慢性心力衰竭的中醫(yī)藥研究進展

胡芳， 沈金峰， 劉中勇

（1.江西中醫(yī)藥大學，江西南昌 330004；2.溫嶺市第一人民醫(yī)院，浙江溫嶺 317500；3.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江西南昌 330006）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF；簡稱慢心衰）是指各種原因引起的心臟功能或結(jié)構(gòu)的異常改變，從而導致心室收縮和（或）舒張功能障礙，臨床出現(xiàn)以呼吸困難、肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫等為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。慢心衰可歸屬中醫(yī)的“喘證”“心水”“心悸”“痰飲”等范疇。慢性心力衰竭的患病率與年齡呈正相關(guān)，隨著人口老齡化進程的加快，慢心衰已然成為重要的公共健康問題[1]。中醫(yī)藥治療對慢心衰具有一定的優(yōu)勢。以下對近年來中醫(yī)藥治療慢心衰的研究現(xiàn)狀進行綜述。

1 慢心衰的中醫(yī)病因病機

有關(guān)心衰的中醫(yī)病因病機，《素問·痹論篇》提到“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……脈痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于心”，提示外感六淫乃導致心力衰竭的外因。飲食不當及飲食偏嗜亦可累及心臟而發(fā)病，如《素問·生氣通天論篇》:“味過于咸，大骨氣勞，短肌，心氣抑。味過于甘，心氣喘滿?！薄端貑枴の迮K生成篇第十》記載的“赤，脈之至也，喘而堅……名曰心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之”，提示內(nèi)傷情志可耗損心氣而誘發(fā)心衰?！端貑枴づe痛論篇》提出的“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣”，說明過勞耗氣也是心力衰竭發(fā)作的一大誘因。由上可見，外感六淫、飲食不當、內(nèi)傷情志及過勞皆可成為慢心衰的主要病因。

《素問·逆調(diào)論篇》中的“若心氣虛衰，可見喘息持續(xù)不已”及“夫不得臥則喘者，是水氣之客也”，提示心衰的病機為心陽虛衰，水飲上泛。《素問·平人氣象論》提到“左乳之下，其動應衣，宗氣泄也”，顯示心氣不足為慢心衰的病理基礎(chǔ)。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰:“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，提出氣虛痰飲積聚心下是心衰的發(fā)病機制。《傷寒治例》也提出類似的觀點:“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也?！鼻濉ね跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中曾提出:“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”，進一步提出了慢心衰的發(fā)病機理為氣虛血瘀，氣虛無力推動血液運行則致瘀，瘀血滯于脈內(nèi)則心失所養(yǎng)。華新宇[2]認為慢心衰的病理過程與三焦密切相關(guān)，主要為三焦病變，氣痰瘀水內(nèi)停，虛實夾雜。張洋等[3]提出陽（氣）虛、痰濕、瘀血、熱毒是頑固性心力衰竭形成的主要原因。陳瑩等[4]提出脾氣虛弱，氣血虧虛，痰飲內(nèi)生，水飲上泛，無力化濕，血行滯澀為心衰的發(fā)病機理。綜上所述，慢心衰的發(fā)病機制是以心氣陽虛為本，痰飲瘀血內(nèi)停為標。

2 慢心衰的辨證分型

有關(guān)慢心衰的辨證分型，各機構(gòu)及研究者多先分期，之后再分型，其分型基于慢心衰的發(fā)病機制以心氣陽虛為本及痰飲瘀血內(nèi)停為標的特點，氣虛痰瘀為其基本證型。如《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[5]中指出，慢心衰中醫(yī)證型可概括為3 種基本證型:氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀、陽氣虧虛血瘀，但痰飲證可兼見于以上各證型中。常興革等[6]將慢心衰分為3 個期，初期以心氣虛為主；中期以心脾陽虛為主，痰飲內(nèi)停；晚期心腎陽衰，痰瘀互結(jié)，水飲內(nèi)停。潘光明等[7]根據(jù)收集的333 例患者的四診資料，結(jié)合中醫(yī)病性證素，提出慢心衰的證型可分為氣虛痰瘀、氣陰兩虛痰瘀、氣虛血瘀、氣陰兩虛血瘀證及陽虛水泛兼瘀血阻絡(luò)證等5 種證型。鄒旭等[8]對512 例患者進行病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)依據(jù)心功能等級可將證型進行劃分，其中氣虛痰瘀證可出現(xiàn)于心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級，心功能Ⅲ級患者以氣陰兩虛與痰瘀內(nèi)阻證較為常見，心功能Ⅳ級以心陽不振、痰瘀阻絡(luò)證及陽虛水泛證較為常見。“十一五”國家中醫(yī)藥管理局重點?？浦贫ǖ穆乃ピ\療方案[9]中提出辨證分型依據(jù)慢性穩(wěn)定期及急性加重期進行分類。慢性穩(wěn)定期分為:心肺氣虛，血瘀飲停證；陽氣虧虛，血瘀水停證；氣陰兩虛，心血瘀阻證；腎精虧損，陰陽兩虛證等4種證型。急性加重期分為陽虛水泛證、陽虛喘脫、痰濁壅肺等3種證型。

