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      張曾譻教授臟竅并治治療肺系炎性疾病經(jīng)驗

      2020-03-04 03:52:43張曾譻
      光明中醫(yī) 2020年22期
      關(guān)鍵詞:通竅鼻咽合劑

      張 鐸 范 軍 張曾譻

      張曾譻(1941—),中醫(yī)內(nèi)科教授、主任醫(yī)師,全國第三、第四、第五、第六批名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師,天津市首批名中醫(yī),天津市中醫(yī)藥學(xué)會呼吸病專業(yè)委員會名譽主任委員。張曾譻教授從醫(yī)60載,在臨床、教學(xué)、科研方面碩果累累。著有《張曾譻辨治內(nèi)科雜病》,張教授在肺系疾病治療方面造詣頗深,臨證經(jīng)驗豐富,特別是在呼吸系統(tǒng)疾病中醫(yī)藥治療方面有其獨特見解。臨床課題《鼻咽合劑治療鼻竇炎的臨床研究》,因具有創(chuàng)新性和較高的臨床使用價值,獲2003年度天津市科技成果獎。

      張曾譻教授在長期的臨床工作中,發(fā)現(xiàn)一些反復(fù)發(fā)生、遷延不愈的肺系疾病包括肺炎、支氣管炎、支氣管哮喘、慢阻肺等常見的呼吸系統(tǒng)疾病多合并慢性鼻竇炎。特別是慢性鼻竇炎得以控制后,對于其他疾病的治療往往能夠起到事半功倍的作用。因此張曾譻教授依托經(jīng)典理論,在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身長期的臨床實踐,發(fā)展了“以臟調(diào)竅”的傳統(tǒng)治法,強調(diào)在肺系疾病中應(yīng)重視 “臟竅并治、鼻肺同治”的治療新思路。并將之應(yīng)用于臨床,取得良好療效?,F(xiàn)梳理相關(guān)內(nèi)容如下。

      1 陽竅陰臟 體用相彰

      從臟腑陰陽上看,中醫(yī)學(xué)對臟竅關(guān)系的論述始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·脈度》云:“五臟常內(nèi)閱于上七竅也?!斌w現(xiàn)了生理狀態(tài)下內(nèi)臟精氣對孔竅的滋養(yǎng)作用。后世對臟竅關(guān)系的應(yīng)用,多表現(xiàn)為 “以竅侯臟”的診斷作用,和“以臟調(diào)竅”的治療作用。

      張教授在傳統(tǒng)的臟竅關(guān)系上,提出了自己的看法。《素問·陰陽應(yīng)象大論》有“清陽出上竅……濁陰走五臟”的論述。既然陰陽“互根互用”,所以 “臟”“竅”在病理上也應(yīng)存在著相互影響的關(guān)系,并且這種影響是雙向的而不僅僅是“臟病及竅”,還應(yīng)存在“竅病及臟”。甚至如《素問·移精變氣論》所云“賊風(fēng)數(shù)至……內(nèi)至五臟骨髓,外傷空竅肌膚”,即“臟竅同病”的情況。張教授認(rèn)為這種關(guān)系在“鼻—肺”中表現(xiàn)得最為突出。《靈樞·口問》云:“口鼻者,氣之門戶也”,《素問·六節(jié)藏象論》也云:“五氣入鼻,藏于心肺” 。表明邪正之氣均可通過口鼻下達(dá)心肺。其中以肺臟受損更為明顯。

      2 經(jīng)脈絡(luò)屬 傳變之徑

      從經(jīng)脈絡(luò)屬上看,對于鼻竅的范圍,《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》提出“頏顙者,鼻之上竅”。 “頏顙”的提出,始見于肝經(jīng)的循行“循喉嚨,入頏顙,連目系”“從肝上注肺,上循喉嚨,入頏顙之竅,究于畜門”“夫沖脈者……出于頏顙,滲諸陽,灌諸精”“頭者精明之府,諸陽之會”。因此張教授聯(lián)系“頏顙在喉嚨目系之間,喉嚨與鼻孔之間,并與肺鼻肝膽腦目緊密相連”的絡(luò)屬特點,及《靈樞·營氣》“入頏顙之竅”,明確指出其為“竅”器的屬性。認(rèn)為“頏顙”當(dāng)屬“鼻咽”“鼻竇”位置,因此肺竅疾病在很大程度上歸屬于 “頏顙”之病,而“頏顙”幽深的特性決定其臨床表現(xiàn)不突出,治療時間宜長的特點。

