中國是消化系統(tǒng)惡性腫瘤高發(fā)國家，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，上海市結(jié)直腸癌發(fā)病率居惡性腫瘤第2位，現(xiàn)患人群中以男性居多。上海市從2013年開始對達(dá)到退休年齡并參加本市基本醫(yī)療保險的常住人口行結(jié)直腸癌篩查(糞便隱血陽性→結(jié)腸鏡)，旨在早期診治以降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率及病死率。本研究通過對上海市嘉定區(qū)3 798例因糞便隱血陽性而接受結(jié)直腸癌篩查的患者的臨床資料進(jìn)行分析，探究流行病學(xué)規(guī)律，以期為今后的結(jié)直腸癌篩查防治和結(jié)腸鏡診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月至2016年12月因糞便隱血陽性在嘉定區(qū)中心醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查的患者，排除結(jié)腸鏡檢查或治療禁忌證：(1)有嚴(yán)重心、肺、腦疾病；(2)有精神疾病不能配合；(3)有凝血功能障礙和出血傾向，如以往持續(xù)抗凝或抗血小板治療、凝血酶原時間超出正常值30%、血小板計數(shù)<100×109/L、血友病、肝硬化等；(4)存在以下消化道癥狀，如腹痛、腹瀉、腹脹、血便、黏液便、便秘、下腹肛門下墜等。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：要求臨床資料齊全，結(jié)腸鏡檢查資料完整，圖片清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：對于所需資料不齊全、腸道準(zhǔn)備不佳、炎癥性腸病、結(jié)腸非上皮性腫瘤及P-J綜合征患者，予以剔除。

1.3 方法

記錄所有患者的一般資料，包括姓名、性別、年齡、住址、文化程度、工作單位和檢查日期?；颊哂诮Y(jié)腸鏡檢查前3 d起進(jìn)食無渣半流質(zhì)飲食，于結(jié)腸鏡檢查前1 d口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散以排空糞便，直至糞便呈清水樣。結(jié)腸鏡檢查均到達(dá)回盲部，對發(fā)現(xiàn)息肉的患者，治療前檢測血常規(guī)和出凝血時間，服用阿司匹林等抗血小板或其他抗凝藥物者治療前需停藥1周。內(nèi)鏡醫(yī)生均有10年以上操作經(jīng)驗。對直徑≤9 mm的息肉樣增生直接用活組織檢查鉗咬除；對直徑>9 mm的息肉，于病變周圍黏膜下注射甘油果糖、亞甲藍(lán)、1∶10 000腎上腺素的混合溶液后，由內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行確認(rèn)和評估，根據(jù)息肉大小和形態(tài)分別選擇尼龍圈套扎+電凝切除、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)等治療方法[1]，對術(shù)中出血的患者使用鈦夾夾閉，均止血良好，截取術(shù)中圖片留作資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共入選患者3 798例，其中發(fā)現(xiàn)息肉的患者956例，其中男性518例，女性438例；平均年齡(65.0±6.4)歲，男性平均年齡(65.8±6.1)歲，女性平均年齡(64.0±6.6)歲；息肉位于乙狀結(jié)腸480例，直腸158例，升結(jié)腸80例，橫結(jié)腸78例，降結(jié)腸53例，盲腸27例，肝曲46例，脾曲34例。息肉經(jīng)EMR治療513例，經(jīng)ESD治療16例，經(jīng)活組織檢查鉗咬除和其他治療427例。由于息肉過小以及一部分肝曲、脾曲等部位的息肉結(jié)腸鏡下治療時難以定位導(dǎo)致留取組織困難等原因，活組織檢查了共523例。

