新型冠狀病毒肺炎疫情下口腔頜面外科的護(hù)理防控

畢小琴 熊茂婧 陳麗先 白沅艷 田莉 楊暉

口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頜面外科 成都 610041

新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia）的爆發(fā)對口腔頜面外科的診療和護(hù)理帶來巨大的挑戰(zhàn)。為切實(shí)有效防止新型冠狀病毒肺炎所致的疫情蔓延，最大限度減少新型冠狀病毒肺炎在口腔頜面外科的傳播風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)口腔頜面外科患者的篩查和管理，保障廣大患者和醫(yī)務(wù)人員的診療安全，筆者根據(jù)國家對新型冠狀病毒防控的總體要求，結(jié)合口腔頜面外科的專業(yè)特點(diǎn)，制定出新型冠狀病毒肺炎疫情下口腔頜面外科的護(hù)理管理及防控應(yīng)急措施，以期為各級口腔醫(yī)院在疫情期的護(hù)理防控工作提供參考。

1 建章立制，規(guī)范流程

1.1 設(shè)置三級預(yù)檢分診，規(guī)范預(yù)檢分診流程，明確防護(hù)要求

1.1.1 設(shè)置三級預(yù)檢分診 1）第一級預(yù)檢分診：醫(yī)院入口處設(shè)立發(fā)熱患者預(yù)檢分診臺，紅外線監(jiān)測所有人員體溫，同時(shí)詢問是否存在疫區(qū)往返或者可疑新型冠狀病毒感染患者接觸史等流行病學(xué)史。2）第二級預(yù)檢分診：門診、急診入口護(hù)士站設(shè)體溫監(jiān)測點(diǎn)，對所有就診人員監(jiān)測體溫，同時(shí)詢問是否存在疫區(qū)往返或者可疑新型冠狀病毒感染患者接觸史等流行病學(xué)史。3）第三級預(yù)檢分診：口腔頜面外科門診、病房醫(yī)護(hù)人員接診患者時(shí)，應(yīng)再次詢問就診人員體溫等相關(guān)癥狀的篩查情況，詢問是否存在疫區(qū)往返或者可疑新型冠狀病毒感染患者接觸史等流行病學(xué)史，記錄體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征。

1.1.2 預(yù)檢分診工作人員的防護(hù)要求 預(yù)檢分診的工作人員按照一級防護(hù)要求進(jìn)行防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防）。上崗時(shí)穿戴一次性工作帽、外科口罩和工作服（白大褂），必要時(shí)戴一次性乳膠手套，并使用護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。在與患者交流過程中，至少保持1 m的距離，并按規(guī)定做好相應(yīng)記錄。

1.1.3 預(yù)檢分診流程 預(yù)檢分診流程圖詳見圖1[1]。

圖1 預(yù)檢分診流程Fig 1 Process of pre-examination and triage

1.1.4 預(yù)檢分診工作人員的職責(zé) 1）體溫監(jiān)測：對所有進(jìn)入口腔診療機(jī)構(gòu)（科室）的患者和陪護(hù)人員進(jìn)行體溫監(jiān)測?；颊唧w溫超過37.3 ℃，視為發(fā)熱，按照預(yù)檢分診流程進(jìn)行相應(yīng)處理；2）主動(dòng)詢問就診人員的流行病學(xué)史：①來院前14 d內(nèi)是否有發(fā)熱或咳嗽等呼吸道癥狀？②來院前14 d內(nèi)是否曾到過武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告的社區(qū)？③來院前14 d內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸？④來院前14 d內(nèi)是否接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的人？⑤來院前14 d內(nèi)接觸的人群，是否有多人出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等感冒癥狀者？⑥來院前是否有不明身份的多人聚餐、聚會(huì)或近距離接觸史？對于外地患者還應(yīng)詳細(xì)詢問所乘坐過的交通工具，如為公共交通工具，應(yīng)記錄乘坐日期、航班或車次及座位號。

1.2 就診人員分流處置流程

就診人員在無流行病學(xué)史，無發(fā)熱（體溫＜37.3 ℃）、乏力、咳嗽等癥狀的情況下，分流處置如下。1）如果不是急重癥患者，如頜面部外傷、頜面部間隙感染、危重惡性口腔頜面部腫瘤患者，建議自行回家隔離觀察，擇期進(jìn)行治療；惡性腫瘤患者可根據(jù)病情及全身狀況考慮放射和/或化學(xué)治療；2）對于上述危急重癥的就診人員，引導(dǎo)其進(jìn)入指定隔離區(qū)域?qū)嵤┰\療，同時(shí)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理科。參與操作的醫(yī)務(wù)人員按照二級防護(hù)要求，穿戴一次性工作帽、戴外科口罩、戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、防護(hù)服或工作服（白大褂）外面加套1件一次性隔離衣、戴一次性乳膠手套。

