康盛偉,黎杰,廖雄飛,姚杏紅,唐斌,王培,張德康,吳大可,吳駿翔,郎錦義

610041成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所,四川省癌癥防治中心,電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 放療中心；610041 成都，放射腫瘤學(xué)四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

2009年，四川省放射治療設(shè)備狀況比全國(guó)水平落后較多，當(dāng)時(shí)很多放療單位還在使用鈷60放射治療機(jī)開展普通放射治療，同時(shí)期東部發(fā)達(dá)省份已開始普及醫(yī)用電子直線加速器。2015年全國(guó)放療基本現(xiàn)狀調(diào)查顯示，四川省放療整體水平在西部地區(qū)處于領(lǐng)先地位，但與發(fā)達(dá)地區(qū)相比仍有差距[1]。四川省經(jīng)過(guò)近幾年經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，宏觀經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶動(dòng)了醫(yī)療先進(jìn)設(shè)備的普及應(yīng)用，放射治療單位數(shù)量和從業(yè)人員數(shù)量均有增加，尤其是基層放療單位逐步新裝或換裝新型醫(yī)用電子直線加速器，四川省放療技術(shù)能力有了進(jìn)一步提升。隨著新型放療設(shè)備投入臨床使用，更多的醫(yī)院具備了開展調(diào)強(qiáng)放射治療、圖像引導(dǎo)放射治療、立體定向放射治療(stereotatic radiotherapy,SRT)的設(shè)備條件。新型放療設(shè)備的機(jī)械精度、劑量精度、劑量率等方面相比傳統(tǒng)放療有了大幅提升，放療醫(yī)師、物理師和技師面臨用好這些設(shè)備、保障技術(shù)安全的重任，這對(duì)全省放療質(zhì)控水平提出更高要求。因此，2018年，四川省組織開展了覆蓋全省64%放療單位的質(zhì)控調(diào)查活動(dòng)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分基層放療單位存在亮點(diǎn)，也發(fā)現(xiàn)部分放療單位存在的問(wèn)題?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次調(diào)查的對(duì)象為四川省內(nèi)應(yīng)用醫(yī)用電子直線加速器開展放射治療的醫(yī)療單位，參加調(diào)查放療單位41家，占全省放療單位總數(shù)64%。按照川北、川東、川南、川西四個(gè)地區(qū)方向劃分，從每個(gè)區(qū)域選擇大約50%開展放療的單位作為此次調(diào)查對(duì)象，選取對(duì)象覆蓋每個(gè)區(qū)域的市級(jí)、縣級(jí)醫(yī)院，以達(dá)到覆蓋率和代表性，部分市州開展放療單位較少，故只有1～2家。參加調(diào)查單位按市州分，成都市10家、綿陽(yáng)市8家、南充市5家、資陽(yáng)2家、宜賓2家、廣元5家、自貢3家、雅安1家、遂寧1家，占全省市州總數(shù)42.9%。

1.2 評(píng)價(jià)項(xiàng)目

按照人員配置、設(shè)備技術(shù)、治療實(shí)施、安全管理、網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控、年度巡檢六項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中人員配置滿分25分，對(duì)放療醫(yī)師、物理師、技師、工程師需要達(dá)到的學(xué)歷、職稱、培訓(xùn)進(jìn)修、持證情況等做出要求；設(shè)備技術(shù)滿分20分，對(duì)開展放療必備的治療機(jī)、計(jì)劃系統(tǒng)、劑量檢測(cè)設(shè)備等做出要求；治療實(shí)施滿分25分，對(duì)首次治療擺位、周核對(duì)、治療記錄、患者知情權(quán)、放療病例記錄等做出要求；安全管理滿分10分，對(duì)機(jī)房緊急開關(guān)、輻射狀態(tài)指示燈、固定式報(bào)警儀、便攜式個(gè)人劑量報(bào)警儀、輻射事故應(yīng)急預(yù)案等做出要求；網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控滿分10分，對(duì)放療單位是否具備開展遠(yuǎn)程質(zhì)控能力做出要求；年度巡檢滿分10分，內(nèi)容為加速器輸出劑量檢測(cè)。上述項(xiàng)目合計(jì)總分100分，每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)又細(xì)分為優(yōu)、良、中、差進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)家腫瘤診療質(zhì)控中心《放射治療質(zhì)量控制基本指南》相關(guān)要求，年度巡檢項(xiàng)目為醫(yī)用電子直線加速器輸出劑量檢測(cè)。采用省級(jí)質(zhì)控中心現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)價(jià)和委托市州質(zhì)控分中心調(diào)查評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，省級(jí)質(zhì)控中心匯總評(píng)價(jià)結(jié)果，給出參評(píng)單位最終評(píng)分。

