田瑩，程永昌，范曉娜

原發(fā)免疫性血小板減少癥為一種細(xì)胞免疫和體液免疫共同介導(dǎo)的以巨核細(xì)胞成熟受阻和血小板被過度破壞為主要特征的兒童時(shí)期常見的自身性出血性疾病[1-2]?；純撼１憩F(xiàn)為月經(jīng)過多、皮膚黏膜出血，嚴(yán)重者引起顱內(nèi)或內(nèi)臟出血，危及患兒生命[3]。大部分患兒可在6個(gè)月內(nèi)自行緩解，但部分患兒可發(fā)生反復(fù)或持續(xù)的血小板計(jì)數(shù)減少情況，導(dǎo)致病情難以痊愈。臨床上可用潑尼松治療，但長期激素類藥物治療臨床效果不理想，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高[4]。丙種球蛋白是一種特異性的免疫球蛋白，可抑制患兒產(chǎn)生自身抗體，臨床療效好，不良反應(yīng)少。本文研究了丙種球蛋白輔助治療小兒原發(fā)免疫性血小板減少癥的效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2018年4月于我院血液內(nèi)科治療的原發(fā)免疫性血小板減少癥患兒72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各36例。對(duì)照組中男17例，女19例；年2～10歲，平均年齡(5.23±1.85)歲；病程1～3個(gè)月，平均病程(2.13±0.46)個(gè)月。觀察組中男20例，女16例；年齡3～9歲，平均年齡(5.87±1.91)歲；病程1～3個(gè)月，平均病程(2.09±0.32)個(gè)月。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童原發(fā)性免疫性血小板減少癥診療建議》中原發(fā)免疫性血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合原發(fā)免疫性血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡2～14歲；(3)本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒家屬均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重免疫系統(tǒng)及肝腎功能嚴(yán)重異常者；(2)為遺傳性或感染引起的繼發(fā)性血小板減少癥者；(3)嚴(yán)重智力、精神障礙者；(4)糖皮質(zhì)激素、肝素及免疫抑制劑等使用史。

1.5 方法 入院后兩組患兒均行消炎、止血等常規(guī)治療。對(duì)照組患兒行潑尼松(浙江仙琚制藥股份有限公司)口服治療，2 mg/(kg·d)，病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑減量，連續(xù)治療2周。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行丙種球蛋白(山西康寶生物制品股份有限公司)靜脈滴注治療，使用5%葡萄糖溶液稀釋1～2倍后，以400 mg/kg靜脈滴注治療，每日1次，連續(xù)治療5 d。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組患兒的臨床治療效果；兩組患兒治療后血小板恢復(fù)時(shí)間及出血停止時(shí)間；兩組患兒不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括頭痛、惡心、消化道潰瘍、發(fā)熱及乏力等；兩組患兒疾病復(fù)發(fā)情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效：患兒的出血癥狀全部消失，血小板恢復(fù)正常水平；(2)有效：患兒出血癥狀大部分消失，血小板有所升高；(3)無效：患兒出血癥狀及血小板無明顯改善，甚至嚴(yán)重[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床效果比較 觀察組臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒臨床效果比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，z=-3.223，P=0.001。

2.2 兩組患兒治療后血小板恢復(fù)時(shí)間及出血停止時(shí)間的比較 治療后觀察組患兒血小板恢復(fù)時(shí)間及出血停止時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療后血小板恢復(fù)時(shí)間及出血停止時(shí)間的比較分)

注：與對(duì)照組比較，at=4.657，5.368，P<0.05。

2.3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=4.600，P<0.05。

2.4 兩組患兒復(fù)發(fā)率比較 隨訪5個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為2.78%(1/36)，對(duì)照組16.67%(6/36)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

