藍燕紅 孫慶凱

孫康泰，主任中醫(yī)師，廣東省名中醫(yī)，1997年擔(dān)任全國第二批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，2019年被選為廣東省名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師。從事臨床醫(yī)療工作50余年，在臨床中認真研讀經(jīng)典書籍，善于運用經(jīng)方、驗方治病，處方靈活，用藥謹慎，在傷寒、溫病、婦兒科、老年病等方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者在名中醫(yī)工作室建設(shè)期間跟隨孫教授學(xué)習(xí)，對于老師診治失眠的經(jīng)驗有所體會，現(xiàn)將其介紹如下。

1 主張從心肝論治失眠

失眠是由于心神失養(yǎng)或不安而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證[1]。輕者入睡困難、睡眠較淺、容易早醒，重者徹夜不眠，嚴重影響到患者的學(xué)習(xí)、生活和工作。孫教授認為失眠是“神”失所養(yǎng)，是大腦的功能失調(diào)引起身體失調(diào)的表現(xiàn)，即人的氣血陰陽不協(xié)調(diào)，大多由情緒失調(diào)引起的。而精血是人精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，若人的精血旺盛，則思維敏捷，反之精血不足，則思維遲鈍[2]。故失眠與精血不足密切相關(guān)。失眠病位在心，與肝關(guān)系最為密切。心主血脈，肝主藏血，均參與精血的生成和運行。心藏神，肝藏魂，魂乃神之變，心肝兩臟與“神”的關(guān)系最密切?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“氣和而生，津液相成，神乃自生?！睂O老師認為失眠的病理基礎(chǔ)是精血不足，由于精血不足，特別是心肝陰虛后，心肝都易生熱，心有心火，肝有相火，心肝火旺易導(dǎo)致神魂不安，就是陽不入陰而引起失眠。致病的主要因素為情志所傷，心主神明，肝主情志，故調(diào)節(jié)情志又以調(diào)治心肝為主。臨證時一定要在弄清失眠病因病機特點的基礎(chǔ)上，再靈活地運用經(jīng)方，才能取得確切的療效。

2 臨癥用藥 以辨證為主

孫教授對失眠進行辨證治療時，首先辨臟腑虛實，弄清其陰陽氣血的情況，再行處方用藥，處方中的配伍，緊湊適當，君臣佐使排列有序，藥物的用量，孰輕孰重，均有適度，充分體現(xiàn)出處方的立法原則。失眠一證，臨床多伴見多夢、健忘、心煩、焦慮等癥，尤其病程長久者，更是寒熱虛實，錯綜復(fù)雜[3]。故失眠不僅病程較長，臨床變證也較多，虛證以心肝陰虛、心脾兩虛較常見，實證以肝氣郁結(jié)、痰火內(nèi)擾為多見。臨床上多為虛實夾雜證。孫教授常運用益氣養(yǎng)陰，益氣補血、疏肝解郁、清泄肝火、清熱化痰、平肝潛陽等治療方法，使氣血陰陽調(diào)和，失眠自然而愈。對于孫教授診治失眠的案例，常見證型總結(jié)如下。

2.1 心肝陰虛型癥狀：入睡困難，心悸，頭暈，疲乏，口干，大便偏干，舌邊紅苔薄黃，脈弦細。治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。處方：生脈散合麥棗湯或酸棗仁湯加減：太子參15 g，麥冬15 g，白芍15 g，合歡皮30 g，郁金12 g，小麥30 g，酸棗仁15 g，焦梔子10 g，五味子5 g，甘草5 g，龍骨(先煎)30 g，牡蠣(先煎)30 g。生脈散補心肺氣，能益氣養(yǎng)陰，麥棗湯養(yǎng)心安神，合用能緩解患者神經(jīng)緊張，起鎮(zhèn)靜安眠之效。太子參性平，有益氣生津、補脾潤肺之功，若陰虛明顯者可用北沙參滋陰清熱，氣虛明顯可用黨參補氣健脾，白芍、麥冬加強養(yǎng)陰清熱之效，合歡皮、郁金柔肝解郁安神，喜用酸棗仁代替大棗配伍小麥，孫教授稱為“麥棗湯”，取甘麥大棗湯之意，加強安眠效果，也可避免大棗過于補血而助濕生熱，焦梔子清熱安神，五味子斂陰安神，甘草益氣和中，龍骨、牡蠣平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神。心煩屬肝陰虛火旺者，多用酸棗仁湯滋陰清熱安神；月經(jīng)量少屬肝腎陰虛者，加女貞子、墨旱蓮補肝腎；心悸屬心陽虛者加桂枝溫通心陽，組成桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽，潛鎮(zhèn)心神。

