文| 元麗芳

以醫(yī)保支付方式為重點(diǎn)作為新時(shí)期不斷深入的醫(yī)療改革內(nèi)容，其目的在于解決“群眾看病難”的現(xiàn)狀，以發(fā)揮其關(guān)鍵性作用,開展分級(jí)診療制度，雖然在一定程度上拓展縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理空間，但也使其面臨著更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。在建設(shè)縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系時(shí)應(yīng)當(dāng)正確認(rèn)知醫(yī)療支付方式，對(duì)其實(shí)際應(yīng)用的重要性，以科學(xué)機(jī)制引領(lǐng)實(shí)現(xiàn)變革效用，從而發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際作用。

醫(yī)保支付方式對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)資金的影響

隨著醫(yī)保政策的不斷改革，醫(yī)保的支付方式也從單一的按項(xiàng)目付費(fèi)模式向人頭付費(fèi)、總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、以及DRGs為模式的綜合型付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變。我縣目前醫(yī)保支付方式主要為總額預(yù)付結(jié)合少量單病種付費(fèi),但關(guān)鍵點(diǎn)是總額控制，并未真正做到預(yù)付?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)底子薄、負(fù)債多、現(xiàn)金流少，這種支付方式對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)資金影響巨大，主要有：

加大縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)資金周轉(zhuǎn)難度

醫(yī)院現(xiàn)在不僅為患者進(jìn)行診治，還承擔(dān)著為患者直報(bào)的工作及墊付統(tǒng)籌款的義務(wù)，并定期與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算且被預(yù)留10%的保證金，正常情況下回款周期為三個(gè)月或者更長(zhǎng)，每年12月的款項(xiàng)及保證金會(huì)預(yù)留到次年6、7月份再清算。在增加了醫(yī)療服務(wù)量的同時(shí)更增加了財(cái)務(wù)資金難度。這些業(yè)務(wù)雖然擴(kuò)大了服務(wù)規(guī)模，但并未增加經(jīng)濟(jì)收益，更是增加了成本費(fèi)用的支出。比如“兩病”、門診大額疾病的服務(wù)，貧困人口“三保險(xiǎn)”、“136政策”的具體實(shí)施，低保人口的醫(yī)療救助，生育保險(xiǎn)的醫(yī)療費(fèi)用，異地就醫(yī)的直接結(jié)算，處處要求“一站式”，患者只需支付個(gè)人自付部分，在無形中加大縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊資困難?？h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性并沒有獲得政府的更多支持，這使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須面對(duì)資金周轉(zhuǎn)危機(jī)。

財(cái)務(wù)壞賬風(fēng)險(xiǎn)不斷加大，財(cái)務(wù)管理工作越發(fā)復(fù)雜困難

1.政策性虧損巨大。政策性虧損是指醫(yī)療費(fèi)用超過醫(yī)保協(xié)議總額應(yīng)由醫(yī)院負(fù)擔(dān)的部分。由于超支部分醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)，因此看的病人越多負(fù)擔(dān)金額越多，醫(yī)院政策性虧損越大。

目前醫(yī)保局與醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取協(xié)議式支付管理辦法，但實(shí)際上醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于弱勢(shì)。隨著社會(huì)老齡化的現(xiàn)象，近年來的老年人就醫(yī)需求激增，我縣某醫(yī)院2018年城鄉(xiāng)居民簽訂住院總額預(yù)付協(xié)議數(shù)692.15萬元，實(shí)際花費(fèi)958.11萬元，超支265.96萬元；2019年城鄉(xiāng)居民簽訂住院總額預(yù)付協(xié)議數(shù)1007萬元，實(shí)際花費(fèi)1101.8萬元，超支94.80萬元。醫(yī)保局對(duì)超支部分并未按照協(xié)議分?jǐn)偧s定去分?jǐn)?。這些花費(fèi)醫(yī)院是付出了一定成本的，這在很大程度上加大縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理難度與內(nèi)部管理的復(fù)雜程度，第三方結(jié)算數(shù)據(jù)與財(cái)務(wù)管理賬目的無法保證其整體內(nèi)容的完整性會(huì)加劇壞賬風(fēng)險(xiǎn)。

