樂文卿

(武漢市漢口醫(yī)院， 武漢 430012)

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是心血管疾病共同的病理改變，其病理特征表現(xiàn)為動脈血管壁脂類物質(zhì)堆積，逐漸形成斑塊，導(dǎo)致動脈管腔狹窄甚至堵塞，影響局部甚至全身組織血供不足而出現(xiàn)一系列臨床癥狀[1]。隨著生活水平的提高、人口老齡化、社會壓力等因素使動脈粥樣硬發(fā)病率逐年上升，而動脈粥樣硬化是心臟病、腦血管病、周圍血管病等疾病常見的危險因素，對人類健康有著極大危害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未完全闡述動脈粥樣硬發(fā)生機理，目前認為其發(fā)生與表觀遺傳學(xué)、炎性反應(yīng)以及脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)，對其治療效果并不理想。中醫(yī)認為動脈粥樣硬化形成與脈絡(luò)癥積相似，從脈絡(luò)癥積認識動脈粥樣硬化具有著重要意義。

1 脈絡(luò)癥積的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)古籍中雖無關(guān)于動脈粥樣硬化病名或病證的記載，但依據(jù)發(fā)病的部位不同，屬于“胸痹”“眩暈”“脫疽”“中風(fēng)”等范疇，其病位在脈，與五臟六腑密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)的“脈”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提及的 “血管”形態(tài)極為相同。從 “脈”分支遍及全身的 “脈絡(luò)”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血管、微循環(huán)具有高度相關(guān)性?！懊}為血之府”，按此理解血運行之處皆有脈?！皻庋{(diào)和則五臟安，氣血不和則疾病生”。動脈粥樣硬化無論氣滯、血瘀皆能致脈絡(luò)血運不暢、脈絡(luò)失養(yǎng)、氣血停滯、津凝痰結(jié)、瘀毒蘊結(jié)等使脈絡(luò)癥積形成。誠如葉天士云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！睂τ诎Y積之病古籍早有論述，《難經(jīng)·五十五》：“故積者，五臟所生；聚者，六腑所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處謂之聚。故以是別知積聚也?！标U述了積為五臟功能失調(diào)產(chǎn)生，聚為六腑功能失調(diào)形成，積有形而聚無形，而積的形成與動脈粥樣硬化軟斑、硬斑的表現(xiàn)相同。隋·巢元方所著《諸病源候論·積聚候》：“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚?！卑Y積的形成主要因病邪久滯內(nèi)停逐漸形成，這與動脈粥樣硬化脂質(zhì)沉積的病理形成相似。孫一奎于《赤水玄珠· 積聚門》：“殊不知有形質(zhì)之物，積滯不行，則為之積，五臟六腑俱有之。”五臟六腑病變，有形的病理產(chǎn)物稽留脈府不去而導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成。《圣濟總錄·積聚門》：“癥瘕癖結(jié)者，積聚之異名也。”癥瘕與積聚是同類疾病。導(dǎo)致癥積形成的病因種類很多，往往是內(nèi)外因素共同作用下形成，動脈粥樣硬化形成也是內(nèi)外因素作用下，病理產(chǎn)物堆積于脈管而形成?！夺t(yī)林改錯·膈下逐瘀湯所治之癥目》：“無論何處，皆有氣血……氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也。血受寒則凝結(jié)成塊，血受熱則煎熬成塊?！卑Y積的形成與氣血失常相關(guān)，過寒、過熱皆能導(dǎo)致癥積形成。我們認為動脈粥樣硬化脈絡(luò)癥積形成是臟腑功能失調(diào)、病理產(chǎn)物稽留的過程。