3 慢心衰的中醫(yī)藥治療

“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，慢心衰總的中醫(yī)治療原則為扶正祛邪。根據(jù)治療藥物劑型特點及使用方法，以下從中成藥制劑、中藥湯劑辨證治療、中藥注射劑及其他輔助療法等方面總結(jié)慢心衰中醫(yī)藥治療概況。

3. 1 中成藥制劑中藥口服制劑的劑型種類較多，主要為膠囊、顆粒、丸劑、片劑、口服液等?？诜苿╅g無明顯突出優(yōu)勢。目前芪藶強心膠囊成為治療心衰文獻報道較多的一種中藥口服制劑[10]，其中通補心寶膠囊、黃蛭口服液及參葵通脈顆粒等中成藥文獻報道雖少，但對治療心衰的靶點及機制也進行了相關(guān)論述。

賈俊兵等[11]觀察了通補心寶膠囊治療氣虛血瘀水泛型慢性心力衰竭患者的臨床療效及機制，結(jié)果顯示通補心寶膠囊治療慢心衰的靶點可能與抑制腎素—血管緊張素—醛固酮（RAAS）系統(tǒng)活性及降低同型半胱氨酸水平有關(guān)。參葵通脈顆粒[12]可能通過調(diào)控心肌重構(gòu)及神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，從而改善患者的生存質(zhì)量及心功能，這與通補心寶膠囊的治療機制相似。黃蛭口服液[13]可通過降低血清Ⅲ型前膠原肽（PⅢP）及層黏蛋白（LN）指標改善心肌細胞纖維化進而提高患者的臨床癥狀。實驗研究發(fā)現(xiàn)[14]，芪藶強心膠囊可通過調(diào)控心肌細胞中n-6 系不飽和脂肪酸水平及減少游離脂肪酸釋放入血，從而改善脂質(zhì)代謝，減少脂肪酸堆積，對防治慢心衰有重要的意義。此外，尚有保心安膠囊[15]、心康膠囊[16]、復方丹參滴丸[17]、心寶丸[18]、益氣活心丸[19]、芪參益氣滴丸[20]、心陰片[21]、心得寧口服液[22]等均可改善慢心衰患者的生存質(zhì)量及臨床癥狀。而上述口服制劑中超過半數(shù)均采用益氣活血法治療慢心衰。

3.2 中藥湯劑辨證治療采用中藥湯劑治療慢心衰的文獻占很大一部分。根據(jù)功效對中藥湯劑進行分類，可分為溫陽利水類、益氣活血利水類、益氣養(yǎng)陰類、益氣健脾類等，其中溫陽益氣法及活血利水法運用較多。中藥湯劑辨證治療慢心衰的臨床文獻存在缺乏對復合終點事件發(fā)生率（如心衰加重再入院、死亡率等）及長期療效的隨訪觀察等不足。

3.2.1 溫陽利水類 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣血之極”；《金匱要略》亦云:“病痰飲者，當以溫藥和之。”可見，有一分陽氣便有一分生機。慢心衰患者大多陽氣虛弱，故采用溫陽利水法攻補兼施。在采用溫陽利水法治療慢心衰的文獻中，較多的研究觀察臨床療效，較少探討其機制，只對真武湯及參桂益心湯探討了治療機制。如鄒燕[23]的研究提示真武湯可能通過調(diào)控IL-33/ST2L 信號通路、抑制細胞外基質(zhì)的降解、抑制血管緊張素Ⅱ、醛固酮等的蛋白表達等多個治療靶點逆轉(zhuǎn)心腎陽虛型心力衰竭大鼠的心肌重構(gòu)，改善心功能。馮慶濤等[24]的研究認為參桂益心湯能夠抑制外周血單核細胞Toll樣受體4/核轉(zhuǎn)錄因子κB 信號通路，降低炎癥反應，改善慢心衰患者癥狀。加味真武湯[25-26]在真武湯基礎(chǔ)上加用桂枝、豬苓、丹參、炙甘草增強溫陽利水之效，明顯改善心脾腎陽虛水泛兼血瘀證心衰患者的心功能及臨床癥狀。芪附溫陽湯[27]、參附養(yǎng)心湯[28]、加味參芪益心方[29]、真武黃芪顆粒[30]、自擬溫陽利水通絡(luò)湯[31]等均可改善心腎陽虛證患者的臨床癥狀，降低炎癥及B 型腦鈉肽（BNP）水平，抑制心室重構(gòu)。

3. 2. 2 益氣活血利水類 血不利則為水?！堆C論》認為:“凡調(diào)血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水”；“血病不離乎水，水病不離乎血”。孫玉鋒[32]觀察了益氣活血湯治療137 例慢性心力衰竭患者，結(jié)果提示益氣活血湯可有效降低神經(jīng)內(nèi)分泌因子水平，改善心功能等指標。李理等[33]觀察了瓜蔞薤白桂枝湯治療100 例心衰患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白桂枝湯可明顯改善氣虛血瘀兼痰濕型心衰患者的臨床癥狀，降低再住院率。