2.醫(yī)保違規(guī)審核扣款多。醫(yī)保中心不定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行審核，對(duì)違規(guī)部分拒付并處罰，隨著機(jī)構(gòu)改革醫(yī)保局的新成立，醫(yī)保局更是把醫(yī)院的審核監(jiān)管作為重中之重，2019年就先后組織“打擊欺詐騙保，維護(hù)基金安全”、“貧困人口過度醫(yī)療、過度保障”、“回頭看”等多項(xiàng)活動(dòng)，且每次活動(dòng)必須以扣一定金額的款項(xiàng)為硬性指標(biāo)。2017年始，隨著健康扶貧的政策實(shí)施，醫(yī)院受衛(wèi)健體局委托集中救治一批貧困戶，但醫(yī)保審核認(rèn)為是“同村住院”“夫妻住院”等違規(guī)行為，醫(yī)院的財(cái)務(wù)資金受損。

3.結(jié)算方式的復(fù)雜多樣，多種渠道的回款路徑給醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作帶來困難。現(xiàn)階段的結(jié)算方式有普通定額結(jié)算、單病種結(jié)算、項(xiàng)目結(jié)算等多種方式，普通定額和單病種結(jié)算方式有獎(jiǎng)勵(lì)和分擔(dān)金額，所以返回金額和醫(yī)院財(cái)務(wù)實(shí)際統(tǒng)籌掛賬金額不一致。醫(yī)保墊付資金由市公費(fèi)、縣醫(yī)保中心和商業(yè)保險(xiǎn)公司分別回款，有時(shí)即便是上報(bào)同一個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的一個(gè)結(jié)算賬表的數(shù)字金額也可能由幾個(gè)賬戶分別回款，因此結(jié)算方式的復(fù)雜性和回款渠道的多樣性增加了財(cái)務(wù)管理工作的難度，如何管理好醫(yī)保往來資金是我們面臨的新問題。

影響有限資金的投入方向

隨著醫(yī)院對(duì)各項(xiàng)醫(yī)保具體審核報(bào)銷業(yè)務(wù)的被承擔(dān)，醫(yī)院需要做各類業(yè)務(wù)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)的接口，并自行承擔(dān)接口等相關(guān)費(fèi)用：城鎮(zhèn)職工結(jié)算接口、城鄉(xiāng)居民結(jié)算接口、門診大額疾病直報(bào)接口、生育保險(xiǎn)接口、城鎮(zhèn)職工專網(wǎng)、城鄉(xiāng)居民專網(wǎng)、智慧醫(yī)保安裝等，醫(yī)院有限的資金不能真正投入在醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)方面。

對(duì)于財(cái)務(wù)管理工作人員有了更為嚴(yán)格的要求

不僅醫(yī)療人員業(yè)務(wù)能力與綜合素養(yǎng)作為保證醫(yī)院運(yùn)行發(fā)展的前提，財(cái)務(wù)人員更應(yīng)理解并掌握醫(yī)保各類支付政策，了解醫(yī)療的一些基本知識(shí)，轉(zhuǎn)變?cè)惺罩Ш怂惴绞?，以良好的?cái)務(wù)技能在醫(yī)保支付方式運(yùn)行中發(fā)揮管理方法的有效性，降低整體工作難度。

醫(yī)保支付方式對(duì)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)資金影響的應(yīng)對(duì)措施

加強(qiáng)成本管理，控制醫(yī)療費(fèi)用總增長(zhǎng)

樹立全員降低成本的意識(shí)，盡量減少不必要的成本支出，從固有的粗放型逐步向精細(xì)化轉(zhuǎn)變。

降低藥占比、耗材占比。我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前積極配合醫(yī)保局執(zhí)行了藥品帶量采購。例如：波立維75mg*7片，原價(jià)108.29元，帶量采購后同等規(guī)格同廠家現(xiàn)價(jià)17.81元。阿托伐他汀10mg*10片，原價(jià)37.14，帶量采購后10mg*14片現(xiàn)價(jià)1.68元。40種高值耗材執(zhí)行最高現(xiàn)價(jià)。2020年1月新收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，醫(yī)院材料執(zhí)行零加成，藥品、衛(wèi)生材料這些零利潤(rùn)項(xiàng)目成本的降低，給醫(yī)療服務(wù)收入、治療收入等項(xiàng)目預(yù)留了空間。期待帶量采購藥品及衛(wèi)生材料限價(jià)品種的進(jìn)一步拓寬。

目前DRGs在國內(nèi)已有試點(diǎn)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也正在前期摸底階段，醫(yī)保支付采用DRGs付費(fèi)方式下醫(yī)院更加關(guān)注的是成本效益理念，避免過度醫(yī)療，規(guī)范醫(yī)療行為，從而從根本上控制醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