就診人員無流行病學(xué)史，僅有發(fā)熱（體溫≥37.3 ℃）、乏力、咳嗽等癥狀時(shí)，分流處置如下。1）對于非急重癥或者非必須診療操作的患者，立即建議其前往綜合醫(yī)院就診，擇期進(jìn)行頜面部治療；2）對于符合危急重癥的就診人員，引導(dǎo)其進(jìn)入指定隔離區(qū)域?qū)嵤┰\療，同時(shí)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理科。參與操作的醫(yī)務(wù)人員按照二級防護(hù)要求，穿戴一次性工作帽、戴外科口罩、戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、防護(hù)服或工作服（白大褂）外面加套1件一次性隔離衣、戴一次性乳膠手套[1]。

就診人員有流行病學(xué)史，有發(fā)熱（體溫≥37.3 ℃）、乏力、咳嗽等癥狀時(shí)，分流處置如下。馬上引導(dǎo)患者進(jìn)入指定隔離區(qū)域，并立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)院感染管理科，及時(shí)轉(zhuǎn)診到有隔離和救治能力的定點(diǎn)醫(yī)院，等候轉(zhuǎn)診期間對患者采取有效的隔離和救治措施。轉(zhuǎn)診后，在感染科指導(dǎo)下對診療單元進(jìn)行相關(guān)消毒處理。

2 加強(qiáng)全體工作人員培訓(xùn)，提高個(gè)人防護(hù)意識

2.1 所有工作人員需密切關(guān)注自身的健康狀況

每日上報(bào)健康情況，如有發(fā)熱、咳嗽、乏力、感冒等異常癥狀，必須第一時(shí)間向所在科室的負(fù)責(zé)人進(jìn)行報(bào)告，及時(shí)按規(guī)定采取必要措施。

2.2 醫(yī)務(wù)人員在服務(wù)和診療患者過程中，務(wù)必正確佩戴外科口罩

醫(yī)務(wù)人員工作期間不要戴手鐲（鏈）、手表、戒指等物品；嚴(yán)格遵循“兩前三后”手衛(wèi)生原則（兩前：接觸患者前，進(jìn)行無菌操作前；三后：接觸患者后，體液暴露后，接觸患者周圍環(huán)境后）[2]。按照不同的崗位，正確選擇和佩戴其他個(gè)人防護(hù)用品。

2.3 熟練掌握并嚴(yán)格執(zhí)行各級防護(hù)的要求與內(nèi)容

1）一級防護(hù)（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防）：適用于疫情期頜面外科醫(yī)務(wù)人員接診無流行病學(xué)史及無感染癥狀的患者，包括在咨詢臺、護(hù)士站、預(yù)檢分診等崗位。防護(hù)要求：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩和工作服（白大褂），必要時(shí)使用防護(hù)眼罩或防護(hù)面屏和一次性醫(yī)用手套。

2）二級防護(hù)（高級防護(hù)）：適用于疫情期口腔頜面外科行麻醉插管、手術(shù)操作、拔牙操作、氣管切開護(hù)理、吸痰等可能出現(xiàn)血液、唾液、氣溶膠等方式傳播的人員。防護(hù)要求：穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩，戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，防護(hù)服或工作服（白大褂）外面加套一次性防護(hù)服，使用一次性乳膠手套。

3）三級防護(hù)（加強(qiáng)防護(hù)）：適用于疫情期為確診患者進(jìn)行手術(shù)或護(hù)理操作；為高度疑似患者進(jìn)行麻醉插管、手術(shù)操作、氣管切開護(hù)理、吸痰等可能出現(xiàn)血液、唾液、氣溶膠等方式傳播的人員。防護(hù)要求：穿戴防護(hù)服或工作服（白大褂）外面加套一次性防護(hù)服，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)面屏及護(hù)目鏡和一次性乳膠手套。

護(hù)目鏡和防護(hù)面屏使用或污染后，先使用消毒濕巾或75%乙醇清潔消毒，使消毒成分作用5～10 min，然后沖洗干凈，干燥后備用?？谡?、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、隔離衣等防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染后需要及時(shí)更換。個(gè)人防護(hù)用品脫取時(shí)，應(yīng)避免手直接接觸污染面（先脫防護(hù)衣、帽子和口罩，最后脫手套）。脫取防護(hù)用品及工作服后，一定要進(jìn)行手衛(wèi)生，以洗手為佳。非清潔的手不要接觸口、鼻、眼等部位。