2.2 息肉與性別、年齡的關(guān)系

2.2.1 息肉與性別的關(guān)系 在息肉患者中，男性518例，女性438例，分別占男性和女性接受結(jié)腸鏡檢查患者的34.2%、18.9%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。480例乙狀結(jié)腸息肉患者中，男性271例(56.5%)，女性209例(43.5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在158例直腸息肉、80例升結(jié)腸息肉、78例橫結(jié)腸息肉、53例降結(jié)腸息肉、46例肝曲息肉、34例脾曲息肉以及27例盲腸息肉患者中，男女性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢娔行缘南⑷饣疾÷拭黠@高于女性，且主要表現(xiàn)在乙狀結(jié)腸上。詳見表1。

2.2.2 息肉與年齡的關(guān)系 956例息肉患者的平均年齡(65.0±6.4)歲，其中男性平均年齡(65.8±6.1)歲，女性平均年齡(64.0±6.6)歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，提示女性患者平均年齡較男性患者小1～2歲。將息肉患者分為51～61歲、62～71歲、72～81歲、82～88歲4個年齡段，62～71歲的息肉患病率最高，共534例(55.9%)，其余依次為51～61歲[271例(28.3%)]，72～81歲[142例(14.9%)]，82～88歲[9例(0.9%)]，各年齡段間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。降結(jié)腸、盲腸及肝曲、脾曲息肉以51～71歲年齡段高發(fā)，與組內(nèi)其他年齡段差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，分布于直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸及升結(jié)腸的息肉均以62～71歲年齡段高發(fā)，與組內(nèi)其他年齡段差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 不同部位息肉患者的性別和年齡段分布/例(%)

注：與組內(nèi)不同性別比較，aP<0.01；與組內(nèi)其他年齡段比較，bP<0.01

2.3 結(jié)直腸息肉高發(fā)部位和各腸段中息肉高發(fā)部位分析

2.3.1 結(jié)直腸息肉高發(fā)部位分析 結(jié)腸鏡下所見息肉發(fā)生部位，位于乙狀結(jié)腸480例(50.2%)，直腸158例(16.5%)，升結(jié)腸80例(8.4%)，盲腸27例(2.8%)，降結(jié)腸53例(5.5%)，橫結(jié)腸78例(8.2%)，肝曲46例(4.8%)，脾曲34例(3.6%)，提示乙狀結(jié)腸為息肉最高發(fā)部位，直腸次之，與其他部位的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3.2 各腸段中息肉的高發(fā)部位分析 結(jié)腸鏡下所見息肉距肛門距離，在158例直腸息肉患者中，息肉距肛門3～10 cm 119例(75.3%)，11～15 cm 28例(17.7%)，16～20 cm 11例(7.0%)，提示直腸息肉高發(fā)于距肛門10 cm以內(nèi)，與其他距離的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。在480例乙狀結(jié)腸息肉患者中，息肉距肛門20～25 cm 235例(49.0%)，26～30cm 173 例(36．0%)，31～35 cm 72 例(15．0%)，提示乙狀結(jié)腸息肉高發(fā)于距肛門 20～25cm 處，與其他距離的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0． 01)。在 53例降結(jié)腸息肉患者中，息肉距肛門 30～35cm 2 例(3．8%)，36～40cm 38 例(71． 7%)，41～45cm 13例(24．5%)，提示降結(jié)腸息肉高發(fā)于距肛門 36～40cm 處，與其他距離的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．01)。在 78 例橫結(jié)腸息肉患者中，息肉距肛門 40 ～45cm 26 例(33． 3%)，46 ～50cm 24例(30． 8%)，51～55 cm 28例(35． 9%);在 80 例升結(jié)腸息肉患者中，息肉距肛門 50 ～55cm 24 例( 30． 0%)，56 ～60cm 26例(32． 5%)，61 ～ 65 cm 30 例(37． 5%); 在27 例盲腸息肉患者中，息肉距肛門 60 ～ 65cm 8 例(29． 6%)，66 ～70cm 9例(33． 3%)，71 ～ 75 cm 10例(37． 0%)”；橫結(jié)腸、升結(jié)腸及盲腸中息肉距肛門距離之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。操作過程中由于存在結(jié)腸鏡成襻、充氣量以及患者個體差異，息內(nèi)所在腸段及距肛門距離由內(nèi)鏡醫(yī)生確定。

