曹玉凈教授治療老年人Colles骨折經(jīng)驗(yàn)淺析*

劉 超 曹玉凈 李 揚(yáng) 王苗苗

Colles骨折約占全身骨折的17%，多見于老年人，尤以絕經(jīng)期后女性為多[1]。Colles骨折具備遠(yuǎn)折端向背側(cè)移位，骨折處向掌側(cè)成角，手腕部呈“餐叉樣”畸形的特點(diǎn)[2]；其病因主要是跌倒時(shí)手掌撐地向上傳導(dǎo)的間接暴力。由于老年人下肢功能退化、站立及行走不穩(wěn)，極易發(fā)生摔倒，進(jìn)而導(dǎo)致骨折；對于老年人若存在骨質(zhì)疏松則發(fā)生概率將顯著增大。如治療不當(dāng)，會出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等后遺癥，嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能，降低患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)正骨對于大部分此類骨折具有很大優(yōu)勢，且操作簡單，療效確切[3]。曹玉凈教授長期從事中醫(yī)骨傷科學(xué)教學(xué)、臨床、科研等工作，在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方面經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者通過長期跟師學(xué)習(xí)、整理、綜合、分析，現(xiàn)從辨治思想、手法整復(fù)、中藥治療及功能鍛煉4個方面對曹玉凈教授治療老年人Colles骨折的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行淺析。

1 辨治思想

1.1 整體觀念 氣血為先曹玉凈教授認(rèn)為骨折雖發(fā)生在局部，但和整體的生理病理關(guān)系密切。《正體類要》曰：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！睆?qiáng)調(diào)了局部與整體的聯(lián)系，骨折的同時(shí)，局部經(jīng)絡(luò)亦受損傷，致使氣血交換受阻，流通不暢，進(jìn)而影響臟腑的功能。氣血是人體之根本，生命活動之總綱[4]。傷科疾病中，氣血理論貫穿始終，其核心就是要保持氣血平衡；若氣血調(diào)和，則使陽氣溫煦，陰精滋潤，陰陽協(xié)調(diào)，方能骨接筋續(xù)；若氣血失和，則百病叢生。創(chuàng)傷首犯氣血，氣血亂則疾病生，氣無形，氣傷則作痛，血有形，血傷則作腫，氣血俱傷則腫痛并見。氣和血生理上互根互用，病理上也相互影響，氣傷能致血傷，血傷也能傷氣。外傷筋骨，必致脈絡(luò)損傷，氣血瘀而不暢，無法榮養(yǎng)臟腑，滑利關(guān)節(jié)。所以臨床中應(yīng)氣血并治，治氣必治血，治血必治氣，方能達(dá)到較好的臨床療效。

1.2 筋骨并重 調(diào)理臟腑曹玉凈教授認(rèn)為筋骨是一個運(yùn)動的系統(tǒng)，骨為立身之干，筋能帶動骨進(jìn)行運(yùn)動。骨通過筋的連接成為一體，肌肉又是骨的主要血供來源，而骨又為筋提供了附著點(diǎn)和著力點(diǎn)。病理上骨斷必然伴隨筋傷，反之筋傷亦能損骨，因此筋勁剛韌，能約束骨骼，若筋肉痿弱，則骨亦受損，此二者關(guān)系密切[5]，在診治疾病時(shí)要重視筋與骨的關(guān)系，二者兼顧，方能事半功倍。筋骨強(qiáng)弱與否，根在肝腎，腎主骨、肝主筋，只有肝血充沛，腎精飽滿，才能筋韌骨堅(jiān)。肝腎之精血主要由水谷之精所化，脾主運(yùn)化，化生水谷之精，以滋肝腎，因此肝、脾、腎三臟生理相關(guān)、關(guān)系密切，在診療過程中要重視調(diào)養(yǎng)肝脾腎。

1.3 分期論治 動靜結(jié)合曹玉凈教授認(rèn)為骨折的生物學(xué)修復(fù)過程極其復(fù)雜，受很多因素的影響[6]。骨折的治療并非是一種手段總攬全程，定是多種方法共施，內(nèi)外兼顧，分期論治。前期主要是將骨折端整復(fù)固定，防止移位，為骨續(xù)筋復(fù)創(chuàng)造一個適宜環(huán)境；中期骨折端骨質(zhì)相接，但不堅(jiān)韌，此期應(yīng)適當(dāng)功能鍛煉促進(jìn)骨細(xì)胞生長，且緩解因長期固定導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，肌肉萎縮；后期骨折端骨質(zhì)連接堅(jiān)硬，可承受一定應(yīng)力，但長期固定常導(dǎo)致肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動不利，腕關(guān)節(jié)功能受限，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)恢復(fù)。整復(fù)和固定是運(yùn)動的前提，及時(shí)恰當(dāng)?shù)木毠τ帜艽龠M(jìn)骨折愈合和肢體功能恢復(fù)，二者動靜結(jié)合，更利于患者的康復(fù)。

