新型導絲在單純經胸超聲心動圖引導下經皮房間隔缺損封堵術中的應用

李萍，周奇，趙廣智，王首正，張鳳文，溫彬，潘湘斌

房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，可行外科手術或經皮封堵治療[1]。通常經皮房間隔缺損封堵在放射線引導下進行[2-4]。單純超聲心動圖引導在經皮房間隔缺損封堵中被證明是安全、可靠的[5-7]，該技術已被推廣到了20 多個國家和地區(qū)。然而，由于超聲心動圖和放射線工作原理不同，超聲心動圖引導表現出手術難度大、學習曲線長等特點。放射線是將三維的心臟投射在二維的平面，所以能很容易發(fā)現導絲頭端位置，但超聲心動圖每次只能顯示一個切面，故很難準確定位導絲頭端的位置。為了降低超聲心動圖引導經皮介入術的操作難度，我們研發(fā)了一種新型超聲引導導絲，本研究首次報告這種新型導絲在人體中的初步應用結果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

于2017 年11 月至2017 年12 月在中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院入選10 例由經胸超聲心動圖（TTE）確診為單純房間隔缺損患者，所有患者在單純經TTE 引導下應用新型超聲導絲實施經皮房間隔缺損封堵術，超聲是唯一的影像學工具。手術由3 名行單純超聲心動圖引導下封堵手術不超過10 例的醫(yī)生進行。入選標準：（1）年齡≥2 歲；（2）房間隔缺損直徑≥5 mm，伴右心容量負荷增加的中央型房間隔缺損；（3）缺損邊緣至冠狀竇、上腔靜脈和下腔靜脈的距離≥5 mm，與房室瓣的距離≥7 mm；（4）房間隔的直徑＞封堵器左心房側直徑。排除標準：（1）原發(fā)孔型房間隔缺損及靜脈竇型房間隔缺損；（2）心內膜炎及出血性疾病；（3）封堵器安置處有血栓存在，導管插入處有靜脈血栓形成；（4）嚴重肺動脈高壓導致右向左分流；（5）伴有與房間隔缺損無關的嚴重心肌疾病或瓣膜疾病；（6）近1 個月內患感染性疾病或感染性疾病未能控制者；（7）合并需外科處理的其他心臟畸形。研究經中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 新型超聲專用導絲

新型超聲專用導絲示意圖見圖1。導絲頭端是用鎳鈦合金制成的梭形網狀結構，可放入5 F或6 F MPA2 導管中，鎳鈦網寬度8～36 mm。由于導絲頭端體積大（圖2），在手術時用超聲能夠準確定位頭端位置。通過選擇導絲頭端寬度大于房間隔缺損直徑的導絲，可以有效地減少導絲和輸送系統脫入右心房的機率。當鎳鈦合金網在操作過程中遇到阻力時可發(fā)生變形，避免導絲頭端穿刺損傷心臟組織。

圖1 新型超聲專用導絲示意圖

圖2 新型超聲專用導絲圖示

1.3 手術方法

10 例患者術前再次行TTE 明確房間隔缺損位置并測量其直徑（圖3A～3D）。所有患者術中取仰臥位，局部注射2%利多卡因麻醉，穿刺右股靜脈并置入動脈鞘管。標記工作距離，即測量右胸骨旁第3 肋間至穿刺點的距離，并于術中在導管及導絲上標記。選擇頭端寬度大于房間隔缺損直徑約4 mm 的導絲。將導絲裝入MPA2 導管，然后在劍下四腔心切面引導下，經動脈鞘管將導管及導絲沿靜脈途徑送至右心房，插入深度不超過工作距離。固定導絲，略回退導管，直到導絲露出導管頭端，由于導絲較大的梭形頭端，在超聲下能夠很容易發(fā)現（圖3E、3F）。

圖3 在經胸超聲心動圖引導下應用新型導絲行房間隔缺損封堵術

調整導管方向，朝向房間隔缺損，略回退導絲，使導絲部分收入導管中，以便梭形頭端能夠通過房間隔缺損。導管通過房間隔缺損后將導絲頭端在左心房內完全釋放（圖3G～3J）。撤出MPA2 導管和動脈鞘管，導絲位置固定不變。然后根據封堵器的直徑選擇8～14 F 的輸送鞘，并沿著導絲插入左心房。由于在設計時導絲梭形頭端不能收入輸送鞘的內芯，可以有效防止輸送鞘管插入過深而損傷左心房。固定導絲和內芯，向前推送輸送鞘的外鞘，直到梭形頭端消失并收入外鞘中，使輸送鞘的頭端定位在左心房的中央，防止輸送鞘插入過深或脫落至右心房。撤出導絲及輸送鞘內芯，沿輸送鞘置入大于房間隔缺損直徑6～8 mm 封堵器（圖3K、3L），推拉試驗確定封堵器的位置穩(wěn)定。TTE 評估并排除殘余分流、周圍組織受壓等情況后，完全釋放封堵器，撤出輸送系統，并用超聲再次進行評估。穿刺點壓迫止血。術畢繃帶加壓包扎6 h。術后24 h 予低分子肝素皮下注射抗凝。第2 天起每天口服阿司匹林3～5 mg/kg，抗血小板治療6 個月。出院前所有患者行TTE 及心電圖檢查。