2.2 心脾兩虛型癥狀：心悸難眠，夢多紛擾，時寐時醒，頭暈肢倦，記憶力差，食欲欠佳，大便溏，舌淡苔薄白，脈細弱。治法：益氣健脾，寧心安神。處方：歸脾湯加減：黨參15 g，白術(shù)15 g，茯神15 g，龍眼肉15 g，酸棗仁15 g，石菖蒲10 g，天麻10 g，遠志10 g，當歸10 g，炙甘草5 g。歸脾湯是補生氣血的方劑，也是補脾養(yǎng)心的方劑[4]。黨參、白術(shù)益氣健脾，龍眼肉、茯神補心健脾安神，酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神，石菖蒲開竅寧神，天麻性微溫，平肝熄風(fēng)，也有安神助眠的作用，遠志交通心腎，當歸補血活血，可使氣血順暢、陰陽調(diào)和，炙甘草補中益氣。氣虛者加黃芪補脾益氣；血虛較甚者加熟地黃、白芍補血養(yǎng)陰；痰濕重者加法半夏、厚樸健脾理氣化痰；自汗屬心脾氣虛者加煅牡蠣、煅龍骨斂汗，重鎮(zhèn)安神；肌肉酸軟屬腎虛有濕者加桑寄生補腎祛濕。

2.3 肝氣郁結(jié)型癥狀：夜間輾轉(zhuǎn)難眠，情緒抑郁，心煩，胸悶，多夢，早醒，口苦口干，大便不暢，舌邊紅苔薄黃，脈弦。治法：疏肝解郁，鎮(zhèn)靜安神。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡10 g，牡蠣(先煎)30 g，龍骨(先煎)30 g，白芍15 g，女貞子15 g，夜交藤30 g，枳殼10 g，天麻10 g，鉤藤(后下)15 g，合歡皮30 g，甘草5 g。柴胡疏肝解郁，牡蠣、龍骨平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神，白芍、女貞子補養(yǎng)肝腎，夜交藤養(yǎng)心安神，枳殼理氣寬中，天麻、鉤藤清熱平肝、息風(fēng)安神，合歡皮解郁安神，甘草調(diào)和諸藥。頭暈頭痛屬肝火旺者加石決明平肝潛陽，夜驚多夢屬肝經(jīng)風(fēng)熱者加蟬蛻、僵蠶息風(fēng)安神。

2.4 痰火內(nèi)擾型癥狀：徹夜難眠，心情煩躁，頭痛頭昏，胸肋脹痛，口苦，大便干結(jié)，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。治法：清熱化痰，平肝安神。處方：溫膽湯加減：竹茹15 g，法半夏12 g，茯苓15 g，枳殼10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，青皮10 g，合歡皮15 g，夏枯草15 g，梔子10 g，夜交藤30 g，珍珠母(先煎)30 g、甘草5 g。竹茹、法半夏清熱化痰降逆，茯苓健脾化痰，枳殼理氣化痰和胃，石菖蒲化濕和胃，郁金、青皮理氣解郁，合歡皮解郁安神，夏枯草清泄肝火，梔子清心除煩，夜交藤養(yǎng)肝寧心安神，珍珠母鎮(zhèn)心平肝、安神除煩，甘草益脾和中、調(diào)和諸藥?？诳嗝黠@者，多考慮為中焦?jié)駸?，可加黃連清熱利濕；心煩難眠者，屬心肝火旺，加苦參瀉火除煩。