2 動脈粥樣硬化的病因病機

動脈粥樣硬化其病因主要是外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、久病多病、年老體衰及稟賦不足。對于動脈粥樣硬化的病機各位醫(yī)家縱說紛紜。張艷等[2]認為，動脈粥樣硬化與氣虛、血瘀、痰濁、邪毒密切相關(guān)；張松等[3]認為，動脈粥樣硬化的病機為腎虛、血瘀；謝盈彧等[4]認為，動脈粥樣硬化病因病機為“痰瘀互結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不通”。徐劍等[5]認為，病機為本虛標實，本虛以心、脾、腎、氣虛，標實以邪毒、濕熱、伏邪等相關(guān)。齊錫友等[6]認為，頸動脈粥樣硬化病因病機與痰濁相關(guān)。筆者綜閱書籍、期刊及臨床心得，認為本病為本虛標實之證，其虛為始因，以心、腎、脾虛為主，實以濕(濁、痰)、瘀、熱、毒相關(guān)?！夺t(yī)宗必讀》提出：“夫人之虛，不屬于氣，即屬于血?！币蛴谔摱吗觯瑲馓撗\無力可致瘀，陽虛失溫煦可致瘀，陰虛、血虛致陰血枯伐，津失血滯而致瘀?！堆C論》曰：“其血既病則亦累及于水?！庇衷疲骸把焕麆t為水”，津血互源，瘀血停滯，血脈不暢，必將影響水液運行致水液停聚?！痘钛鰧］嫛吩唬骸安∷撸辔磭L不病血也?！彼〖把?，血病及水，相互致病；水濕同源，濕濁內(nèi)停，日久煉津化痰濁，痰濁易阻脈絡(luò)，加重血瘀，形成痰瘀互結(jié)。飲食不節(jié)，偏嗜肥甘厚味，含酸甜脂類物質(zhì)攝入過多，引起糖、脂、酸羈留，日久化為脂毒、糖毒、酸毒，使脈絡(luò)呈現(xiàn)“濃、黏、凝、聚”的病理狀態(tài)，加重病情。濕濁、痰瘀蘊結(jié)，日久生熱，熱毒內(nèi)生，加重動脈的損傷，熱毒的存在似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎癥。久病入絡(luò)，久病致瘀，瘀血不化，久則生為瘀毒，瘀中含毒，毒中蘊瘀，瘀毒交織；濕、瘀、熱、毒既為病理產(chǎn)物又為致病因素，使臟氣更虛，加重脈絡(luò)受損，促進動脈粥樣硬化進程。痰瘀阻滯脈絡(luò)，膠著脈管，結(jié)聚成塊，聚而不散，導(dǎo)致脈絡(luò)癥積。脈絡(luò)阻塞因部位不同發(fā)為不同疾病或出現(xiàn)不通的臨床表現(xiàn)。若癥積阻滯心脈則發(fā)為心痛，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱為心絞痛；若癥積阻滯腦絡(luò)輕則發(fā)為頭暈、頭痛，重則發(fā)為中風(fēng)；若癥積阻塞四肢，尤其使下肢易發(fā)脫疽。

3 動脈粥樣硬化形成及脈絡(luò)癥積的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展與血脂紊亂、血壓、血糖、尿酸異常、肥胖等相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化主要發(fā)生機制與動脈壁內(nèi)皮損傷及脂質(zhì)的沉積相關(guān)[7]。血管內(nèi)皮細胞受高血壓、糖尿病、高尿酸等因素刺激發(fā)生損傷后，體內(nèi)的過氧化脂質(zhì)、自由基、炎性介質(zhì)及各種有害的細胞因子激活，使內(nèi)皮細胞暴露和炎性細胞遷移[8]，不僅使血管內(nèi)皮損傷、脂質(zhì)不斷沉積于動脈內(nèi)膜，還促進血小板激活，血小板黏附、聚集，血栓形成，動脈痙攣，血管內(nèi)壁增厚、硬化斑塊形成，導(dǎo)致動脈官腔狹窄甚至閉塞，使相應(yīng)的器官組織細胞缺血缺氧甚至壞死。從西醫(yī)角度認為，動脈粥樣硬化形成過程為各種因素-內(nèi)皮細胞損害-炎性細胞遷移-脂質(zhì)沉積、血小板黏附及聚集-血管增厚、狹窄甚至閉塞，這與中醫(yī)脈絡(luò)癥積形成動脈粥樣硬化過程極為形似。若邪犯脈絡(luò),致脈絡(luò)氣機郁滯，血行不暢，血管的發(fā)生收縮和舒張反應(yīng)，活化一系列因子后血管內(nèi)紅細胞濃集和黏稠度增加，血流開始變慢，白細胞邊集，與內(nèi)皮細胞黏附，此時處于血液高度黏稠性。血行不暢，致絡(luò)脈失養(yǎng)，大血管病變及微血管病變的進程正是血管內(nèi)皮細胞、血管平滑肌細胞保護及損傷機制的矯枉失衡過程，此時血液高度黏滯。血行不暢，阻滯脈道，致絡(luò)中氣滯、血瘀互結(jié)為病，此時血管內(nèi)皮細胞、平滑肌細胞損傷后，細胞因子復(fù)雜的調(diào)節(jié)平衡機制被打破，異常的細胞因子起動機制是進一步損傷脈絡(luò)癥積形成的關(guān)鍵，津凝痰結(jié)反映了脈絡(luò)癥積產(chǎn)物的聚積過程。絡(luò)毒蘊結(jié)是多種病理產(chǎn)物積聚的結(jié)果。病邪氣侵入人體-血行不暢-濕(濁、痰)、瘀、熱、毒產(chǎn)生-津凝痰結(jié)、瘀毒蘊結(jié)-脈絡(luò)癥積形成。動脈粥樣硬化可發(fā)生于全身血管，引起個別器官甚至整個循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂，可見致病范圍廣有這與濁毒致病彌漫性特點類同；動脈粥樣硬化易使血管狹窄，影響血液循環(huán)，導(dǎo)致動脈供應(yīng)相應(yīng)臟腑缺血缺氧，這與濁毒黏滯，阻滯氣機，影響氣血運行，損害臟腑病理特點相仿；動脈粥樣硬化形成后用西藥治療往往致使穩(wěn)定斑塊，且病程較長這與濁毒致病纏綿難愈的特點相同。