原發(fā)免疫性血小板減少癥是兒科常見的急危種重癥，且發(fā)病率逐年增加。其主要表現(xiàn)為外周血小板減少、巨核細(xì)胞數(shù)增多及出血等，出血主要為皮膚的瘀點(diǎn)瘀斑[5]。其主要機(jī)制為患兒自身的骨髓巨核細(xì)胞的發(fā)育障礙引起血小板的生成不足；患兒血小板受到過度破壞后致其體液免疫發(fā)生異常，產(chǎn)生針對(duì)血小板的特定自身抗體，使受到包被的血小板被巨噬細(xì)胞識(shí)別并吞噬[6]。由此可見，免疫性血小板減少癥不僅是由抗原抗體引起的自身血小板破壞，也是細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與，且伴隨巨核細(xì)胞及血小板發(fā)生凋亡的免疫過程。

潑尼松為一種前體藥物，其水鈉潴留和排鉀作用小，抗過敏及抗炎作用較強(qiáng)，常用于免疫性血小板減少癥的激素治療。其可以同時(shí)抑制NF-KB的活化及氨酸激酶的活性，從而使外周血中樹突細(xì)胞的成熟分化受到抑制，阻斷了淋巴細(xì)胞的核轉(zhuǎn)錄及信號(hào)傳遞，最終達(dá)到抑制有淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫反應(yīng)[7]。但單純的潑尼松治療不良反應(yīng)發(fā)生次數(shù)多，治療周期長，部分患兒還會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性，且停藥后疾病易復(fù)發(fā)，對(duì)疾病的治療和預(yù)后效果不理想。

丙種球蛋白為一種特異性的免疫球蛋白，可以提高人體的免疫力，是一種被動(dòng)的免疫療法。丙種球蛋白對(duì)血小板有保護(hù)作用，其可以通過對(duì)體內(nèi)單核巨噬細(xì)胞Fc受體的暫時(shí)封閉作用而抑制吞噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用，從而避免血小板受到破壞[8-9]；丙種球蛋白對(duì)自身抗體的產(chǎn)生有抑制作用，使患兒體內(nèi)的血小板抗體減少，進(jìn)一步提高患兒機(jī)體的抗感染能力；同時(shí)，丙種球蛋白對(duì)患兒機(jī)體的IgG水平有提高作用，可以中和由病原菌釋放出來的毒素，使患兒的臨床癥狀得到緩解[10]。

本研究顯示，觀察組患兒的血小板恢復(fù)時(shí)間及止血時(shí)間均短于對(duì)照組，且臨床效果優(yōu)于對(duì)照組。說明與單純激素治療相比，加用丙種球蛋白輔助治療原發(fā)免疫性血小板較少癥可明顯抑制疾病對(duì)血小板的破壞，臨床效果好。這與張靜宜等[11]研究結(jié)果相同。分析原因是由于丙種球蛋白輔助治療時(shí)，可與激素類藥物發(fā)揮協(xié)同作用，可明顯升高機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的作用，顯著抑制患兒體內(nèi)血小板抗體的生成，加速體內(nèi)血小板的升高并有效維持其穩(wěn)定。另外觀察組復(fù)發(fā)率較對(duì)照組低，說明丙種球蛋白輔助治療小兒原發(fā)免疫性血小板減少癥可降低復(fù)發(fā)率，可能是丙種球蛋白特異性的免疫球蛋白，其中含有大量健康人群血清中的各種抗體，受者接受丙種球蛋白后，能使機(jī)體從低免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)，從而增強(qiáng)機(jī)體抵抗力以降低復(fù)發(fā)概率。張靜宜的研究中也指出丙種球蛋白治療小兒原發(fā)免疫性血小板減少癥可降低復(fù)發(fā)率，但本研究中兩組復(fù)發(fā)率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而可能與本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間短等因素有關(guān)，故臨床需擴(kuò)大樣本量及延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步研究。

綜上所述，丙種球蛋白輔助治療小兒原發(fā)免疫性血小板減少癥可明顯改善患兒機(jī)體內(nèi)血小板的水平，臨床療效高，值得推廣。