3 用藥靈活 善于化裁

孫教授治療失眠，在確定證型運用經(jīng)方的基礎(chǔ)上，處方用藥常隨患者的病情而靈活運用。例如在用生牡蠣、生龍骨鎮(zhèn)靜安神基礎(chǔ)上，若見陰血虧虛致心悸失眠，常配以夜交藤、合歡皮、酸棗仁、柏子仁、五味子滋養(yǎng)陰血，寧心安神；若見氣滯血瘀引起的胸悶心悸失眠，加石菖蒲、郁金行氣解郁，百合、丹參滋陰活血，清心除煩；若見肝火上犯頭部，致頭痛頭暈、煩躁不眠者，常配合鉤藤、天麻、梔子、夏枯草等清肝瀉火、息風(fēng)止痛；若見肝風(fēng)內(nèi)動夾痰致睡眠不安，多夢擾神者，常配合蟬蛻、僵蠶清熱化痰，平肝息風(fēng)安神。

對于重鎮(zhèn)安神類藥物，運用時也要有所側(cè)重。孫教授臨床上最常用生牡蠣、生龍骨治療失眠，生龍骨質(zhì)重，能平肝潛陽、鎮(zhèn)靜安神；生牡蠣體沉，善斂陰潛陽。龍骨入肝能安魂，牡蠣入肺能強魄，魂魄安強，精神自足。二藥合用，相互促進，確有鎮(zhèn)靜安眠之功[5]。多用于治療陰虛陽亢引起的心煩、驚悸、失眠等癥。考慮到生牡蠣、生龍骨性微寒，對胃刺激較弱，故臨床見心神不寧、心悸、失眠時作為首先用藥。若自汗、便溏者，則改用煅牡蠣、煅龍骨，不僅能鎮(zhèn)靜安神，還能斂汗固精；若見頭痛頭暈明顯，屬肝陽上亢者則選用石決明、磁石平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神；若見煩躁明顯者，屬心肝火旺者則選用龍齒、珍珠母鎮(zhèn)心平肝，安神除煩。

4 驗案舉例

驗案1張某，女，39歲，患者于2019年6月5日來中醫(yī)特需門診求治。據(jù)述其失眠10余年，經(jīng)常難于入眠，夜間大約能睡3 h，晨起疲倦乏力，頭昏脹痛，近半月來失眠加重，自覺心情郁悶，心煩難眠，有時徹夜不眠，最多睡1～2 h，晨起頭痛頭暈，左側(cè)顳部脹痛為主，肢體困倦，胃納欠佳，口干，大便量少，排而不暢，舌暗紅苔黃偏干，脈細弦。綜合四診，中醫(yī)診斷：失眠，證屬心肝陰虛并肝郁化熱。治法：益氣養(yǎng)陰，疏肝清熱，鎮(zhèn)靜安神。予生脈散、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加減治之。處方：太子參15 g，柴胡10 g，白芍15 g，麥冬15 g，夜交藤30 g，郁金10，知母15 g，合歡皮30 g，天麻10 g，牡蠣(先煎)30 g，龍骨(先煎)30 g，酸棗仁15 g，五味子5 g，甘草5 g。7劑。囑患者調(diào)節(jié)好情緒，避免過度憂慮。二診：服藥后情緒和睡眠有改善，頭痛頭暈也有緩解，大便較前順暢，但睡眠時好時壞，仍多夢，舌暗紅苔薄少，脈細、弦。守上方加鉤藤(后下)15 g，蟬蛻10 g。7劑。三診：夜間入睡快，能睡6～7 h，但自覺睡眠較淺，醒后自覺疲倦，胃納一般，舌暗紅苔薄白，脈細。繼續(xù)二診方去知母，加桑寄生15 g，茯神15 g。7劑。以后在此方基礎(chǔ)上繼續(xù)調(diào)理1個月，患者睡眠正常，諸癥消失。