2.4 息肉的檢出率、病理分型、形態(tài)分析

3 798例糞便隱血陽性患者中，發(fā)現(xiàn)息肉956例，總檢出率為25.2%，活組織檢查了523例。增生性和炎性息肉263例(檢出率6.9%)為最多，其次為腺瘤樣息肉223例(檢出率5.9%)，合并高級別上皮內(nèi)瘤變32例(檢出率0.8%)，另有37例確診為結(jié)直腸癌(檢出率0.9%)。

2.5 各大鄉(xiāng)鎮(zhèn)的息肉患病率、活組織檢查率及病理結(jié)果比較

各大鄉(xiāng)鎮(zhèn)的息肉患病率詳見表2。結(jié)果提示馬陸鎮(zhèn)的息肉患病率最高，與其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。另有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)由于樣本量小以及流動人口等原因予以剔除。

各大鄉(xiāng)鎮(zhèn)的息肉活組織檢查率以及病理結(jié)果為腫瘤性病變的病例數(shù)詳見表2。結(jié)果提示嘉定鎮(zhèn)的活組織檢查率最低，與其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的病理結(jié)果為腫瘤性病變的比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 各大鄉(xiāng)鎮(zhèn)的結(jié)直腸息肉患病率、活組織檢查率及病理結(jié)果比較/例(%)

注：與其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)比較，aP<0.01；腫瘤性病變指腺瘤和惡性腫瘤

2.6 不同工作單位患者的息肉患病率、活組織檢查率及病理分型分析

3 798例接受結(jié)腸鏡診治的患者中，不同工作單位患者的息肉患病率詳見表3。結(jié)果提示事業(yè)單位和政府機(jī)關(guān)職工的息肉患病率最高，與自由職業(yè)者、農(nóng)民以及民營企業(yè)職工的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但與國營企業(yè)職工的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；自由職業(yè)者的患病率最低，與國營企業(yè)職工的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

不同工作單位患者的息肉活組織檢查率及病理分型詳見表3。結(jié)果提示國營企業(yè)職工的活組織檢查率最高，自由職業(yè)者的活組織檢查率最低，兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同工作單位患者的非腫瘤性病變與腫瘤性病變占比的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 不同工作單位患者的息肉患病率、活組織檢查率及病理分型比較/例(%)

注：與國營企業(yè)比較，aP<0.05，與事業(yè)政府單位比較，bP<0.05；非腫瘤性病變指增生性和炎性息肉

2.7 不同學(xué)歷層次患者的息肉患病率比較

文盲240人中發(fā)現(xiàn)息肉62例(25.8%)，小學(xué)學(xué)歷1 472人中發(fā)現(xiàn)息肉362例(24.6%)，中學(xué)學(xué)歷1 989人中發(fā)現(xiàn)息肉507例(25.5%)，大學(xué)學(xué)歷及以上97人中發(fā)現(xiàn)息肉25例(25.8%)，各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示男性的息肉患病率明顯高于女性，與Kolligs等[2]的研究結(jié)果一致。Regula等[3]的研究表明男性是進(jìn)展期腺瘤的獨立危險因素，可能與男性普遍有吸煙、飲酒喜好以及較大的生活壓力有關(guān)[4-5]，而女性體內(nèi)的雌激素受體對抑癌基因有潛在的調(diào)節(jié)作用，可抑制非靶器官腫瘤如結(jié)直腸癌的發(fā)生[6]。因此，相對女性而言，男性更應(yīng)接受結(jié)腸鏡篩查，特別是有長期吸煙、飲酒史者。

本研究結(jié)果顯示51～71歲為結(jié)直腸息肉高發(fā)年齡段，2012年美國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸癌篩查指南[7]也建議一般人群從50歲開始接受結(jié)直腸癌篩查，但缺乏針對性的篩查費(fèi)用被指浪費(fèi)公共衛(wèi)生資源。由于本研究為某一時期的橫斷面研究，且篩查年齡段可能隨時間、生活方式及習(xí)慣等的改變而改變，要得出適合上海地區(qū)的結(jié)直腸癌篩查年齡段，還需行進(jìn)一步大規(guī)模的臨床研究來確定。