      3 病理相繼 機轉(zhuǎn)傳變

      從病理傳變上看,張教授本《嚴(yán)氏濟生方·鼻論治》所述“夫鼻者……攝養(yǎng)乖方,則清道壅塞……甚則生瘡……或為清涕……不聞香臭。或為鼻癰……濁涕下不止……傳為衄蔑瞑目”。張教授認(rèn)為這種病理及傳變,完全可通過上述“頏顙”的系屬關(guān)系解釋。并且從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看,慢性鼻竇炎及其諸多并發(fā)癥,與上面描述契合。結(jié)合《素問·評熱病論》言:“咳出青黃涕,其狀如膿……不出則傷肺”,張教授指出 “竅”病及“臟”的關(guān)鍵在于涕逆息道,因此通竅必須重視“清涕排膿”。

      4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并發(fā)癥

      現(xiàn)代流行病學(xué)和臨床研究已證明慢性鼻-鼻竇炎作為上呼吸道炎癥性疾病,對下呼吸道疾病有重要影響,“聯(lián)合氣道疾病”觀點也逐漸得到廣泛認(rèn)同[1]。其中包括支氣管哮喘、彌漫性泛支氣管炎、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、慢性阻塞性肺疾病及鼻后滴漏綜合征等[2-7]。 通過慢性鼻竇炎的治療對于上述疾病的控制及減少復(fù)發(fā)產(chǎn)生積極影響[8-12]。特別是哮喘急性加重的頻率與CRS伴哮喘的控制水平呈負(fù)相關(guān),與CRS癥狀嚴(yán)重程度無關(guān)[13],因此即使慢性鼻竇炎臨床癥狀較輕,亦應(yīng)得到足夠的重視。

      基于以上理論,張教授提出肺系炎性疾病,當(dāng)“臟竅并治”的學(xué)術(shù)思想。而“竅”包括鼻及“鼻之上竅”——“頏顙”,即鼻竇類疾病,特別是慢性鼻竇炎,其屬中醫(yī)“鼻淵”“息肉”范疇。認(rèn)為“風(fēng)熱毒邪”是主要原因,在此基礎(chǔ)上繼發(fā) “痰熱郁閉,頏顙失清,滯血成癰(腫),化腐成膿,肺氣失宣”等病理改變。治療上以“清熱解毒,祛風(fēng)通竅,消癰排膿”為大法。并化裁古方,擬定出“鼻咽合劑”以治其本(藿香、辛夷、蒲公英、連翹、桔梗、野菊花、蘆根、薄荷、蒼耳子、甘草、蟬蛻、白芷、川芎、金銀花、半枝蓮、重樓)。

      對于肺臟炎性病變,張曾譻教授根據(jù)疾病發(fā)展固有規(guī)律,認(rèn)為疾病初期為局部炎癥(衛(wèi)分證),進(jìn)一步發(fā)展成全身炎癥階段(氣分證),再出現(xiàn)器官功能障礙(各臟腑氣分證、營分證)、器官功能衰竭和DIC(血分證、內(nèi)閉外脫證)。故以“扶正祛邪,油腸救肺,除痰活血”法治療。其中對于除痰活血法的具體實施則提出應(yīng)活用外科消、托、補三法,用治內(nèi)科疾患的思路。張教授采眾家之長,結(jié)合多年的臨床實踐經(jīng)驗,組成治療肺炎咳嗽的經(jīng)驗方“止咳2號”(金銀花、魚腥草、前胡、枇杷葉、杏仁、桑白皮、葶藶子、白芥子、拳參、重樓、萊菔子、浙貝母、陳皮、桔梗、甘草)。

      其余并發(fā)癥,則合方治之,視其所重寒熱,隨證加減。合并急性外感:本方合荊防敗毒散,以解表藥為主,辛涼辛溫并用,三陽并調(diào),但臨證時需依三陽經(jīng)所異,各有側(cè)重。合并慢性支氣管炎:在本病的發(fā)作期多用“止咳2號”為主,輔以“鼻咽合劑”竅臟并治;本病的緩解期則予“鼻咽合劑”治療以通竅滌痰宣肺,以減少本病的反復(fù)發(fā)作[14]。合并支氣管哮喘:前期主以牛蒡子、枇杷葉及止咳平喘藥物,待喘癥緩解后逐步加用“鼻咽合劑”。