健全內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)，減少審核違規(guī)扣款

績(jī)效考核中加大對(duì)違規(guī)醫(yī)師的處罰力度，把科室的消耗與績(jī)效掛鉤。嚴(yán)把入院指征，重門診、輕住院，在承擔(dān)公共責(zé)任的同時(shí)，提高有限醫(yī)保資金的使用效率。

限制住院患者不必要的外出檢查項(xiàng)目，城鄉(xiāng)居民此項(xiàng)費(fèi)用需由住院當(dāng)次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。嚴(yán)控患者的出院帶藥量，嚴(yán)防搭車藥，人情藥。減少不允許收費(fèi)的一次性用品使用。繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策的宣傳培訓(xùn)學(xué)習(xí)，定期下科室了解情況，聽取建議和訴求，并對(duì)扣款情況的不同意見向醫(yī)保中心反饋和申述。

全面提升財(cái)務(wù)管理水平

1.加強(qiáng)對(duì)回款周期的分析和管理，提高資金周轉(zhuǎn)率。加強(qiáng)與內(nèi)、外信息溝通工作。對(duì)外加強(qiáng)與各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的聯(lián)動(dòng)，配合醫(yī)保中心的監(jiān)督、審核工作，積極輔助下病房、調(diào)病例，開展對(duì)醫(yī)保病人身份、費(fèi)用等稽核工作；對(duì)內(nèi)要加強(qiáng)與臨床科室的溝通，培訓(xùn)、宣傳醫(yī)保政策，確保醫(yī)保政策“落地”。通過對(duì)內(nèi)對(duì)外溝通與協(xié)調(diào)，保持信息的暢通，就能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不留死結(jié)，從而縮短賬款在審核階段滯留時(shí)間，縮短回款周期，及時(shí)回籠我院醫(yī)保墊付資金。

申請(qǐng)周轉(zhuǎn)金。醫(yī)院可以按上年度三個(gè)月的平均掛賬金額向醫(yī)保局申請(qǐng)周轉(zhuǎn)金，采用座談、書面報(bào)告等形式主動(dòng)溝通，這樣在一定程度上能緩解醫(yī)院的資金壓力，從而高質(zhì)、高效地為醫(yī)保患者提供服務(wù)。

2.醫(yī)院預(yù)算中體現(xiàn)對(duì)總額付費(fèi)額度的科室再分配。在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理工作中全面預(yù)算作為其重要組成部分，應(yīng)當(dāng)及時(shí)解決醫(yī)保支付問題以完善的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)開展各項(xiàng)工作?？傤A(yù)算方式應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保支付方式進(jìn)行統(tǒng)籌結(jié)合，并視實(shí)際運(yùn)行情況加以調(diào)整指標(biāo)。根據(jù)近三年醫(yī)院各科收入、使用基金額度、純收入比例對(duì)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)付額度合理分配到各臨床科室，并適當(dāng)調(diào)整，提高純收入高、占用基金少的科室的基金分配比例，降低使用醫(yī)?；鸶?，但純收入少的科室基金分配比例。

3.調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，增加純收入。嚴(yán)格執(zhí)行2020版醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，特別是醫(yī)師診察費(fèi)。在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，此項(xiàng)收費(fèi)是長(zhǎng)期以來被忽略的一項(xiàng)純收入。

增加醫(yī)療服務(wù)收入占比、在醫(yī)保政策范圍內(nèi)增加檢驗(yàn)檢查占比，當(dāng)然前提是一定要符合醫(yī)保政策。

4.提高財(cái)務(wù)人員的素質(zhì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力和職業(yè)道德的培養(yǎng)，同時(shí)還要加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)。醫(yī)院要對(duì)職工進(jìn)行各種文化熏陶，培育積極向上、團(tuán)結(jié)協(xié)作、開拓創(chuàng)新的單位文化，這樣職工才能加強(qiáng)“主人翁”意識(shí)，擁有強(qiáng)大的責(zé)任心和使命感，變被動(dòng)為主動(dòng)，積極投入本職工作，與醫(yī)院共榮辱共患難。

結(jié)論

隨著醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革的不斷推進(jìn)，縣級(jí)醫(yī)院在改革中勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)更多新的問題，醫(yī)保人群的廣覆蓋和多種支付方式的推行將給醫(yī)院帶來更多的財(cái)務(wù)問題，只有加強(qiáng)內(nèi)部控制，提高財(cái)務(wù)管理水平，醫(yī)院才能保持良好的運(yùn)行機(jī)制并健康穩(wěn)定地發(fā)展。