3 加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境管理[3]

完善醫(yī)療區(qū)和候診區(qū)的硬性隔離，并有良好的通風(fēng)、通氣條件?？諝猸h(huán)境的消毒要求：加強(qiáng)通風(fēng)，每日早、中、晚3次開窗通風(fēng)，每次至少30 min；并且使用空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒，按照產(chǎn)品說明書設(shè)定消毒時(shí)間。

診療區(qū)域按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范 WS/T 512-2016》的要求，做好診室環(huán)境清潔與消毒；對于患者接觸的區(qū)域和部位，建議采用消毒劑擦拭的方法進(jìn)行消毒。

候診區(qū)域應(yīng)進(jìn)行環(huán)境消毒，每天至少3次，建議使用有效氯含量為500 mg·L-1的消毒劑擦拭或針對性消毒劑消毒。

保持分診臺面、護(hù)士站、體溫槍的清潔。建議每2 h對分診臺和體溫槍進(jìn)行清潔與消毒，推薦使用消毒濕巾或含氯消毒劑（有效氯含量500 mg·L-1）擦拭。使用后的抹布，應(yīng)使用含氯消毒液（有效氯含量500 mg·L-1）進(jìn)行集中清洗消毒。如果接待了疑似患者，應(yīng)及時(shí)對護(hù)士站和體溫槍等進(jìn)行清潔消毒。所有的消毒措施做好記錄。

嚴(yán)格遵循醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療廢物分類管理。對于疑似和確診患者接觸的醫(yī)療廢物和器械，應(yīng)置于雙層黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，采取“鵝頸式”結(jié)扎封口，在包裝袋表面做標(biāo)識以提醒運(yùn)送人員，并按照醫(yī)療廢物處理規(guī)范處置。重復(fù)使用的污染器械，應(yīng)盛放在適當(dāng)?shù)娜萜鲀?nèi)，并做好標(biāo)識。

患者出院后，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對其接觸環(huán)境進(jìn)行終末處理。

4 加強(qiáng)口腔頜面外科各環(huán)節(jié)的感染防控及護(hù)理管理

位陪護(hù)。設(shè)置隔離病房，對發(fā)現(xiàn)可疑的患者進(jìn)行就地隔離。隔離病房需要設(shè)置在一個(gè)相對獨(dú)立的空間，最好是負(fù)壓病房，如無負(fù)壓病房，應(yīng)設(shè)置具有良好通風(fēng)環(huán)境的病房作為隔離病房。

加強(qiáng)醫(yī)院各類輔助人員，包括保潔員、接送患者人員、污染垃圾運(yùn)送人員、物品配送人員等的防護(hù)。醫(yī)院對這些人員加強(qiáng)培訓(xùn)，提供必要的防護(hù)用具，并指導(dǎo)和監(jiān)督其正確使用。

重視公共區(qū)域及公共用具的防護(hù)，包括門把手、各種開關(guān)、電話機(jī)等。除了要勤擦拭消毒之外，在污染區(qū)佩戴的、直接或間接接觸過手術(shù)患者的外層工作帽、口罩、手套、鞋套、防護(hù)服等均視為污染物，務(wù)必留在手術(shù)間的指定位置，統(tǒng)一處理，切不可污染公共區(qū)域。

5 加強(qiáng)患者收治的護(hù)理管理及健康教育工作

口腔頜面外科門診急診患者在單獨(dú)設(shè)置的處置室或換藥室進(jìn)行檢查和治療。對初診患者，或者只進(jìn)行口腔頜面一般檢查的患者，可在一級防護(hù)的情況下進(jìn)行處置；對需行頜面部間隙感染切開引流以及頜面部清創(chuàng)縫合等操作的患者，需在二級防護(hù)的情況下進(jìn)行處置。