      5 驗案舉隅

      某女,68歲??却貝?3年余,加重2個月?;颊哂?年前入冬感寒后出現(xiàn)咳喘胸悶,偶咳痰無發(fā)熱,曾間以“茶堿類”及“抗生素”治療緩解,但每于入冬再發(fā)。本次著涼后再感,且較前加重,遂求診中醫(yī)。癥見:痰嗽氣喘,胸悶憋氣,痰黏色白,晨痰量大,無寒熱,雙下肢不腫,納寐可,大便燥結(jié),舌暗,苔白膩,脈沉細(xì)。查體:雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音及散在濕性啰音,雙下肢不腫。輔助檢查:胸CT:左下肺片狀高密度影,考慮近期感染,建議抗感染后復(fù)查。鼻竇瓦氏位示:全組副鼻竇炎。中醫(yī)診斷:喘癥。辨證:痰濕蘊肺,氣虛血瘀。西醫(yī)診斷:①肺感染合并支氣管炎;②冠心?。虎郾歉]炎。治法:宣肺化痰,止咳平喘。處方:止咳2號。 組成:金銀花10 g,魚腥草15 g,前胡10 g,枇杷葉10 g,杏仁10 g,桑白皮10 g,葶藶子12 g,白芥子10 g,拳參15 g,重樓15 g,萊菔子12 g,浙貝母10 g,陳皮10 g,桔梗10 g,甘草10 g。服藥7劑后復(fù)診,咳嗽胸悶減輕,余癥同前,遂于前方加白芷10 g,辛夷10 g川芎10 g,蒼耳子10 g。繼服14劑后,胸悶氣喘消失,但時有咳嗽咳痰,二便調(diào)。遂治以“清熱祛風(fēng),解毒消癰,排膿通竅”,處方“鼻咽合劑”。 組成:藿香10 g,白芷10 g,辛夷10 g,川芎10 g,蒼耳子10 g桔梗10 g,金銀花30 g,蒲公英30 g,連翹10 g,魚腥草10 g,野菊花10 g,蘆根10 g薄荷8 g,甘草10 g。 1個月后諸癥消失,影像檢查已無陽性表現(xiàn)。但囑“鼻咽合劑”必須服滿3個月,方可停藥,遵囑繼服痊愈。后隨訪2年雖偶有輕微外感但無痰嗽喘息之重癥。

      按:張教授臨證以 “晨痰增多”作為 “鼻淵”的辨病眼目,強調(diào)此癥雖輕,但意義深遠(yuǎn),這與Banoub[13]的研究不謀而合。此患者已見肺哮之音,喘息之癥,臨證往往諸病相合治其重,依常法多從哮喘論治。但張教授獨辟蹊徑,認(rèn)為 “鼻淵”為本而“喘癥”為標(biāo)。故治分次第,先治肺取標(biāo),再療竅求本,其間一旦標(biāo)有緩解,治竅即應(yīng)跟進(jìn)。充分體現(xiàn)了“臟竅并治”的學(xué)術(shù)思想。而且反復(fù)強調(diào)“若鼻淵癥狀消失時停藥,僅十痊三四,頏顙孔竅,其位幽深,邪氣難除,雖不至化腐成膿,但若撤其藥力,必至死灰復(fù)燃,內(nèi)攻息道”,要求必須堅持服藥3個月方可無留寇之弊,此點確為寶貴經(jīng)驗。

      6 小結(jié)

      同一氣道,同一疾病的觀點提出已久,關(guān)于上下呼吸道疾病相互影響的研究也較多,流行病學(xué)、組織形態(tài)學(xué)、病理生理學(xué)、臨床相關(guān)性以及治療等方面的聯(lián)系也支持這一觀點[15]。張教授博古通今,發(fā)展臟竅理論,提出“臟竅并治”思想,以治“竅”調(diào)其本。治竅以“清熱解毒,祛風(fēng)通竅,消癰排膿”,治肺以“扶正祛邪,油腸救肺,除痰活血”為大法,雜合古方,擬定經(jīng)驗方“鼻咽合劑”“止咳二號”,將之驗于臨床,取得良好療效,此經(jīng)驗值得推廣。

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