新型冠狀病毒疫情期間基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科生物安全應(yīng)對措施及檢測流程優(yōu)化

張崇唯，賀 勇，歐 迅，金亞雄，何 霞，張玉潔，江 虹，陳 捷，應(yīng)斌武△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科，四川成都 610041；2.成都市成華區(qū)第三人民醫(yī)院檢驗科，四川成都 614000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是由2019新型冠狀病毒感染引起的一種急性傳染性疾病[1]。社區(qū)防控是第一道防線，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底。自從新型冠狀病毒肺炎肆虐以來，不同層級醫(yī)院檢驗科為了滿足日常臨床診療工作需求，必須開展一系列臨床檢驗檢查，基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為非定點收治醫(yī)院，它的檢驗科以實驗室生物安全二級作為日常防護已經(jīng)足夠滿足。但是，基層社區(qū)服務(wù)中心作為疫情防控第一線，面對人群來源復(fù)雜、人員接觸面未知性的挑戰(zhàn)，檢驗人員如何做到正確的生物安全防護是社區(qū)服務(wù)中心檢驗科面臨的主要問題。在“華西-成華城市區(qū)域醫(yī)療服務(wù)聯(lián)盟”合作的整體框架下，疫情期間，四川大學(xué)華西醫(yī)院實驗醫(yī)學(xué)科對成都市成華區(qū)所管轄11家基層醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心檢驗科作了相應(yīng)調(diào)查研究，并給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科人員提供合理可行的防控方法。本文就基層社區(qū)服務(wù)中心檢驗科人員的生物安全防控及樣本轉(zhuǎn)運、檢測及處置等問題進行探討，以幫助全國社區(qū)服務(wù)中心檢驗科在應(yīng)對新型冠狀病毒情況時合理利用防護物資，做好適當(dāng)生物安全防護，提高臨床檢驗效率，避免院內(nèi)感染及社區(qū)傳播。

1 社區(qū)檢驗科生物安全防護相關(guān)制度的建立

1.1社區(qū)實驗室生物安全管理制度建立的必要性 實驗室生物安全管理制度是根據(jù)國家有關(guān)實驗室安全方面的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、條例，為了確保實驗室全體員工人員加強實驗室生物安全管理、建立正確的生物安全意識、保護實驗室工作人員和公眾的健康而建立的一項必要制度。

自新型冠狀病毒肆虐以來，國家衛(wèi)生健康委員會制訂了一系列政策對這種高致病性病原微生物進行管理。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要在地方政府的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，遵循這些法律、法規(guī)做好社區(qū)防控工作，達到傳染病的管控?zé)o死角、無漏洞的目的[2]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科工作人員需要為所在轄區(qū)的居民提供基本的醫(yī)療服務(wù)，面臨著大量慢性病患者及來源復(fù)雜的人群，是這些樣本的直接接觸者之一，也可能成為新型冠狀病毒的密切接觸者。此次疫情中，全國大型醫(yī)院檢驗科和各級疾病預(yù)防控制部門是大家最為關(guān)注的焦點，而作為病毒檢測“偵察兵”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科并不是大家關(guān)注的實驗室，則更需要冷靜思考和審視日常生物安全管理問題，切實做好檢驗人員的生物安全防護。在日常生物安全管理的基礎(chǔ)上，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科應(yīng)結(jié)合此次疫情特點，總結(jié)應(yīng)急實踐經(jīng)驗，建立適合基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科的生物安全管理制度，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科工作人員有執(zhí)行的依據(jù)，也是統(tǒng)一員工意識與行為的綱領(lǐng)。

1.2社區(qū)實驗室生物安全管理制度的內(nèi)容 社區(qū)實驗室生物安全管理制度應(yīng)確保實驗室工作人員在疫情期間身體健康和生命安全，防止實驗室發(fā)生感染事件，保護實驗環(huán)境的安全。具體設(shè)置內(nèi)容建議如下。(1)建立社區(qū)服務(wù)中心生物安全委員會，以負(fù)責(zé)管理體系文件的審定；負(fù)責(zé)病原微生物危害評估報告的論證及生物安全事故的處置指導(dǎo)、評估和技術(shù)咨詢。(2)明確單位法人對實驗室生物安全整體負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)實驗室生物安全管理體系文件的批準(zhǔn)與頒布，負(fù)責(zé)生物安全防護設(shè)備、防護用品的保障及調(diào)配，負(fù)責(zé)生物安全管理相關(guān)資源的保障。(3)成立實驗室生物安全管理及培訓(xùn)小組，對實驗室生物安全日常進行管理與監(jiān)督檢査，負(fù)責(zé)實驗室生物安全管理體系文件的修訂，并完善的生物安全組織機構(gòu)和管理體系。對于疫情應(yīng)急期間設(shè)立各個崗位，此小組應(yīng)負(fù)責(zé)其崗位培訓(xùn)和管理。(4)管理制度的要求應(yīng)包含準(zhǔn)入要求、崗位計劃、個體防護要求、設(shè)施設(shè)備要求及消毒要求[3-5]。