4 運用脈絡(luò)癥積理論治療動脈粥樣硬化

對于癥積治療原則古籍早有記載。《醫(yī)宗必讀·積聚》：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補。”《景岳全書·積聚》所說：“治積之要，在知攻補之宜，而攻補之宜。當(dāng)于孰緩孰急中辨之?！必瀼亍肮ザ惴?，補而勿滯”的思想。積聚的治療重在調(diào)理氣血。對于血行不暢，脈絡(luò)失養(yǎng)，責(zé)在氣分，重在調(diào)氣，以理氣、行氣消聚為基本治則；氣滯血瘀、津凝痰結(jié)、絡(luò)毒蘊結(jié)，病在血分，重在活血，以活血化瘀、除濕祛痰、軟堅散結(jié)為基本治則。

4.1 益氣消癥

《內(nèi)經(jīng)》記載“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！薄夺t(yī)宗必讀·積聚》說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞。”正氣虧虛是動脈粥樣硬化脈絡(luò)癥積發(fā)生的始因，治療當(dāng)抓住其本虛?！痘罘C要》“故治積者，當(dāng)先養(yǎng)正則積自除。”動脈粥樣硬化正虛以氣虛為主，故補益當(dāng)從益氣著手，既要助氣化，也要助其氣運，還要衛(wèi)氣，提高防御力。氣充則氣之運化得以正常運行，氣血津液暢行無阻，濕邪、痰濁、瘀毒等病理產(chǎn)物無處化生，無處停留，則脈絡(luò)暢通，癥積無從化生。黃芪具有益氣健脾，固表止汗，利尿消腫等功效。現(xiàn)代研究黃芪有增強機體免疫功能、抗應(yīng)激、降脂和抗菌作用。張志鑫等[9]發(fā)現(xiàn)黃芪甲苷調(diào)控PI3K/Akt/mTOR信號通路、抑制炎癥反應(yīng)，抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成。人參具有大補元氣，生津止渴，安神益智的功效。喬磊[10]發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rb1可以通過激活巨噬細胞自噬促進動脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)代謝和斑塊穩(wěn)定。