1.4 結(jié)果分析

按照評(píng)價(jià)項(xiàng)目逐項(xiàng)分析參加調(diào)查單位得分情況，查找扣分項(xiàng)原因，重點(diǎn)梳理顯著低分單位和多單位低分原因。

2 結(jié) 果

2.1 總評(píng)結(jié)果

2018年四川省放射治療質(zhì)量控制調(diào)查了41家單位，平均得分83.3分，1家滿分，90分以上單位9家，優(yōu)秀單位占比22%，最低1家單位得分65分，如表1所示。

2.2 人員配置

此項(xiàng)滿分25分，按照優(yōu)(得分=25分)、良(25分>得分≥20分)、中(20分>得分≥15分)、差(15分>得分≥10分)評(píng)價(jià)。41家單位平均得分22分，18家單位滿分，優(yōu)秀占比為43.9%；17家單位評(píng)價(jià)良好，占比41.5%；5家單位評(píng)價(jià)中等，占比12.2%；1家單位評(píng)價(jià)差，占比2.4%。參加調(diào)查單位得分情況如圖1所示。

表1 41家單位總評(píng)結(jié)果Table 1. Overall Evaluation Results of 41 Organizations

圖1 人員配置得分Figure 1. Human Resource Allocation Scores

2.3 設(shè)備技術(shù)

此項(xiàng)滿分20分，按照優(yōu)(得分=20分)，良(20分>得分≥15分)，中(15分>得分>10分)，差(10分≥得分≥0分)評(píng)價(jià)。41家單位平均得分17.6分，其中15家單位滿分，優(yōu)秀占比為36.6%；22家單位評(píng)價(jià)良好，占比53.7%；3家單位評(píng)價(jià)中等，占比7.3%；1家單位評(píng)價(jià)差，占比2.4%。參加調(diào)查單位設(shè)備技術(shù)評(píng)分情況如圖2所示。

圖2 設(shè)備技術(shù)得分Figure 2. Equipment and Technology Scores

2.4 治療實(shí)施

此項(xiàng)滿分20分，按照優(yōu)(得分=20分)，良(20分>得分≥15分)，中(15分>得分>10分)，差(10分≥得分≥0分)評(píng)價(jià)。41家單位平均得分17.6分，其中15家單位滿分，優(yōu)秀占比為36.6%；22家單位評(píng)價(jià)良好，占比53.7%；3家單位評(píng)價(jià)中等，占比7.3%；1家單位評(píng)價(jià)差，占比2.4%。參加調(diào)查單位設(shè)備技術(shù)評(píng)分情況如圖3所示。

圖3 治療實(shí)施得分Figure 3. Treatment Implementation Scores

2.5 安全管理

此項(xiàng)滿分10分，按照優(yōu)(得分=10分)，良(10分>得分≥8分)，中(8分>得分≥6分)，差(10分>得分)評(píng)價(jià)。41家單位平均得分9.5分，其中34家單位滿分，優(yōu)秀占比為82.3%；6家單位評(píng)價(jià)良好，占比14.6%；無(wú)單位評(píng)價(jià)中等；1家單位評(píng)價(jià)差，占比2.4%。參加調(diào)查單位設(shè)備技術(shù)評(píng)分情況如圖4所示。

圖4 安全管理得分Figure 4. Safety Management Scores

2.6 網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控

此項(xiàng)滿分10分，按照優(yōu)(得分=10分)，良(10分>得分≥8分)，中(8分>得分≥6分)，差(6分>得分)評(píng)價(jià)。41家單位平均得分2.7分，其中8家單位滿分，優(yōu)秀占比為19.5%；無(wú)單位評(píng)價(jià)良好；無(wú)單位評(píng)價(jià)中等；33家單位評(píng)價(jià)差，占比80.5%。參加調(diào)查單位設(shè)備技術(shù)評(píng)分情況如圖5所示。

圖5 網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控得分Figure 5. Network Quality Control Scores

2.7 年度巡檢

此項(xiàng)滿分10分，按照優(yōu)(得分=10分)，良(10分>得分≥8分)，中(8分>得分≥6分)，差(6分>得分)評(píng)價(jià)。41家單位平均得分2.7分，其中38家單位滿分，優(yōu)秀占比為92.7%；無(wú)單位評(píng)價(jià)良好；2單位評(píng)價(jià)中等，占比4.9%；1家單位評(píng)價(jià)差，占比2.4%。參加調(diào)查單位設(shè)備技術(shù)評(píng)分情況如圖6所示。