2 重大疫情中社區(qū)醫(yī)院檢驗科的檢測任務(wù)

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[6]要求，實驗室檢查為：早期發(fā)病患者外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少；部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。多數(shù)患者C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高，降鈣素原正常。嚴(yán)重者D-二聚體升高，外周血淋巴細(xì)胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。新型冠狀病毒患者血清中特異性IgM抗體多在發(fā)病3～5 d后陽性，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高。采用實時熒光定量PCR(RT-PCR)和(或)NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等樣本中可檢測出新型冠狀病毒核酸，檢測下呼吸道樣本(痰或氣道抽取物)更加準(zhǔn)確。樣本采集后盡快送檢。

臨床分型為重型的其中一條為：靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%，動脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。高海拔(海拔超過1 000 m)地區(qū)應(yīng)根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2×[大氣壓(mm Hg)/760]。

對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科涉及的常規(guī)項目主要包含血細(xì)胞分析、紅細(xì)胞沉降率、肝腎功能、心肌酶譜、心肌三聯(lián)、小便常規(guī)、大便常規(guī)檢測。特殊檢查項目包括超敏C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、D-二聚體及新型冠狀病毒血清學(xué)的檢測。若懷疑高度疑似病例需要進一步采集鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等樣本進行核酸檢驗。若涉及重型患者則需要監(jiān)測血氣分析。常規(guī)開展項目可在檢驗科獨立完成，部分特殊檢測項目可根據(jù)檢驗科具體情況酌情開展，而疑似樣本及無法開展的項目均應(yīng)歸類于外送樣本。

3 樣本的分層及流程管理

隨著對新型冠狀病毒感染認(rèn)識的加深，了解到該病毒傳染性極強，為避免社區(qū)大規(guī)模傳播，應(yīng)該不斷加強社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對新型冠狀病毒的防范意識，密切關(guān)注每一個到社區(qū)就診的患者的疾病狀態(tài)，嚴(yán)格詢問流行病學(xué)史，并嚴(yán)格按照患者的疾病類型進行臨床劃分，若有疑似感染患者應(yīng)管控并及時上報，并根據(jù)實際情況進行隔離。同時，基層醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的檢驗科針對不同患者樣本的感染風(fēng)險，根據(jù)醫(yī)學(xué)實驗室生物安全要求[6]，也需要做出不同樣本分層、崗位分級及流程優(yōu)化管理。針對個人的生物安全防護應(yīng)按崗位需求進行配置。個人生物安全防護物資應(yīng)首先滿足接收分揀崗位工作人員及檢測高度疑似患者樣本的工作人員。

3.1分析前樣本區(qū)分及處理 首先，需要根據(jù)患者的臨床癥狀、流行病學(xué)史等將疑似和普通患者明確區(qū)分。當(dāng)樣本采集后，疑似患者的樣本需使用獨立雙層密封袋包裝和專用密閉樣本轉(zhuǎn)運箱運送，并標(biāo)注樣本來源，普通樣本需和疑似樣本使用不同的樣本運送箱。當(dāng)樣本送至檢驗科時，檢驗科應(yīng)設(shè)置專門的區(qū)域及接收分揀崗位進行當(dāng)面交接、樣本接收、拆分分揀及滅活。對于疑似樣本應(yīng)在不開封的情況下直接轉(zhuǎn)運至生物安全柜后進行分揀。拆封后的樣本建議在生物安全柜中做紫外燈照射30 min。針對不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科能力及具體情況，可將前期處理的樣本區(qū)分為“常規(guī)檢測樣本”與“院外轉(zhuǎn)運樣本”?！俺Ｒ?guī)檢測樣本”應(yīng)在生物安全柜中進行編號，而“院外轉(zhuǎn)運樣本”則需要重新使用雙層密封袋包裝并獨立轉(zhuǎn)運。若有核酸檢測項目的樣本，則需要使用56 ℃ 30 min進行滅活后，重新包裝轉(zhuǎn)運。