按：患者平時工作緊張，心情抑郁，長期失眠，耗傷氣陰，肝為女子之先天，故肝先受累，后母病及子，心肝陰虛，陰虛陽亢而化火化風(fēng)，出現(xiàn)頭痛頭暈，肝氣郁結(jié)化熱，擾亂心神，故見心煩、入睡困難。本案辨證為心肝陰虛并肝郁化熱，予生脈散、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯加減治之。方中太子參補氣生津，柴胡、郁金疏肝解郁，麥冬、白芍、知母養(yǎng)陰清熱除煩，夜交藤、合歡皮柔肝安神，天麻平肝息風(fēng)，牡蠣、龍骨平肝潛陽、鎮(zhèn)心安神，酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神，五味子補心氣安神，甘草益脾和中，調(diào)和諸藥。二診時考慮患者肝仍有余熱未清，故治以前法，守上方加鉤藤、蟬蛻清熱安神，平肝息風(fēng)。三診時考慮患者日久肝陰虛損及脾腎，出現(xiàn)肢體疲倦乏力等不適，繼續(xù)二診方加桑寄生益腎強筋骨，茯神健脾寧心安神。諸藥合用，使氣血陰陽達到平衡，期間有開導(dǎo)患者調(diào)整好情緒。此案因情緒致病，關(guān)鍵在于調(diào)治心肝，并加以言語疏導(dǎo)。

驗案2江某，男，42歲。患者于2019年7月31日來中醫(yī)特需門診求治。患者訴半年來因業(yè)務(wù)繁忙常出去應(yīng)酬，漸出現(xiàn)夜間難以入睡，徹夜難眠，近半月來自覺頭昏胸脹，心情煩燥，食后易惡心，口苦口干，大便干結(jié)，3 d一次，晨起吐少量黃黏痰，舌紅苔黃膩，脈弦。綜合四診，中醫(yī)診斷：失眠，證屬痰火擾心。治法：清熱化痰，寧心安神。予溫膽湯加減治之。處方：法半夏15 g，竹茹12 g，茯苓15 g，枳殼10 g，橘紅5 g，石菖蒲15 g，郁金10 g，黃連5 g，梔子10 g，夏枯草15 g，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，甘草5 g。7劑。二診：服藥后能入睡，夜間能睡3～4 h，頭昏減輕，心情好轉(zhuǎn)，口苦口干減輕，大便通暢，1～2 d一次，仍訴早醒夢多，舌淡紅苔薄黃，脈細弦。藥已見效，故治以前法，守上方去黃連、梔子、夏枯草，加珍珠母30 g，天麻10 g，鉤藤15 g。7劑。三診：夜間睡眠時間增長，能睡5～6 h，無頭昏，無痰，夢仍多，舌暗紅苔薄少脈細?？紤]患者痰火已清，陰精不足，故改治法，宜滋陰養(yǎng)血，補心安神，予天王補心丹加減。處方：生地黃20，天冬15 g，酸棗仁20 g，麥冬15 g，柏子仁10 g，遠志10 g，玄參15 g，丹參15 g，太子參20 g，茯苓10 g，五味子10 g，百合10 g。14劑。囑患者注意飲食作息規(guī)律。后1個月囑患者繼續(xù)服用天王補心丹以善后。

按：患者工作應(yīng)酬時多熬夜，損傷肝陰，陰不制陽，肝陽偏亢化火，肝病及脾，運化失職，聚濕為痰，痰熱內(nèi)生，肝風(fēng)夾痰熱上擾蒙蔽清竅出現(xiàn)頭昏失眠；痰火擾心，出現(xiàn)心煩胸悶、入睡困難；痰阻氣機，氣機不利，出現(xiàn)惡心、大便秘結(jié)。本案予法半夏、竹茹化痰降逆，茯苓健脾化痰，枳殼、橘紅理氣化痰，石菖蒲開竅祛痰，能開氣郁、暢心神，郁金行氣解郁、祛痰清心，黃連、梔子、夏枯草清心肝火，甘草和中緩急。諸藥合用，起清熱平肝、化痰降逆、清心安神之效，患者睡眠逐漸好轉(zhuǎn)。二診時患者痰火之勢力減弱，去黃連、梔子、夏枯草，加珍珠母、天麻、鉤藤，起鎮(zhèn)靜安神、平肝息風(fēng)之功。三診時患者痰火已清，肝氣條達，陰精不足，故改治法，宜滋養(yǎng)肝陰、補心安神，予天王補心丹加減以善后。隨訪1個月，患者睡眠正常。此案治療時注意抓住主要病機，先清熱化痰開竅，后滋養(yǎng)陰精以善后，方能取得好的療效。