2 骨折復(fù)位 夾板固定

曹玉凈教授認(rèn)為骨折復(fù)位是保守治療的前提，直接影響治療效果；整復(fù)目的是將骨折端進(jìn)行有效的復(fù)位，且此過程越早越好，定期復(fù)查X線，2周內(nèi)的新鮮骨折復(fù)位后再移位者，仍可再次行手法復(fù)位[7,8]。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“必先知其體相，識其部位，一旦臨癥，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”。整復(fù)前要仔細(xì)閱X線片，查看畸形、腫脹情況，觸摸患處異常活動等，做到四診合參，手摸心會，切不可盲目施術(shù)，增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)。施術(shù)前先與患者及其家屬充分溝通并取得配合，備好所需物品，患者常取坐位，臥位亦可，患肢肘關(guān)節(jié)屈曲90°，保持肩外展，前臂稍內(nèi)旋，手背朝上，一助手把持患肢前臂近段，術(shù)者兩手拇指按于腕背側(cè)骨折處，余雙手四指分別握持腕掌側(cè)骨折處，兩拇指摸清骨折端移位情況，并用拇指將其叩緊，2人同時(shí)進(jìn)行相反軸向牽引3～5 min，先糾正嵌插移位，恢復(fù)肢體長度[9]，然后使遠(yuǎn)折端向掌側(cè)反折，雙手拇指將骨折遠(yuǎn)端向下按壓，余四指將骨折近端向上端提，并迅速在牽引下使腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏，使骨折復(fù)位。對于粉碎性骨折，存在游離骨塊者，可用拇指適當(dāng)按壓，對骨折處進(jìn)行塑形。復(fù)位成功后將掌、背、橈、尺處四塊夾板固定，先在遠(yuǎn)折端背側(cè)和近折端掌側(cè)分別放置一平墊，然后放置夾板，夾板的近端應(yīng)至前臂中上1/3處，遠(yuǎn)端應(yīng)超過腕關(guān)節(jié)，以限制腕關(guān)節(jié)的橈偏和背伸活動，繃帶捆綁松緊適宜；最后將患肢屈肘旋前中立位懸掛于胸前，固定時(shí)間通常為4～6周。復(fù)位固定后應(yīng)動態(tài)察看手部血循，隨時(shí)調(diào)整夾板松緊度，并保持好固定體位，定期復(fù)查X線，預(yù)防骨折端再移位。

3 中藥治療

曹玉凈教授認(rèn)為中藥治療骨折極具優(yōu)勢，不僅能夠促進(jìn)骨折愈合，還能有效減少并發(fā)癥。中藥治療可分為內(nèi)治和外治兩方面，內(nèi)治法是利用骨折三期辨證理論根據(jù)骨折在不同階段的病理特點(diǎn)進(jìn)行辨證、立法、用藥，三期辨證無絕對的時(shí)間限制，臨床治療過程中要根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、損傷程度和臨床癥狀辨證施治。早期由于骨斷筋傷，脈絡(luò)受損，氣阻為滯，血凝成瘀，當(dāng)以活血化瘀、行氣止痛為治則，用“破”法以去邪實(shí)為主，方用桃紅四物湯加減。中期患處腫痛雖有好轉(zhuǎn)，但瘀血未盡，氣血仍虛，此階段虛瘀并存，若續(xù)用攻破之藥則恐傷正氣，當(dāng)以“和”法解之，治宜補(bǔ)氣血，調(diào)營衛(wèi)，接骨續(xù)筋，消腫止痛，方用和營止痛湯加減。后期因長期制動，加之老年人素體虧虛，損傷日久，故正氣多不足，氣血運(yùn)行不利，易再生瘀滯，治宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾固腎，強(qiáng)筋壯骨、通利關(guān)節(jié)為主，方用八珍湯加減。外治法是在患處局部外用藥物治療，其理論與內(nèi)治法一致，均須分期論治。一般初期多用藥膏、膏藥或噴劑進(jìn)行貼敷或涂擦，后期多采用藥物熏洗、熱敷等。內(nèi)服和外用均是治療骨折的重要方法，臨床中常內(nèi)、外治法相結(jié)合，療效更為顯著。

4 功能鍛煉

曹玉凈教授認(rèn)為功能恢復(fù)是骨傷疾病治療過程中的重要環(huán)節(jié)，早一天練功，早一天恢復(fù)。早期(1～3周)階段患處局部疼痛腫脹明顯，斷端不穩(wěn)定，軟組織損傷也需要修復(fù)，此期鍛煉不能妨礙局部固定，僅練習(xí)提肩、握拳活動，用力不應(yīng)過大，目的是舒縮肌肉，加速血運(yùn)，加強(qiáng)組織代謝，改善患處癥狀。中期(3～5周)階段疼痛腫脹較前減輕，軟組織損傷較前會有所修復(fù)，內(nèi)外骨痂已初步形成，骨折端相對穩(wěn)定，此期練功可適當(dāng)用力握拳，目的是鍛煉肌肉力量，要特別注意練習(xí)提肩活動，防止因上肢懸吊固定造成肩關(guān)節(jié)粘連。后期(5～8周)階段局部軟組織損傷已基本修復(fù)，骨折部位已有足夠強(qiáng)度骨痂，骨折端已相當(dāng)穩(wěn)定，根據(jù)復(fù)查結(jié)果適時(shí)解除外固定；此期除用力握拳外，還可做自主性腕關(guān)節(jié)屈伸活動，主要目的是恢復(fù)其固有生理功能，提升肌肉力量，防止出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬；此時(shí)還可配合手法按摩及中藥外用熏洗等方法幫助鍛煉。如果患肢腕部活動功能較差，可以配合器械進(jìn)行康復(fù)鍛煉。功能鍛煉必須貫徹骨折治療的始終，需要患者自覺主動練習(xí)，力量由小到大，頻次從少到多，方式從簡至繁，穩(wěn)中求進(jìn)，沉穩(wěn)緩行，持之以恒。