要對(duì)老年髖臼骨折進(jìn)行更深入的探索

楊明輝

據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖臼骨折的發(fā)病率約在每年3/100 000[1]。發(fā)病人群具有雙峰相，年輕人多因高能量暴力(如車禍)致傷；老年人多因低能量暴力(如站立高度摔傷)致傷。隨著人口老齡化的不斷加劇，髖臼骨折的平均年齡也在不斷增加；加之老年人日益劇烈的運(yùn)動(dòng)方式，老年髖臼骨折的發(fā)生率逐年遞增[2]。老年患者身體機(jī)能退化、內(nèi)科合并癥多、伴有骨質(zhì)疏松等特點(diǎn)，導(dǎo)致老年髖臼骨折的預(yù)后不佳。決定預(yù)后的因素很多，大致可以分為3類[3]：患者相關(guān)因素(包括年齡、傷后時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、關(guān)節(jié)退行性改變、骨質(zhì)疏松、受傷前活動(dòng)能力等)、骨折相關(guān)因素(包括骨折類型、粉碎程度、移位大小、軟骨損傷程度等)、治療相關(guān)因素(治療方法、手術(shù)技術(shù)、圍術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防等)。在這些因素中，醫(yī)生能干預(yù)的只有治療相關(guān)因素；其余兩類因素并不能改變，而且這兩類因素往往決定著治療方案和預(yù)后。例如后壁或者四邊體的粉碎骨折與老年髖臼骨折預(yù)后不良密切相關(guān)[3]。另外，就診時(shí)間的拖延往往導(dǎo)致預(yù)后變差。目前針對(duì)老年髖臼骨折的治療方法很多，包括保守治療、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定(open reduction internal fixation,ORIF)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty, THA)等。由于影響治療效果的因素眾多，且尚無(wú)大樣本臨床研究支持，因此老年髖臼骨折不同治療方法的適應(yīng)證還存在爭(zhēng)論。但治療目標(biāo)是一致的，即：緩解疼痛，恢復(fù)頭臼匹配關(guān)系，獲得穩(wěn)定而靈活的髖關(guān)節(jié)。這需要在綜合老年患者特點(diǎn)和骨折相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，結(jié)合治療組醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，選擇個(gè)體化的治療方案。

一、分型

Judet和Letournel基于解剖將髖臼骨折分為5種基本骨折類型(后壁、后柱、前壁、前柱、橫行)和5種復(fù)合骨折類型(后柱后壁、橫行后壁、前方伴后半橫行、T形、雙柱)[4]。該分型目前被廣泛采用。有報(bào)道雙柱骨折占老年髖臼骨折的20%～30%[5]。因老年人髖臼骨折多為低能量摔倒所致，受傷機(jī)制為側(cè)方(大轉(zhuǎn)子)受力，導(dǎo)致骨折多為前柱、前壁或四邊體的粉碎性骨折[6]。Herman等[7]根據(jù)骨折的移位方向?qū)Ⅲy臼骨折分為向后移位、內(nèi)上移位、聯(lián)合移位3大類型，各類型再依據(jù)不同骨折位置(髂骨翼、骨盆環(huán)、坐骨、四邊體、前后壁)分為不同亞型。在內(nèi)上移位型中，強(qiáng)調(diào)了四邊體骨折線與骨盆環(huán)的關(guān)系。老年髖臼骨折多數(shù)為側(cè)方受力，故分型應(yīng)多為內(nèi)上移位型。

針對(duì)老年髖臼骨折，一方面要依據(jù)現(xiàn)有的、常用的分型系統(tǒng)，分析這類骨折的形態(tài)特征，另一方面要逐步建立針對(duì)老年髖臼骨折的分型系統(tǒng)。

二、治療

1.保守治療：保守治療的適應(yīng)證較窄[8]，僅適用于基礎(chǔ)疾病多、健康狀況差、傷前活動(dòng)能力極度受限的患者，或者是骨折無(wú)移位或輕度移位的患者。保守治療包括充分鎮(zhèn)痛、理療、嚴(yán)密的臨床觀察和影像學(xué)隨訪、及時(shí)治療基礎(chǔ)疾病、以及預(yù)防臥床并發(fā)癥。研究表明，牽引治療在老年髖臼骨折治療中的作用不大，反而會(huì)造成臥床牽引相關(guān)并發(fā)癥[8]。關(guān)于保守治療預(yù)后的研究較少，Spencer[2]報(bào)道約33%的保守治療患者預(yù)后不佳。Walley等[9]報(bào)道，保守治療1年隨訪時(shí)只有約30%患者能恢復(fù)到傷前活動(dòng)水平?？梢?jiàn)，在選擇保守治療時(shí)，要避免保守治療的并發(fā)癥，最大可能恢復(fù)和保持患者的功能水平，骨折的復(fù)位和遠(yuǎn)期治療效果可以相對(duì)減小權(quán)重。