1.4 隨訪

術后1 個月、3 個月、6 個月門診復查，并行超聲心動圖及心電圖檢查，隨后每年隨訪一次。

1.5 統計學方法

本研究采用SPSS 20.0 軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示。

2 結果

一般資料：10 例患者中，男性4 例，女性6 例。平均年齡為（45.2±13.5）歲（17～60 歲），平均體重為（65.5±8.8）kg，平均房間隔缺損直徑（14.9±5.1）mm。

介入治療情況：10 例患者均成功在TTE 引導下應用新型導絲施行經皮房間隔缺損封堵術，無患者改為X 線引導下經皮房間隔缺損封堵術或行外科手術治療。平均手術時間為（20.2±8.9）min，導絲從進入股靜脈至左心房所需的時間為（3.6±2.6）min。所有輸送鞘管均平穩(wěn)地沿著導絲進入左心房，無導絲脫入右心房。未發(fā)生嚴重并發(fā)癥如心臟穿孔、三尖瓣損傷、外周血管損傷等。

隨訪結果：所有患者均完成6 個月的隨訪。TTE 結果均提示封堵器位置、形態(tài)良好，未出現心包積液、殘余分流、封堵器脫落或移位、新發(fā)瓣膜反流。未發(fā)生血栓栓塞、房室阻滯及其他心律失常等并發(fā)癥。

3 討論

盡管與外科手術相比，經皮介入治療有微創(chuàng)及術后恢復快等優(yōu)勢，但術中必須使用放射線[3-4]。放射線對患者和術者均有輻射損傷[8-9]，且對比劑有引起患者過敏和腎功能不全的風險。為了避免放射線及保護患者和術者，超聲作為唯一的影像學工具進行房間隔缺損封堵已成為該領域的重要方向。TTE 引導無需昂貴的放射成像設備，且超聲設備是基層醫(yī)院的標準配置，降低了對醫(yī)療資源的依賴程度，尤其適用于欠發(fā)達區(qū)域。超聲引導下房間隔缺損封堵已經可以在門診手術室進行，無需住院治療，便于推廣。

因為超聲和放射線工作原理不同，在超聲引導下進行手術有一定的難度。首先，超聲引導受檢查切面的影響，常常只能顯示導絲的一段體部，很難實時準確地顯示導絲的頭端，不易準確判斷導絲和導管的位置。導絲進入左心房后，超聲無法及時顯示導絲頭端位置，此時需要介入醫(yī)生的經驗，憑借手感，試探性輸送導絲，有造成心臟穿孔及瓣膜損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生的風險。此外，目前使用的導絲都是針對放射線引導而設計的，并不適用于超聲引導，并且大多數介入醫(yī)生只接受過X 線引導手術的訓練。因此，與X 線引導下介入治療相比，單純TTE 引導下介入治療存在手術操作難度大，手術操作時間長，學習曲線長等問題，這些因素均增加該技術推廣的難度。

為了降低手術難度，我們設計了這種新型超聲專用介入導絲。新型導絲的結構包括鋼絲主體和柔軟的鎳鈦合金梭形彈性頭端。術中選擇導絲頭端的梭形網寬度比房間隔缺損的直徑大4 mm。與直導絲頭端相比，新型導絲梭形頭端由于橫截面較大，術中采用TTE 監(jiān)測能更加直觀、清楚地實時定位導絲頭端的位置，從而使導絲容易通過房間隔缺損，大大降低導絲滑入右心房的機率。導絲頭端柔軟有彈性且不能被拉入輸送鞘管內芯，在遇到阻力時可發(fā)生變形，從而能夠避免損傷左心房及三尖瓣。

為了驗證該新型導絲的安全性及有效性，本研究選擇由經驗有限的年輕醫(yī)生實施手術，參加此次研究的3 名介入醫(yī)生實施單純超聲心動圖引導下介入手術均不超過10 例。3 名醫(yī)生在該導絲的幫助下，取得了令人滿意的效果，平均手術時長僅（20.2±8.9）min，導絲從進入股靜脈至左心房所需的時間僅（3.6±2.6）min，并且無三尖瓣損傷及心臟穿孔發(fā)生。通常情況下，體重較大和胸壁較厚的患者TTE 聲窗顯示不佳，常需在全麻和氣管插管下行經食道超聲心動圖（TEE）引導介入治療，本次研究中10 例患者平均體重（65.5±8.8）kg，其中1 例患者體重指數高達34.2 kg/m2，手術成功率100%，無患者改用TEE 及X 線引導手術，并且術中和術后均未出現并發(fā)癥和不良事件。該新型導絲不但幫助年輕醫(yī)生安全實施手術，而且達到了高年資醫(yī)生98%以上的成功率[5]。結論：新型超聲專用導絲可以在超聲下精確定位，可安全、有效地引導經皮房間隔缺損封堵術。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突