易儉如 羅夢奇 尹一佳 劉治清 柳茜 石永樂 楊征 劉帆,2 韓向龍

1.口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 成都 610041；2.四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院 成都 610041

2019年12月以來，由嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引起的新型冠狀病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，COVID-19）迅速爆發(fā)和傳播?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第六版）》指出：在相對封閉的環(huán)境中長時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在氣溶膠傳播的可能[1-2]?？谇辉\療通常在相對封閉的診室進(jìn)行，其操作過程會(huì)產(chǎn)生大量懸浮在空氣中的固態(tài)或液態(tài)顆粒，存在氣溶膠的傳播及致病風(fēng)險(xiǎn)。本文總結(jié)了針對口腔診療中氣溶膠傳播風(fēng)險(xiǎn)的防控措施，以便更好地開展口腔診療工作。

1 口腔診療中氣溶膠的產(chǎn)生和致病性

口腔診療過程中的多種操作，例如使用高速手機(jī)和超聲潔牙機(jī)等均可產(chǎn)生氣溶膠。診療過程中用水用氣、打磨的材料、操作中涉及的人體組織，以及患者的唾液和呼吸道分泌物等都是氣溶膠的重要來源[3]。氣溶膠的粒徑小于50 μm[4]，可以長時(shí)間漂浮在空氣之中并隨著空氣移動(dòng)[5]，是空氣傳播的重要媒介，而空氣傳播是呼吸道疾病傳播的重要方式，因此氣溶膠被廣泛認(rèn)為具有致病潛能。

氣溶膠的致病性與其顆粒大小密切相關(guān)。口腔診療過程會(huì)產(chǎn)生大量大小不一的懸浮顆粒，顆粒的粒徑大小不同，其致病性也不同。粒徑大于50 μm的顆粒稱為飛沫，對呼吸系統(tǒng)穿透性較弱，主要致病途徑為在運(yùn)動(dòng)過程中與鼻黏膜、口腔及眼結(jié)膜等直接接觸[3]。粒徑為10～50 μm的氣溶膠，穿透能力強(qiáng)于飛沫，進(jìn)入呼吸道后常吸附于咽和氣管表面，可在黏膜表面纖毛的擺動(dòng)下與痰液一起排出。粒徑小于10 μm的氣溶膠，穿透能力更強(qiáng)，可進(jìn)入細(xì)支氣管甚至肺泡，短時(shí)間內(nèi)難以被清除，具有較高的致病性[6]?？谇辉\療操作中產(chǎn)生的氣溶膠多數(shù)粒徑小于0.5 μm[7]，提示致病風(fēng)險(xiǎn)較高。

氣溶膠的致病性主要來自于其中的病原體。據(jù)報(bào)道[4]，口腔診療產(chǎn)生的氣溶膠可含有木糖葡萄球菌等19種細(xì)菌和鏈格孢菌等23種真菌。雖然目前在口腔門診氣溶膠中暫未發(fā)現(xiàn)致病病毒，但筆者分析該結(jié)果可能與檢測方法的局限性有關(guān)?，F(xiàn)有對口腔診療產(chǎn)生氣溶膠中微生物種類的分析方法主要是細(xì)菌培養(yǎng)法，通過在診室放置瓊脂平板進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算菌落形成單位來檢測氣溶膠中微生物含量[4,8]。該方法的局限性是只能檢測特定種類的細(xì)菌，無法檢測病毒類病原體，這可能是目前口腔門診氣溶膠中暫未發(fā)現(xiàn)致病病毒的原因之一[9]。

雖然SARS-CoV-2在氣溶膠中是否存在及其含量至今未見報(bào)道，亦未發(fā)現(xiàn)COVID-19患者被確認(rèn)經(jīng)氣溶膠傳染，但口腔診療中相對封閉的環(huán)境、可能產(chǎn)生大量氣溶膠的事實(shí)以及較長的操作時(shí)間都會(huì)增加SARS-CoV-2氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在口腔診療工作中，采取嚴(yán)格有效的感染防控措施顯得尤為重要。