接收分揀崗位工作人員需采用二級生物安全防護措施，若出現(xiàn)樣本灑落或者溢出，應(yīng)根據(jù)情況適時升級為加強型二級生物安全防護或三級防護。標(biāo)識明確、專人轉(zhuǎn)運、當(dāng)面交接、專崗分揀也起到了實時提升檢驗科人員生物安全意識的作用。

3.2檢驗樣本處理及安全防護 對于全國較多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科開展的項目比較局限，僅僅能完成常規(guī)檢測項目與部分特殊項目，針對此種情況，大部分檢測操作者只需要采用日常標(biāo)準(zhǔn)防護即可。

《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[6]中指出新型冠狀病毒“在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”。而目前大部分基層醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心檢驗科儀器配置相對偏低，均有開蓋操作的風(fēng)險。為了避免流程中或開蓋時產(chǎn)生的氣溶膠污染，首先，應(yīng)在離心完全停止后，靜置等待15 min，緩慢開啟離心機蓋，取出樣本，然后在生物安全柜中進行開蓋動作，其操作過程需輕輕旋開試管，盡量做到不震蕩、不劇烈搖晃，輕輕緩慢上機檢測，此流程的操作者應(yīng)采用二級生物安全防護；若部分機構(gòu)未安裝生物安全柜，也可以采用加強型二級生物安全防護。同時，由于在患者糞便及小便中均分離出新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿液對環(huán)境的污染，建議涉及糞便及尿液樣本的檢測均應(yīng)在生物安全柜中完成，涉及此流程的操作者需要采用二級生物安全防護。

在檢測樣本時應(yīng)遵循集中檢測疑似樣本的原則，操作過程中應(yīng)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)流程進行，操作者都應(yīng)做好相應(yīng)生物安全防護，注意有效保護實驗室工作人員和工作環(huán)境。建議有條件的機構(gòu)可更新設(shè)備，盡量選用含自動進樣功能的設(shè)備及儀器，以更好地保障工作人員生物安全。

3.3檢測后操作及樣本處理 由于對冠狀病毒理化特性的認(rèn)識多來自于對嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-CoV)和中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)的研究。病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒液、過氧乙酸及氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒?？紤]到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科實際工作情況，建議在檢測完成后用75%乙醇或者500 mg/L有效含氯消毒液進行桌面、臺面及地面的消毒，對儀器擺放區(qū)域使用紫外燈照射30 min。樣本在完成檢測后應(yīng)放置生物安全柜中進行集中，并使用紫外燈照射30 min封存；銳器直接置于獨立的銳器盒內(nèi)；其他醫(yī)源性廢棄物如檢測耗材、個人防護裝備等需就地打包。這些廢棄物應(yīng)首先進行高壓蒸汽滅菌處理，再高壓滅菌121 ℃ 15 min后密閉轉(zhuǎn)運至醫(yī)療廢物暫存點進行下一步處置。高壓滅菌效果每次需用化學(xué)指示膠帶和指示卡監(jiān)測并做好相關(guān)記錄。實驗中產(chǎn)生的廢水、廢液經(jīng)消毒處理，徹底滅活后方可排入污水處理系統(tǒng)。

3.4樣本的轉(zhuǎn)運

3.4.1院內(nèi)樣本轉(zhuǎn)運及生物安全防護 醫(yī)院所有的樣本均需要按潛在污染源處理，尤其針對設(shè)有發(fā)熱門診的血樣或呼吸道樣本。專門運送人員采用二級生物安全防護，使用專用密閉樣本轉(zhuǎn)運箱，按照醫(yī)院規(guī)定路線到發(fā)熱門診指定處收樣，將裝有樣本和申請單的專用樣本轉(zhuǎn)運箱用75%乙醇或者500 mg/L有效含氯消毒液噴灑后安全送至實驗室。運送期間保持轉(zhuǎn)運箱平穩(wěn)，樣本直立不倒，避免劇烈震蕩、顛簸，途中不能自行打開轉(zhuǎn)運箱。轉(zhuǎn)運過程中若發(fā)生意外，轉(zhuǎn)運者不要自行處理轉(zhuǎn)運箱，須到接收地點說明情況后再行處理。檢驗科接收人員打開轉(zhuǎn)運箱后需用75%乙醇或者500 mg/L有效含氯消毒液噴灑箱內(nèi)，輕輕取出樣本，按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第四版)》操作即可。