參考嘉定區(qū)中心醫(yī)院同期5 688例因消化道癥狀而行結(jié)腸鏡檢查的人群的臨床資料，發(fā)現(xiàn)1 605例息肉患者(28.2%)，活組織檢查1 024例，578例為腺瘤樣息肉(10.2%)，合并高級別上皮內(nèi)瘤變33例(0.6%)，其次為增生性和炎性息肉255例(4.5%)，另有191例(3.4%)確診為癌。無癥狀人群的息肉檢出率低于有癥狀人群，但前者依然達(dá)到25.2%，提示息肉患者并不一定存在腹痛、腹瀉、便血等癥狀，反之，有上述癥狀的患者并不一定為息肉導(dǎo)致，故不能忽視對普通人群的結(jié)腸鏡篩查。此外，無癥狀篩查人群與有癥狀人群的腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變檢出率無差異，也充分體現(xiàn)篩查的意義，雖然篩查人群檢出息肉的病理類型多數(shù)為增生性和炎性息肉，但良性病變合并上皮內(nèi)瘤變可惡變，一旦發(fā)現(xiàn)需定期隨訪，以期在早期治療的基礎(chǔ)上及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，達(dá)到根除目的。國外一項長期隨訪研究顯示，結(jié)腸鏡下摘除息肉可降低結(jié)直腸癌發(fā)生率[8]，日本2014年的結(jié)直腸癌治療指南也提出行內(nèi)鏡下息肉切除具有診斷和治療雙重意義，對切除標(biāo)本行病理檢查可判斷息肉性質(zhì)、根治手術(shù)程度及有無追加外科手術(shù)的必要。因此，目前許多學(xué)者認(rèn)為，不管息肉為何種病理類型，可將結(jié)腸鏡下息肉摘除視為結(jié)直腸癌的一級預(yù)防策略，重視普通無癥狀人群的結(jié)腸鏡篩查，對預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生非常重要。

本研究的956例息肉患者，乙狀結(jié)腸和直腸是息肉高發(fā)部位，與劉希雙等[9]的研究結(jié)果相符，并且分別高發(fā)于距肛門20～25 cm以及10 cm以內(nèi)處，考慮與食物經(jīng)過消化吸收到達(dá)該部位時，水分和營養(yǎng)物質(zhì)已被充分吸收，食物殘渣、細(xì)菌和代謝產(chǎn)物等成分刺激腸道壁，加之老年人普遍存在便秘，更延長了刺激的時間和強(qiáng)度，從而較其他部位更易發(fā)生息肉。降結(jié)腸段息肉高發(fā)于距肛門36～40 cm處；在年齡方面，橫結(jié)腸及升結(jié)腸息肉均在62～71歲年齡段高發(fā)；在性別方面，男性乙狀結(jié)腸部位息肉高發(fā)；但以上高發(fā)部位可能與該部位息肉檢出率高有關(guān)。因此，行結(jié)腸鏡檢查時應(yīng)仔細(xì)觀察全結(jié)腸，充分吸凈殘留糞水以暴露腸壁全周，盡量減慢退鏡速度，必要時需反復(fù)檢查避免遺漏，進(jìn)一步提高全結(jié)腸息肉檢出率。

內(nèi)鏡下切除是息肉治療的主要方式。息肉形態(tài)以隆起有蒂型居多，可能與此類息肉較易被發(fā)現(xiàn)，而扁平型息肉檢出率低有關(guān)[10]。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，絕大部分結(jié)直腸癌由腺瘤演變而來，有腺瘤患者的結(jié)直腸癌發(fā)病率比無腺瘤患者高出5倍，多枚腺瘤患者又比單枚腺瘤患者高出1倍，說明腺瘤與癌之間存在密切關(guān)系。Fostira等[11]發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉基因APC的異常，第9個外顯子剪接位點的破壞將導(dǎo)致結(jié)直腸癌發(fā)生。Wasilewicz等[12]也報道腺瘤性息肉5-LOX的表達(dá)在其惡變中起著強(qiáng)烈的促進(jìn)作用。因此，診斷結(jié)直腸息肉性質(zhì)對治療干預(yù)及預(yù)后評估很重要。