2.手術(shù)治療： (1)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定：ORIF是髖臼骨折傳統(tǒng)的治療方法,對(duì)年輕患者的移位髖臼骨折有較好的治療效果。但由于老年髖臼骨折的特殊性及復(fù)雜性,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率往往較年輕患者高，遠(yuǎn)期效果常常較年輕患者差。髖臼骨折總的內(nèi)固定失敗率和THA翻修率約10%[10]，在老年髖臼骨折可高達(dá)30%[11]。Laflamme等[12]和Werner等[13]發(fā)現(xiàn)海鷗征(臼頂內(nèi)側(cè)骨軟骨的壓縮骨折)容易引起骨折復(fù)位不良，從而導(dǎo)致二期THA。粉碎性骨折、軟骨下骨的壓縮骨折、股骨頭的損傷預(yù)示著預(yù)后不良；排除這些不良因素后，ORIF可獲得非常好的預(yù)后[14-15]。近年來(lái)，ORIF的研究熱點(diǎn)集中在微創(chuàng)、導(dǎo)航等方面。微創(chuàng)的方法多用于耐受力較差的老年患者，且多為前柱、前方伴后半橫行及雙柱骨折，目的是為了恢復(fù)前柱的完整性，而不在于骨折的解剖復(fù)位。在Gary等[16-17]的研究中，79例患者行有限外側(cè)窗暴露微創(chuàng)固定，平均失血量60 ml；1年病死率為13.9%；近1/3患者需要行THA翻修；相比較行ORIF 1年病死率、翻修率無(wú)差異。另外，有報(bào)道采用3D打印技術(shù)制作骨折模型，針對(duì)骨折模型行模擬手術(shù)，然后在腹腔鏡下行髖臼骨折固定手術(shù)[18]。(2)二期THA：二期THA是髖臼骨折保守治療或ORIF失敗后的補(bǔ)救性治療。老年髖臼骨折ORIF后1.5年的二期THA手術(shù)率可達(dá)19%[19]，3年內(nèi)可達(dá)54%[20]。二期THA的挑戰(zhàn)在于髖部由于骨折、手術(shù)導(dǎo)致的陳舊性瘢痕、異位骨化，以及可能伴有的局部缺血、感染及組織缺損，所造成的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及髖關(guān)節(jié)長(zhǎng)期活動(dòng)受限或脫位造成的假體穩(wěn)定性變差[21]。同時(shí)，患者伴有的骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致假體松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。二期THA要重建髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心和穩(wěn)定性，可采取結(jié)構(gòu)重建、植骨、加強(qiáng)環(huán)等措施。Gavaskar等[22]研究發(fā)現(xiàn)，ORIF相比保守治療在一期可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，進(jìn)而顯著降低二期THA的難度。在保守治療失敗的病例中，二期THA多需結(jié)構(gòu)植骨和輔助內(nèi)固定。(3)一期THA：自一期THA用于治療新鮮髖臼骨折后[23]，這方面的研究日益增多。一期THA最大的優(yōu)勢(shì)是替代骨折的髖臼，適用于那些ORIF預(yù)期效果不好的老年患者，如傷前存在髖關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、嚴(yán)重粉碎性骨折(尤其是后壁骨折)、邊緣壓縮骨折、合并股骨頭軟骨損傷、合并股骨頭/頸骨折、就診時(shí)間過(guò)晚或髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)間過(guò)長(zhǎng)[24]。Capone等[25]系統(tǒng)性回顧了2000—2015年期間的15項(xiàng)針對(duì)老年髖臼骨折手術(shù)治療的研究，其中7項(xiàng)為ORIF，8項(xiàng)為一期THA，平均隨訪時(shí)間為43個(gè)月。一期THA相比ORIF手術(shù)時(shí)間更短，1年病死率更低，二期翻修率更低。一期THA最大的困難來(lái)源于髖臼假體的固定[26]。對(duì)累及前后柱的髖臼骨折，通常需要先對(duì)柱的骨折進(jìn)行復(fù)位和固定，然后再安放髖臼假體。為了使髖臼假體獲得穩(wěn)定固定，可能需要植骨塊、加強(qiáng)環(huán)等處理髖臼結(jié)構(gòu)性缺損的措施。

隨著人口老齡化的加重，老年髖臼骨折患者日益增多。盡管治療理念、手術(shù)技術(shù)、內(nèi)植物等在不斷發(fā)展，老年髖臼骨折在很多方面仍處于探索階段，尚未達(dá)成共識(shí)。這需要進(jìn)行更深入的探索和研究，以提供指導(dǎo)臨床治療的證據(jù)。