3.4.2院外樣本轉(zhuǎn)運及生物安全防護 對于全國多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，較特殊的項目均未開展，一些疑似患者的樣本需要轉(zhuǎn)送至上級醫(yī)療單位進行檢測；而一部分開展了發(fā)熱門診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，會涉及疑似患者鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等樣本，均涉及送樣到相應(yīng)疾病預(yù)防控制中心進行核酸檢驗。這些樣本均應(yīng)由專門運送人員采用二級生物安全防護，在發(fā)熱門診或指定地點收樣后，乘專用救護車前往送樣地點。轉(zhuǎn)運全程不開關(guān)轉(zhuǎn)運箱，到達目的實驗室后由專門工作人員在實驗室生物安全柜內(nèi)開箱接收。而針對運送車輛及工作人員也應(yīng)為專人專車，駕駛員也需采用二級生物安全防護[5]。

4 增強生物安全防護措施

4.1人員安全意識的提升 檢驗科人員的生物安全意識應(yīng)在日常工作中建立，面對疫情時，需要進一步加強培訓(xùn)?？剖覒?yīng)積極收集最新的疫情報告及實驗生物安全防范指南和規(guī)范，并及時組織員工學(xué)習(xí)，保證員工能做到最好的、最新的、正規(guī)的生物安全防護。并在科室中建立巡查制度，設(shè)立專門的安全巡查員，每日對在崗人員進行巡視、提醒和監(jiān)督。監(jiān)督內(nèi)容主要包括是否正確使用了防護用品；是否正確采用了規(guī)定的防護措施，防止防護不夠，也防止防護過度；檢查工作人員是否遵守檢驗操作流程及消毒流程；檢查消毒工具和藥物是否有效；檢查生物安全柜是否正常運作。另外需注意檢驗人員的實時身體健康狀態(tài)，根據(jù)實際工作情況合理安排在崗人員及輪休人員，并且注意工作時長的設(shè)定。

4.2應(yīng)急檢驗空間的劃分 目前，全國大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科均面臨著空間小、布局緊湊、缺乏獨立的應(yīng)急檢驗空間的防控。但面對疫情，檢驗科可適時調(diào)整不必要的空間，集中處理疑似樣本，隔離感染性樣本，減少人員接觸，節(jié)約防控物資。有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可以單獨劃分應(yīng)急檢驗檢測空間，以降低環(huán)境及人員污染的概率。

4.3職業(yè)暴露應(yīng)急處理的建立 實驗室工作人員均有發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險，尤其在疫情期間，檢驗科應(yīng)制訂職業(yè)暴露應(yīng)急處理方案，明確職業(yè)暴露的處理流程，包括：(1)工作人員各個不同部位接觸到具有潛在傳染性的樣本時的相應(yīng)處理，如皮膚外露部分接觸、眼部濺入、針刺傷、割傷或傷口病原暴露等。(2)實驗室內(nèi)部污染處理，如樣本溢灑、氣溶膠溢出等。(3)職業(yè)暴露后的上報流程。(4)發(fā)生職業(yè)暴露的處置方式，如隔離、觀察等。(5)出現(xiàn)疑似癥狀時的上報及處置流程。

4.4其他生物安全措施 包括生物安全柜的正確使用、手衛(wèi)生(七步洗手法)[7]的貫徹、消毒措施的全面實施等。這些舉措都是基本的、有效的生物安全防護方法，在一些生物安全物資配備有限的情況下，加強和強調(diào)實施這些措施是非常重要的，也可以在特定時間段達到相應(yīng)的防護。

5 小 結(jié)

COVID-19突發(fā)公共衛(wèi)生事件對檢驗科的生物安全和檢驗檢測管理提出了嚴(yán)峻的考驗。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為衛(wèi)生體系中最基本的組成單位，是疫情防控工作的第一道防線，而基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科也面臨著最直接的考驗。在此次疫情的實際工作中，筆者也遇到了一些問題，如防護用品及生物安全柜的使用、人員的手衛(wèi)生合格情況、防護穿戴是否過度、應(yīng)急預(yù)案的演練、生物安全培訓(xùn)、紫外線照射后監(jiān)測、空氣消毒機的使用等?；鶎由鐓^(qū)檢驗實驗室需要在此次事件中總結(jié)經(jīng)驗、查漏補缺，及時根據(jù)疫情合理規(guī)劃實驗室空間、適時設(shè)立風(fēng)險崗位、優(yōu)化檢驗流程，以更好地發(fā)揮檢驗科在重大公共疾病事件中的作用，為基層防控、復(fù)工復(fù)學(xué)做好第一道防控及排查工作。