本研究比較了上海市嘉定區(qū)各大鄉(xiāng)鎮(zhèn)的結(jié)直腸息肉患病率，結(jié)果馬陸鎮(zhèn)顯著高于其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提示馬陸鎮(zhèn)居民可能存在危險因素暴露，可對該地區(qū)居民的男女比例、生活方式、飲食結(jié)構(gòu)[13]、生活習(xí)慣以及家族史[14-15]等進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，找出危險因素加以干預(yù)，有望降低該鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的息肉患病率。Mehrabi等[16]報道管狀、管狀絨毛、絨毛狀這3個不同類型的腺瘤息肉的線粒體基因組序列有差異，并且家族性腺瘤性息肉病是第5號染色體長臂基因突變引起的常染色體顯性遺傳疾病，有條件時可對該鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民行基因序列測定，明確是否存在與息肉相關(guān)的基因突變或缺陷。本研究還發(fā)現(xiàn)嘉定鎮(zhèn)的息肉活組織檢查率最低，對醫(yī)生進(jìn)行活組織檢查判斷標(biāo)準(zhǔn)和患者依從性的臨床走訪，發(fā)現(xiàn)部分臨床醫(yī)生對于直徑小、表面光滑的息肉多根據(jù)臨床經(jīng)驗主觀判斷而直接摘除不進(jìn)行活組織檢查為主要因素，患者的依從性為次要原因。目前多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)取下來的活組織全部送檢，要加強(qiáng)對臨床醫(yī)生的宣教，提高活組織檢查率，降低漏診率，且病理結(jié)果對于隨訪期限有重要的參考價值。本研究發(fā)現(xiàn)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)的腫瘤性病變占比無差異，但比例均較高，更強(qiáng)調(diào)了術(shù)后活組織檢查和及時復(fù)查的重要性。

對本地區(qū)不同單位患者的息肉患病率比較，發(fā)現(xiàn)事業(yè)單位和政府機(jī)關(guān)職工的息肉患病率最高，這可能與其普遍存在久坐、運(yùn)動量少以及公關(guān)接待高脂肪低纖維飲食、吸煙飲酒習(xí)慣等因素相關(guān)[17-18]，因此要加強(qiáng)健康宣教，采取加強(qiáng)鍛煉[19]，控制體質(zhì)量等措施，加強(qiáng)對他們的結(jié)腸鏡篩查，做到預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)，早治療。在提高活組織檢查率方面，主要通過對臨床醫(yī)生宣教息肉活組織檢查的重要意義，提高自由職業(yè)者的依從性，為隨訪治療提供依據(jù)。

在隨訪時間間隔上，2012年美國結(jié)直腸癌學(xué)會工作組在息肉切除后隨訪指南共識意見中提出：對高危人群，內(nèi)鏡下治療后建議每3年復(fù)查1次結(jié)腸鏡；對低危人群，內(nèi)鏡下治療后建議每5～10年復(fù)查1次結(jié)腸鏡。能否制定一個危險評分量表，對息肉切除術(shù)后患者實行個體化隨訪策略，最大限度地減少對患者行結(jié)腸鏡檢查的次數(shù)，不但可節(jié)約醫(yī)療資源，提高患者依從性，還能及時發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，防止癌變，是今后面臨的重大課題。本研究選取上海市嘉定區(qū)接受結(jié)直腸癌篩查的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對于中國其他地區(qū)有一定的借鑒意義，將來可行多中心回顧性隨訪研究，使流行病學(xué)結(jié)論更具代表性和說服力，便于推廣。