圖6 年度巡檢得分Figure 6. Annual Inspection Scores

3 討 論

放射治療質(zhì)量控制是保證腫瘤患者放療效果和放療安全的必要工作，隨著精確放療技術(shù)的開展，國(guó)內(nèi)外都非常重視放射治療質(zhì)量控制工作[2-3]。省級(jí)放射治療質(zhì)量控制中心是負(fù)責(zé)所在省放射治療質(zhì)控工作的管理單位，是衛(wèi)生行政管理部門醫(yī)療質(zhì)量管理工作的延伸。隨著放療技術(shù)突飛猛進(jìn)的發(fā)展，螺旋斷層放射治療技術(shù)[4]、高劑量率加速器技術(shù)[5-6]、高精度新型定位裝置的使用[7-8]促進(jìn)了立體定向放射外科、SRT在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用[9-10]。新技術(shù)的開展帶來(lái)了治療效果的提升，有效提高了腫瘤致死劑量，減輕了放射性副反應(yīng)，腫瘤患者獲益顯著。但是大劑量和高精度需要更加完善和嚴(yán)格的質(zhì)量控制體系確保治療的安全有效，避免發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療事故和其他放射性事故[11]。因此，無(wú)論是國(guó)家相關(guān)組織機(jī)構(gòu)，還是地方各級(jí)組織機(jī)構(gòu)，都對(duì)放射治療的質(zhì)量控制工作格外重視，2017年國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤診療質(zhì)控中心發(fā)布了《放射治療質(zhì)量控制基本指南》，指南對(duì)開展放射治療的專業(yè)機(jī)構(gòu)、組織和人員；以及放射治療場(chǎng)所、設(shè)備技術(shù)、放射治療流程、輻射防護(hù)及文檔記錄等方面提出放射治療質(zhì)控要求[11]。上海、廣西等地也出臺(tái)了區(qū)域性放射治療質(zhì)量控制規(guī)范性文件，作為當(dāng)?shù)亻_展放療質(zhì)控工作的依據(jù)。另外，全國(guó)各地不同部門開展了多次放射治療質(zhì)量控制相關(guān)活動(dòng)，例如上海市開展的放療質(zhì)量工作，對(duì)全市直線加速器和鈷60治療機(jī)進(jìn)行了性能抽查，對(duì)臨床實(shí)施病人全過(guò)程制定了質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)[12]；朱曉華等人在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)蓬勃發(fā)展的大環(huán)境下,對(duì)建立放射治療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)化體系和數(shù)字化管理展開研究[13]，雷海紅的研究團(tuán)隊(duì)研究了放射治療安全防護(hù)與放療質(zhì)量控制的規(guī)范化管理，發(fā)現(xiàn)規(guī)范化管理可降低意外事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[14]；彭遜等人對(duì)粵東地區(qū)放療物理技術(shù)及QA基本狀況開展調(diào)查，發(fā)現(xiàn)地區(qū)內(nèi)各單位放療技術(shù)及質(zhì)控水平存在明顯差距，需加強(qiáng)質(zhì)控規(guī)范制定與執(zhí)行[15]。

與國(guó)內(nèi)其他省市相比，四川省放射治療發(fā)展相對(duì)落后，但放射治療質(zhì)量控制工作從未停歇，先后開展了四川省放射治療基本狀況調(diào)查工作，對(duì)設(shè)備和人員狀況進(jìn)行調(diào)查，掌握全省放射治療工作基本狀況和醫(yī)療質(zhì)量水平[16]；與中國(guó)疾病預(yù)防控制中心合作，開展多次國(guó)際國(guó)內(nèi)熱釋光劑量器劑量比對(duì)核查[17-19]；除了放射治療機(jī)質(zhì)控檢測(cè)，四川省還開展了多次全省范圍放療場(chǎng)所環(huán)境輻射監(jiān)測(cè)，對(duì)患者、放療醫(yī)務(wù)人員、公眾區(qū)域環(huán)境輻射量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，保障放療場(chǎng)所環(huán)境安全[20-21]；2014年，四川省放射治療質(zhì)量控制中心成立，負(fù)責(zé)四川省放射治療質(zhì)量的管理控制工作，開展了多種形式的質(zhì)控調(diào)查，涵蓋放療規(guī)范化管理和設(shè)備質(zhì)控檢測(cè)等方面[22]。