4.2 祛邪消癥

津凝痰結(jié)、瘀毒蘊結(jié)是動脈粥樣硬化脈絡(luò)癥積形成的關(guān)鍵，故對于心絡(luò)癥積應(yīng)以消、散、通為要。濕濁、痰瘀貫穿動脈粥樣硬化發(fā)病的始終?！堆C論·瘀血》云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑間，則結(jié)為癥瘕?！贝ㄜ壕哂谢钛袣?、通絡(luò)止痛的作用。梅家俊等[11]發(fā)現(xiàn)，川芎能通過多環(huán)節(jié)使內(nèi)膜超微病變減輕,泡沫細胞荷脂減少及損傷減輕，從而有效防治家兔AS病變和病癥；丹參具有活血化瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩、涼血消癰等功效。近年來，丹參酮ⅡA、丹參多酚酸B、隱丹參酮等多種丹參單體成分可以從多途徑抗動脈粥樣硬化作用[12]；姜黃具有活血行氣止痛的功效，姜黃素具有有良好的抗氧化應(yīng)激、抗炎、抗VSMCs 增生等功效，對緩解血管內(nèi)皮細胞損傷、抑制血 管損傷后再狹窄及抗動脈粥樣硬化具有良好的效果[13]。從這些活血藥的現(xiàn)代研究也進一步佐證，在動脈粥樣硬化的治療全程當(dāng)貫穿活血化瘀。但是動脈粥樣硬化的形成畢竟以正虛為始因，在活血過程中適當(dāng)加柔血之品使活血不傷正。白芍具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的功效。王曉綱等[14]發(fā)現(xiàn)，白芍總苷通過調(diào)節(jié)血脂、抑制炎癥和降低氧化應(yīng)激損傷，從而對大鼠動脈粥樣硬化具有一定的保護作用，可酌情加入蟲類之品，引藥入脈絡(luò)。水蛭具有破血消癥的作用?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，水蛭可能通過調(diào)節(jié)內(nèi)皮細胞、巨噬細胞和平滑肌細胞等三類細胞及多種細胞因子，而減少血脂脂質(zhì)浸潤，抑制內(nèi)膜增厚，減緩動脈粥樣硬化的進展。津血同源，血病及水病，水液代謝失衡，濕邪則得以生[15]。澤瀉具有利水滲濕、泄熱的作用。史俊玲[16]發(fā)現(xiàn)，澤瀉可以通過調(diào)節(jié)血脂和抗氧化作用延緩動脈粥樣硬化進展。久病多痰濕，濕邪久積，聚而成濁，煉津成痰；“治痰先治氣,氣順痰自消”，故化痰常常加理氣之品。陳皮具有理氣化痰的功效，半夏具有燥濕化痰的作用。黃小波等[17]發(fā)現(xiàn)，陳皮-半夏可能通過抑制血管內(nèi)皮細胞中Beclin-1、LC-3的表達,發(fā)揮提高內(nèi)皮細胞存活率治療動脈粥樣硬化的作用。濕易阻滯氣機，郁血成瘀；若濕邪日久不去易從濕化熱，濕邪黏滯，纏綿難愈。

圖1 動脈粥樣硬化中西醫(yī)形成機制

綜上所述，筆者通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察動脈粥樣硬化形成的病理機制，結(jié)合絡(luò)脈學(xué)說創(chuàng)新性地提出脈絡(luò)癥積理論，從而進一步加深對動脈粥樣硬化中醫(yī)機理的認識，拓寬中醫(yī)脈絡(luò)學(xué)說理論，為中醫(yī)防治動脈粥樣硬化提供了一定思路。脈絡(luò)癥積作為動脈粥樣硬化病機理論，在指導(dǎo)其臨床和研究中具有重要意義。脈絡(luò)癥積形成經(jīng)歷血行不暢、脈絡(luò)失養(yǎng)、氣滯血瘀、津凝痰結(jié)、絡(luò)毒蘊結(jié)等階段，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察到的動脈粥樣硬化機制相仿(如圖一)，進一步證實了動脈粥樣硬化脈絡(luò)微型癥積理論。正氣虧虛是動脈粥樣硬化脈絡(luò)癥積發(fā)生的始因，津凝痰結(jié)、瘀毒蘊結(jié)是動脈粥樣硬化脈絡(luò)癥積形成的關(guān)鍵。我們從現(xiàn)代不同功效的中藥抗動脈粥樣硬化作用機制也進一步佐證了脈絡(luò)癥積的正虛邪盛病機，在治療上需攻補兼施，達到祛邪不傷正、扶正不留邪，使停留在血府的癥積消散。我們應(yīng)發(fā)揮脈絡(luò)癥積的原創(chuàng)優(yōu)勢，借鑒現(xiàn)代科技手段不斷研發(fā)療效確切的藥物，使其在動脈粥樣硬化防治中發(fā)揮更為廣泛的作用。目前脈絡(luò)癥積學(xué)說尚未得到中醫(yī)界的廣泛認可，今后對其研究仍需不斷進行深入和完善。