3.2.3 益氣養(yǎng)陰類 趙志強等[34]將60 例患者隨機分為治療組和對照組，對照組采用西藥常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰舒心方，治療14 d 后治療組明尼蘇達心力衰竭生存質(zhì)量量表（MLHF-Q）評分、6 min 步行距離（6MWD）、中醫(yī)癥狀積分、心臟彩超相關(guān)指標及BNP 水平均較對照組明顯改善，且兩組不良事件的發(fā)生率無明顯差異?？芙s[35]將120 例不同程度的心衰患者隨機分為對照組（西醫(yī)常規(guī)治療）和治療組（西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服益氣養(yǎng)心湯），結(jié)果顯示治療組治療效果優(yōu)于單純西藥治療。

3.2.4 益氣健脾類 吳中華[36]觀察建中強心湯聯(lián)合西藥治療慢性心力衰竭的效果，結(jié)果顯示建中強心湯聯(lián)合西醫(yī)治療能改善慢性心力衰竭患者6 min 步行試驗（6MWT）結(jié)果及N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平。養(yǎng)心湯[37]重在益氣健脾，養(yǎng)血安神，通過抑制基質(zhì)金屬蛋白酶表達延緩心肌重構(gòu)，其療效與卡托普利相似。

3.3 中藥注射劑中藥注射液在心衰急重癥中應用率較高，有關(guān)中藥注射液治療心衰的文獻較多且質(zhì)量較高，證據(jù)級別也較高。治療慢心衰的中藥注射劑有參附注射液、心脈隆注射液、丹紅注射液、紅花黃色素注射液等。研究表明[38-39]，參附注射液能夠下調(diào)慢心衰小鼠心肌細胞的促凋亡基因Bax、Fas 和Fas L 表達，抑制心肌細胞的凋亡，延緩心衰發(fā)作；參附注射液聯(lián)合西藥治療慢心衰可明顯降低MLHF-Q 積分，提高生活質(zhì)量及延緩生存時間。對心脈隆注射液[40]采用開放、多中心的臨床研究，納入2 104 例氣陽兩虛、瘀血內(nèi)阻證患者，結(jié)果顯示在心功能療效及中醫(yī)證候療效方面:年齡≤65 歲組患者顯效率優(yōu)于年齡＞65 歲組；左心衰組的心功能療效顯效率優(yōu)于右心衰和全心衰組；左心衰組和全心衰組中醫(yī)證候療效的顯效率及總有效率優(yōu)于右心衰組；各組均未發(fā)現(xiàn)不良事件。研究表明[41]，參麥注射液可明顯改善心排出量、每搏出量、左室射血分數(shù)、BNP 及6MWD 水平，對心率的改善率無明顯療效，未發(fā)現(xiàn)導致嚴重的可疑不良反應及不良事件。此外，紅花黃色素注射液[42]、丹紅注射液[43]、丹參多酚酸鹽[44]等亦可改善慢心衰患者的臨床療效，降低BNP水平，其中丹紅注射液、紅花黃色素注射液還可降低超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、核轉(zhuǎn)錄因子κB（NF-κB）等炎癥因子的水平。

3.4 其他輔助療法鄧鵬等[45]依據(jù)冬病夏治原理研究外用“強心貼”治療慢心衰，結(jié)果顯示:治療組（即加用強心貼組）在改善再住院率、急性發(fā)作次數(shù)、MLHF-Q 評分、6MWT等方面均明顯優(yōu)于對照組（常規(guī)治療組）。李瑞玲[46]的研究表明八段錦可改善老年慢心衰患者的6MWT 和生活質(zhì)量，明顯提高患者的運動耐量。黃薇等[47]的研究表明蔥白穴位貼敷能夠改善心衰患者心功能，降低NTproBNP水平，延緩心衰發(fā)作，提高患者生活質(zhì)量。

綜上，近年來慢心衰的中醫(yī)病因病機及其中醫(yī)藥治療研究均有較大的進展，中醫(yī)藥治療慢心衰的療效也得到較廣泛的認可。但有關(guān)中醫(yī)藥治療慢心衰的研究仍存在不少問題，如病例樣本數(shù)量較小，未處理脫落病例，隨機對照研究不夠嚴謹，缺乏對復合終點事件的觀察、不良反應報道較少及治療機制研究較少或不夠深入等。因此，為了促進中醫(yī)藥在慢心衰的治療中的應用，需要廣大臨床工作者及學者傳承與創(chuàng)新中醫(yī)理論與研究方法，在臨床試驗中合理開展多中心、大樣本臨床觀察，注重對不良事件及復合重點事件的評價，以期在中醫(yī)藥治療慢心衰的基礎(chǔ)理論與療效機制研究中取得重大突破。