本文是2018年四川省放射治療質(zhì)量控制中心開展的大規(guī)模質(zhì)控調(diào)查結(jié)果，參加調(diào)查放療單位41家，覆蓋了全省64%開展放射治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，覆蓋90%開展放射治療的市州，具有較強(qiáng)普遍性，能夠真實(shí)反映全省放療狀況。從總評(píng)結(jié)果看，參評(píng)單位平均得分83.3分，說(shuō)明全省放療質(zhì)控處于良好水平，9家單位總評(píng)90分以上，優(yōu)秀單位占比22%，最低1家單位得分65分，處于中評(píng)水平，提升空間較大，后期省級(jí)質(zhì)控中心和所在市州分中心應(yīng)對(duì)其重點(diǎn)督導(dǎo)。從人員配置看，全省多數(shù)放療單位得分較高，較差單位存在主要問(wèn)題是放療醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍不合要求，無(wú)設(shè)備維修工程師，部分物理師和技師沒(méi)有進(jìn)修及相應(yīng)證書，這需要督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視放療人員合法合規(guī)配置，積極開展崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育；從設(shè)備技術(shù)看，優(yōu)秀和良好單位合計(jì)占比90.3%，中差單位存在的主要問(wèn)題是沒(méi)有配備完善的質(zhì)控儀器，欠缺定期設(shè)備校準(zhǔn)記錄，需要督促問(wèn)題單位重視放療質(zhì)控工作，購(gòu)置必備質(zhì)控設(shè)備，建立質(zhì)控管理和考核制度，完善質(zhì)控工作檔案記錄；從治療實(shí)施看，評(píng)價(jià)中等單位占比7.3%，無(wú)差評(píng)單位，說(shuō)明全省各級(jí)放療單位均重視放射治療實(shí)施過(guò)程，能較好地完成患者治療，但同時(shí)個(gè)別單位存在首次擺位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有共同參與，無(wú)每周核對(duì)治療單、無(wú)放療計(jì)劃質(zhì)控記錄、無(wú)放療總結(jié)等問(wèn)題；從安全管理看，參加調(diào)查單位得分均較高，只有一家放療單位得分為4分，存在問(wèn)題是缺少輻射狀態(tài)指示燈、便攜式個(gè)人劑量報(bào)警儀、無(wú)輻射事故應(yīng)急組織和應(yīng)急預(yù)案；從網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控看，全省得分情況不理想，差評(píng)單位超過(guò)80%，表明網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控覆蓋仍然很低，距離衛(wèi)生行政管理部門要求差距較大，后期要加大力度部署網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控平臺(tái)；從年度巡檢看，大多數(shù)單位評(píng)價(jià)優(yōu)秀，符合預(yù)期，但仍有3家單位獲中評(píng)和差評(píng)，本次巡檢是輸出劑量檢測(cè)，也是對(duì)2017年度存在問(wèn)題的復(fù)查和擴(kuò)大檢查，中差評(píng)的結(jié)果說(shuō)明仍有放療單位對(duì)放療輸出劑量質(zhì)控重視不夠，今后將繼續(xù)開展此類檢查，直到100%優(yōu)秀為止。

通過(guò)此次全方位，大覆蓋的調(diào)查活動(dòng)，我們發(fā)現(xiàn)了四川省放射治療質(zhì)量控制工作的進(jìn)步，如設(shè)備技術(shù)方面，全省優(yōu)良率較高，說(shuō)明近些年投入了大量先進(jìn)設(shè)備，普遍開展了先進(jìn)放療技術(shù)；先進(jìn)技術(shù)的開展遵循了良好的治療實(shí)施制度，因此多數(shù)單位治療實(shí)施得分較高。但設(shè)備技術(shù)快速發(fā)展的同時(shí)，部分放療單位人員資質(zhì)、人員教育沒(méi)能及時(shí)跟上，不能滿足先進(jìn)設(shè)備對(duì)高素質(zhì)人員的需求。調(diào)查過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)極少數(shù)單位存在安全管理不完善、不重視劑量質(zhì)控的情況，另外網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控是全省質(zhì)控工作的一個(gè)短板，需要加大力度開展網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控平臺(tái)建設(shè)。調(diào)查總結(jié)發(fā)現(xiàn)，有些縣級(jí)醫(yī)院質(zhì)控總分和質(zhì)控分項(xiàng)得分都較高，但這些醫(yī)院設(shè)備狀況并非十分先進(jìn)，主要是質(zhì)控責(zé)任心強(qiáng)，醫(yī)院和科室重視放療質(zhì)控工作，同時(shí)部分市級(jí)三甲醫(yī)院存在質(zhì)控觀念淡薄，質(zhì)控投入不夠，不僅是質(zhì)控設(shè)備的投入，更表現(xiàn)在質(zhì)控人員和時(shí)間精力的投入不夠，造成個(gè)別分項(xiàng)得分較低。未來(lái)省質(zhì)控中心將繼續(xù)采取普遍檢查和個(gè)別督導(dǎo)相結(jié)合的方式，尤其對(duì)以前發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)梳理，開展“回頭看”形式的反饋性檢查，督促“問(wèn)題”單位整改。另外，省質(zhì)控中心針對(duì)存在的調(diào)查過(guò)程不夠細(xì)致，對(duì)市州調(diào)查指導(dǎo)不夠充分，對(duì)調(diào)查項(xiàng)目的擬定不夠細(xì)化，對(duì)各地調(diào)查時(shí)間安排過(guò)于集中等問(wèn)題，今后將予以持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)，促進(jìn)全省放療質(zhì)控水平穩(wěn)步提升。

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