切除下來(lái)的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋中取出。創(chuàng)面仔細(xì)止血后,通過(guò)劍突下切口置入一胸骨后引流管,固定,外接水封瓶,縫合切口。

1.2.2 胸腔鏡胸壁入路縱隔腫瘤切除術(shù)(以右側(cè)為例) 患者接受靜吸復(fù)合麻醉后,行雙腔氣管插管,予以左肺單肺通氣,取右側(cè)抬高60°,臥位,消毒鋪巾。于患者右側(cè)腋中線第七肋間作一1 cm的切

口,置入10 mm Trocar后置入30°胸腔鏡;鏡下觀察下另在右側(cè)腋中后線第四或第五肋間(以有利于手術(shù)操作為準(zhǔn))作一切口,置入切口保護(hù)器作為操作孔。運(yùn)用胸腔鏡探查右側(cè)胸腔及腫物情況,分離切除腫物,具體步驟與胸腔鏡劍突下入路縱隔腫瘤切除術(shù)相似。完整切除并取出腫物后,對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行仔細(xì)止血,于觀察孔置入引流管外接水封瓶,固定引流管,縫合切口。所有患者手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后感染情況 觀察兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)感染的情況,包括肺部感染、切口感染及其他相關(guān)感染。

1.3.2 術(shù)后疼痛應(yīng)激 分別于術(shù)后1 d和7 d取患者晨起靜脈血3 ml,置入抗凝管內(nèi),運(yùn)用高速離心法分離血清。采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患者血清中疼痛應(yīng)激相關(guān)指標(biāo),包括5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone,ATCH)和神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)水平。其中PGE2和NPY檢測(cè)采用由上海聯(lián)邁生物工程有限公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒;5-HT檢測(cè)采用南京森貝伽生物科技有限公司生產(chǎn)的5-HT ELISA試劑盒;ATCH檢測(cè)采用南京信帆生物科技有限公司生產(chǎn)的ATCH放免試劑盒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)感染情況比較

術(shù)后1個(gè)月內(nèi),劍突組發(fā)生感染4例,而胸壁組發(fā)生感染5例,兩組的感染情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)感染情況比較 [例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后1 d,劍突組的5-HT、PGE2、ATCH水平均顯著低于胸壁組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但兩組的NPY水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后7 d,兩組的5-HT、PGE2、ATCH和NPY水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛應(yīng)激指標(biāo)比較

3 討論

縱隔腫瘤是胸外科常見(jiàn)的疾病之一,包括原發(fā)性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤(多由肺、食管及乳腺腫瘤轉(zhuǎn)移)[4]。大部分縱隔腫瘤患者無(wú)明顯的臨床癥狀,待腫瘤體積增大壓迫或侵犯縱隔內(nèi)重要臟器和血管時(shí),會(huì)產(chǎn)生干咳、氣促、面部水腫、頸靜脈怒張、膈肌麻痹等一系列癥狀;亦有部分在疾病早期就出現(xiàn)明顯癥狀,如胸腺瘤等。縱隔腫瘤以良性為主,一般采用手術(shù)治療,如為惡性腫瘤,還需要進(jìn)行必要的放化療等綜合治療[5-6]。前縱隔是縱隔腫瘤最常見(jiàn)的發(fā)生部位,在手術(shù)前需通過(guò)各種影像學(xué)手段,如CT和MRI等,明確腫瘤的位置、大小及其與周?chē)笱艿年P(guān)系,從而制定適合的手術(shù)方案[7-8]。

傳統(tǒng)的縱隔腫瘤多采用胸骨正中切口或側(cè)胸壁切口,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),創(chuàng)傷大,對(duì)患者的循環(huán)呼吸系統(tǒng)影響較大[9]。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟,胸腔鏡手術(shù)已在前縱隔腫瘤切除中得到廣泛應(yīng)用[10],但目前對(duì)于手術(shù)入路的選擇仍存在較大爭(zhēng)議,經(jīng)右胸三孔法是最常見(jiàn)的手術(shù)入路[11]。近年來(lái),出現(xiàn)了一種新穎的手術(shù)入路——經(jīng)劍突下入路[12]。與常規(guī)的右胸入路相比,劍突下入路能夠更好地暴露前縱隔情況,特別是左無(wú)名靜脈、上腔靜脈和主動(dòng)脈的關(guān)系;此外術(shù)中可以打開(kāi)兩側(cè)縱隔胸膜,暴露心包外脂肪組織以及雙側(cè)膈神經(jīng),有利于淋巴結(jié)的清掃和降低術(shù)中損失重要神經(jīng)器官的可能。此外,從劍突下進(jìn)入縱隔不會(huì)損傷肋間神經(jīng),降低了術(shù)后肋間神經(jīng)痛的發(fā)生[13-15]。

本研究結(jié)果顯示,兩種手術(shù)方式術(shù)后感染率相似,提示兩種手術(shù)入路均較為安全。而評(píng)價(jià)患者術(shù)后的疼痛情況,可以從患者的主觀感受和客觀檢測(cè)數(shù)據(jù)兩方面進(jìn)行評(píng)估。但由于患者之間個(gè)體差異大,主觀感受比較較為困難,因此本次研究選取了與疼痛應(yīng)激相關(guān)的血液學(xué)指標(biāo)更加客觀地評(píng)估患者術(shù)后的疼痛情況。5-HT是一種神經(jīng)遞質(zhì),參與調(diào)節(jié)痛覺(jué)、肌肉血管收縮等多種生物過(guò)程。PGE2作用于肌肉收縮等方面,也是評(píng)價(jià)疼痛的敏感指標(biāo)之一。而NPY通過(guò)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞表面鈉離子通道的調(diào)節(jié),參與痛覺(jué)的調(diào)節(jié),其對(duì)炎性疼痛的敏感性更高。ATCH則是機(jī)體在應(yīng)激刺激中釋放出的激素,影響患者的心率、血壓等[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn),劍突組患者術(shù)后1 d的5-HT、PGE2和ATCH水平均顯著低于胸壁組,提示經(jīng)劍突入路的胸腔鏡手術(shù)方式對(duì)患者的應(yīng)激刺激較小,同時(shí)也能減輕患者術(shù)后疼痛,其原因與經(jīng)劍突入路術(shù)中不壓迫肋間神經(jīng)及切口較小有關(guān)。術(shù)后7 d,兩組患者的上述指標(biāo)無(wú)明顯差異,提示此時(shí)患者的疼痛應(yīng)激水平已有所回落,處于相對(duì)穩(wěn)定的水平。其他研究結(jié)果也顯示改良劍突下胸腔鏡手術(shù)切除更加安全可靠,且能夠達(dá)到更好的臨床效果[18]，與本次研究結(jié)論相符。

綜上所述,與經(jīng)胸壁入路胸腔鏡手術(shù)相比,劍突下入路胸腔鏡縱隔腫瘤切除手術(shù)能夠有效降低患者術(shù)后的應(yīng)激疼痛水平,且不增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn),安全性高,具有臨床推廣價(jià)值。