2 口腔診療中氣溶膠感染的防控策略

2.1 選擇合理的治療時(shí)機(jī)和操作方式

口腔疾病多為非急癥類型，在疫情期間可考慮延期治療。針對無法延期處理的急癥，選擇適宜的操作方式可減少氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

不同的口腔診療操作，產(chǎn)生氣溶膠的量也不同。研究[9]表明，使用超聲潔牙機(jī)進(jìn)行潔治產(chǎn)生的氣溶膠最多，其次是使用高速手機(jī)去齲、開髓和備牙等。對牙髓炎、根尖周炎等急性牙齒疼痛患者，治療時(shí)應(yīng)盡可能減少高速手機(jī)和三用槍的使用。橡皮障可隔離操作區(qū)，控制患者咽反射，減少傳染性飛沫和氣溶膠。對于嚴(yán)重的牙外傷、口腔頜面部創(chuàng)傷和感染、淺表組織膿腫等，可行相應(yīng)緊急處理，操作動(dòng)作宜輕柔，沖洗時(shí)控制液體流速，配合吸引器，減少患者體液噴濺[10]。

2.2 減少氣溶膠微生物的濃度以降低其傳染性

2.2.1 治療前囑患者含漱 治療前含漱，如采用0.12%氯己定等具有廣譜抗菌作用的漱口液可減少唾液微生物載量，降低治療過程中發(fā)生氣溶膠傳染的風(fēng)險(xiǎn)[8]，但氯己定對SARS-CoV-2無效[1]。聚維酮碘稀釋液被證實(shí)可抑制嚴(yán)重急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）病毒和中東呼吸綜合征（middle east respiratory syndrome，MERS）病毒的活性[11]，但對SARS-CoV-2的效果尚不明確。若能探索到可有效降低唾液SARS-CoV-2載量的漱口液，將有利于降低氣溶膠傳播SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 改良牙科綜合治療臺水路 口腔診療過程中的用水用氣是產(chǎn)生氣溶膠的主要來源之一，因此改良牙科綜合治療臺水路是切斷傳染來源的重要措施。避免水路污染的主要措施包括：1）定期消毒水路，2）供水應(yīng)是醫(yī)院自制純凈水或購買的純凈水，3）安裝防回吸裝置。通過化學(xué)和物理方法可減少牙科治療用水的微生物載量從而降低氣溶膠危害?；瘜W(xué)方法即在水路中加包括含氯消毒劑、過氧化物等廣譜抗微生物消毒劑，以減少診療中產(chǎn)生氣溶膠的細(xì)菌含量，但上述化學(xué)消毒劑能否減少SARS-CoV-2的含量尚無定論。物理方法包括開診前和接診患者間進(jìn)行30～60 s的管路沖洗，清除管壁微生物以及使用防回吸裝置以改善水質(zhì)。

2.2.3 移除患者口腔周圍氣溶膠 堅(jiān)持“一醫(yī)一護(hù)”，實(shí)施四手操作，復(fù)雜病例甚至可實(shí)施六手操作。四手操作可提高口腔診療工作效率并增強(qiáng)感染控制。護(hù)理人員可在診療前做好物資準(zhǔn)備及操作區(qū)域劃分，在診療操作中應(yīng)精準(zhǔn)傳遞器械，及時(shí)吸走飛沫和氣溶膠，從而減少患者口腔周圍的氣溶膠含量。推薦使用直徑8 mm及以上的吸唾管，它可以2.83 m3·min-1的速度吸唾，移除93%～96%的氣溶膠和飛沫[12]。吸唾裝置的濾芯應(yīng)該每日清潔以維持效率。