如患者需要緊急手術(shù)，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)做好一級防護(hù)；手術(shù)前測量體溫的同時(shí)還應(yīng)該確認(rèn)胸部影像學(xué)檢查結(jié)果。對于有流行病學(xué)史，有或無發(fā)熱等癥狀的患者，手術(shù)要在獨(dú)立的負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行；如果沒有負(fù)壓手術(shù)間，應(yīng)選擇具有獨(dú)立凈化機(jī)組且空間位置相對獨(dú)立的手術(shù)間，手術(shù)中關(guān)閉凈化系統(tǒng)，術(shù)后進(jìn)行終末消毒處理；普通手術(shù)室要盡量選擇空間位置獨(dú)立的手術(shù)間。在手術(shù)過程中，盡量做到物理分隔，避免和其他患者的交叉感染。在進(jìn)行氣管插管、氣管切開、吸痰等操作時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要做到二級防護(hù)，佩戴好護(hù)目鏡或防護(hù)面屏；使用電刀等器械時(shí)，盡可能使用吸煙裝置或吸引器，盡量減少氣溶膠的擴(kuò)散。對疑似或確診患者進(jìn)行緊急搶救時(shí)，所有醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)，以避免病毒傳播。護(hù)士術(shù)中應(yīng)與手術(shù)醫(yī)生密切配合，動(dòng)作準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作輕柔，切忌忙中出錯(cuò)，避免不必要的傷害。

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，口腔頜面外科病房實(shí)行封閉式管理。病房設(shè)置專用通道，對每個(gè)進(jìn)入病房的人員都要詢問流行病學(xué)史并測量體溫。入院的患者及陪護(hù)人員均需戴口罩、測量體溫，每天3次；每個(gè)房間只收治1位患者，最多1

5.1 醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)，做好患者收治工作

優(yōu)先收治危急重癥患者，如頜面部外傷、頜面部間隙感染、危重惡性口腔腫瘤患者。普通擇期手術(shù)患者，如唇腭裂、一般良性腫瘤、正頜外科手術(shù)患者建議暫緩收治。

值班護(hù)士做好患者的預(yù)約登記與解釋工作，合理、機(jī)動(dòng)調(diào)整收治患者。護(hù)士在患者入院前通過電話詢問患者及家屬有無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，有無接觸疫區(qū)史和外出史等，做好入院前的篩查工作。

患者入院當(dāng)日嚴(yán)格按照醫(yī)院三級預(yù)檢分診制度進(jìn)行相應(yīng)篩查，分檢篩查后無異常方可入院。入院后責(zé)任護(hù)士需要再次詳細(xì)詢問患者及家屬有無發(fā)熱、咳嗽等癥狀，有無流行病學(xué)史等。

主管醫(yī)生嚴(yán)格按照要求，術(shù)前加強(qiáng)對患者肺部影像學(xué)的檢查，同時(shí)關(guān)注血常規(guī)指標(biāo)的變化，做好篩查工作。

5.2 做好住院患者及家屬的健康宣教工作

病房在常規(guī)入院宣教的基礎(chǔ)上增加了新型冠狀病毒肺炎防治的相關(guān)宣教。制作《新型冠狀病毒肺炎溫馨告知書》并要求患者及家屬簽字，該告知書的內(nèi)容包括：1）入院后請自覺佩戴口罩，實(shí)行1床1陪護(hù)的制度；2）應(yīng)及時(shí)主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告體溫異常以及疫區(qū)往來、可疑新型冠狀病毒感染患者接觸史等情況，主動(dòng)接受醫(yī)務(wù)人員的篩查、診療建議和安排[4]；3）住院期間勤洗手、勤洗臉、勤更衣，多飲水，房間開窗通風(fēng)，保證足夠休息，保持清淡、高蛋白飲食，提高免疫力[5]；4）按時(shí)監(jiān)測體溫，若體溫超過37.3 ℃，需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

6 落實(shí)并加強(qiáng)口腔頜面外科患者常見居家護(hù)理宣教

1）飲食護(hù)理：根據(jù)自身情況進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食，避免進(jìn)食辛辣、過燙、過硬的食物。2）傷口護(hù)理：術(shù)后傷口一般7～10 d拆線，若傷口有異常，可及時(shí)聯(lián)系管床醫(yī)生或護(hù)士。3）康復(fù)訓(xùn)練：按要求進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，如張口訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、肩頸功能訓(xùn)練、下肢康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練等。4）保證營養(yǎng)、睡眠充足，堅(jiān)持鍛煉，多飲水，增加抵抗力。5）減少外出，避免到封閉、空氣不流通的公共場合和人流密集區(qū)域，盡量不乘坐公共交通工具，不聚會(huì)；特殊情況必須外出時(shí)，應(yīng)戴口罩，外出后及時(shí)洗手、洗臉，更換衣服[4,6]。6）如有發(fā)熱和其他呼吸道感染癥狀請及時(shí)就診。