2.3 改善診室空氣質(zhì)量

相對封閉的環(huán)境是COVID-19氣溶膠傳播的危險(xiǎn)因素之一，因此口腔診療場所應(yīng)堅(jiān)持“一患一室”的原則，并通過開窗通風(fēng)、改善通風(fēng)裝置和過濾循環(huán)空氣等方式稀釋氣溶膠，降低診室封閉性，降低氣溶膠的傳染性。診室開窗通風(fēng)要求每天2～3次，每次至少30 min。通風(fēng)裝置應(yīng)確保新鮮空氣輸入與污染空氣混合后隨即被排氣系統(tǒng)排出，避免氣流停滯或從椅位到排氣系統(tǒng)形成空氣短循環(huán)。口腔門診診室中理想的空氣循環(huán)模式為氣流每小時(shí)更換至少3次[13]。高效的空氣顆粒過濾系統(tǒng)可移除空氣中99.97%的粒徑為0.3 μm的粒子，但在口腔診室環(huán)境中清除氣溶膠的能力仍存爭議[14]。原則上盡量不啟用無氣溶膠過濾功能的中央空調(diào)。

診室空氣消毒也是改善空氣質(zhì)量的重要措施。常用的空氣消毒方式中，紫外線輻照被證明對抑制SARS-CoV-2有效[3]。然而，紫外線強(qiáng)度不足、氣流流動(dòng)過快、病毒被濕潤顆粒包繞、輻照時(shí)長不足均會(huì)削弱紫外線設(shè)備效能。除此之外，當(dāng)日診療工作結(jié)束后可使用過氧乙酸或1 000 g·L-1含氯消毒液噴灑，密閉消毒30 min后開窗通風(fēng)[15]。

2.4 預(yù)防接觸傳播

2.4.1 表面清潔消毒 含SARS-CoV-2的飛沫和氣溶膠可沉降在診室物體表面，尤其是靠近操作區(qū)域[9]，有可能造成接觸傳播，因此需對牙科綜合治療臺及周圍進(jìn)行嚴(yán)格的表面清潔消毒。已被確認(rèn)可有效滅活SARS-CoV-2的試劑包括乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑[1]。

護(hù)理人員應(yīng)高度重視口腔耗材和器械管控。按治療需要準(zhǔn)備耗材最低使用量，器械和耗材在開診前分發(fā)，避免交叉污染。盡量使用一次性器械，干凈器械應(yīng)儲存在專門區(qū)域有蓋的容器中避免氣溶膠沉降，器械使用后遵照標(biāo)準(zhǔn)流程消毒。印模和修復(fù)體送至技工室以及送回時(shí)均應(yīng)消毒。

堅(jiān)持“一患一室”，作好診間消毒。接診患者前在可能污染的物體表面使用一次性避污膜，粘貼部位包括牙椅燈把手、電氣和機(jī)械控制閥門、牙椅頭部和扶手、高速手機(jī)和超聲器械接口等。牙椅把手和椅旁電腦也是微生物污染的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，這些區(qū)域通常沒有及時(shí)消毒?；颊唠x開后，及時(shí)用醫(yī)用消毒濕巾按照“從清潔至污染”的順序擦拭2遍進(jìn)行診間消毒[16]。

2.4.2 規(guī)范醫(yī)護(hù)個(gè)人防護(hù)行為 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)掌握分級防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍和防護(hù)要求，實(shí)施規(guī)范的個(gè)人防護(hù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，以避免醫(yī)源性接觸傳播。值得注意的是，氣溶膠可通過口罩與面部之間的間隙侵入呼吸道，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)選擇大小型號合適的口罩，規(guī)范佩戴，使用前應(yīng)做密閉性檢驗(yàn)，當(dāng)口罩污染或潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)廢棄。

在口腔診室這一相對封閉的環(huán)境中，口腔診療過程中產(chǎn)生的氣溶膠存在傳播SARS-CoV-2的可能，值得口腔從業(yè)者與管理人員的高度重視。疫情期間，氣溶膠應(yīng)列為口腔?？漆t(yī)院或門診感染控制的關(guān)注重點(diǎn)，除了做好本文總結(jié)的防控措施外，還應(yīng)做好三級預(yù)檢、加強(qiáng)候診區(qū)管理、優(yōu)化就診流程、堅(jiān)持“一患一室”等方案，以盡可能避免SARS-CoV-2在口腔診療中的傳播。同時(shí)，各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況，研判疫情，按照國家和屬地衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求做好醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)及患者的有序就診。