張佳佳 張蕾 陸劍嶸

摘要：總結(jié)了我中心17例無導(dǎo)線起搏器植入患者的圍手術(shù)期護理。護理措施包括：術(shù)前用藥、皮膚和心理護理，術(shù)中操作、用藥、并發(fā)癥的預(yù)防及護理，術(shù)后監(jiān)測觀察、活動、出院指導(dǎo)及隨訪等。17例患者中，1例因血管嚴(yán)重扭曲植入失敗，其余手術(shù)均成功且均無術(shù)后并發(fā)癥，所有患者均按要求及時門診隨訪復(fù)查?？梢哉J(rèn)為有效的圍術(shù)期護理是患者安全出院和居家護理的重要保障。

關(guān)鍵詞：無導(dǎo)線起搏器?圍手術(shù)期?護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】A?【文章編號】1673-9026（2020）12-117-02

隨著中國經(jīng)濟快速發(fā)展和人口老齡化的高速增長，心血管疾病的發(fā)病率大幅度增加，起搏器植入率也逐年增高。傳統(tǒng)起搏器因?qū)Ь€和囊袋問題引起的并發(fā)癥高達(dá)12.4%[1]，給患者及家庭帶來了嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和生活壓力。無導(dǎo)線起搏器（MICRA）應(yīng)運而生。MICRA是世界上最小的起搏器，大小約1cm3，重2g，長25.9mm，被形象的稱為MICRA起搏膠囊。它的預(yù)估平均壽命有12年之久，同時能兼容1.5T或3T全身MRI、具有自動閾值管理功能。電池耗竭后無需取出，只要程控關(guān)閉即可。目前已證實單個體一生可植入三個MICRA。且僅為微創(chuàng)手術(shù)，無需植入電極導(dǎo)線和制作皮下囊袋，有效減少了常規(guī)起搏術(shù)后并發(fā)癥，為感染高危人群、起搏系統(tǒng)移除術(shù)后無有效靜脈通路患者提供了新選擇。我中心作為全國兩大起搏器感染系統(tǒng)移除中心之一，對無導(dǎo)線起搏器的需求更大，為緊跟新技術(shù)發(fā)展，總結(jié)了本中心17例MICRA植入患者圍術(shù)期護理，以期提高患者圍術(shù)期護理安全，預(yù)防和減少相關(guān)并發(fā)癥，以優(yōu)質(zhì)護理提升患者滿意度，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)分享如下：

1臨床資料

1.1一般資料

2019年12月-2020年11月，我中心對17例符合VVI或VVIR模式的起搏器適應(yīng)者實施無導(dǎo)線起搏器植入。心臟彩超示：左房增大者9例，右房增大者5例，雙房增大者4例，左室增大者9例;三尖瓣反流輕度6例，中度3例，輕-中度7例，中-重度1例。其余臨床資料見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1無導(dǎo)線起搏器植入適應(yīng)癥和禁忌癥：

符合VVI或VVIR模式起搏適應(yīng)證的患者均為植入MICRA的適應(yīng)癥。除此之外如高齡（一般>75歲）、癡呆、年輕患者想保留靜脈通路、為美觀、職業(yè)需求、積極的生活等非疾病因素。雙側(cè)股或下腔靜脈濾器植入者、股靜脈解剖異?；蛴醒?、人工三尖瓣等是禁忌癥。我中心植入的17例目前均以股靜脈為入路，國外雖已有文獻[2-4]報道如下腔靜脈濾器植入者、兒童（7歲/20kg）等經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入MICRA的案例，但目前國內(nèi)還未見相關(guān)報道。

1.2.2手術(shù)過程及術(shù)中參數(shù)測試

17例患者均在局麻下，經(jīng)裝置準(zhǔn)備、建立通路、釋放裝置、確保穩(wěn)定性及參數(shù)測試、縫合五大步驟完成右股靜脈MICRA的植入。其中1例因下腔靜脈與右心房交界處狹窄、與三尖瓣開口角度大，嘗試多種方法后無果遂擇期予傳統(tǒng)路徑起搏器植入。16例成功植入患者術(shù)中相關(guān)電學(xué)參數(shù)見表2。

1.3結(jié)果

15例術(shù)中順利，1例失敗后擇期行經(jīng)傳統(tǒng)路徑起搏器植入;并發(fā)癥：其中1例在加硬導(dǎo)絲指引27F輸送鞘管通過上腔靜脈時發(fā)生了迷走反射經(jīng)吸氧補液即刻好轉(zhuǎn)后手術(shù)順利結(jié)束;1例術(shù)后穿刺點疼痛，1例頭暈、雙下肢乏力，均加強觀察未予特殊處理而自行緩解。其余13例患者均無不適主訴及并發(fā)癥。另外17例患者中有11例患者為起搏系統(tǒng)感染移除后行MICRA植入，故術(shù)后出院時間平均為（4.71±2.72）天。

2護理

2.1術(shù)前評估與護理

（1）一般護理 遵醫(yī)囑完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)，大小便常規(guī)，凝血功能、腎功能及心超檢查;（2）用藥護理 左上肢建立靜脈通道，術(shù)前30分鐘使用抗生素，使手術(shù)切皮時藥物達(dá)到最佳的殺滅入侵切口細(xì)菌藥物濃度[5]。長期服用抗凝藥的患者暫停或減少抗凝藥的使用。（3）皮膚護理 為減少剃毛法對皮膚完整性有損而導(dǎo)致皮膚屏障損害[6]，我們僅當(dāng)影響手術(shù)操作時剪去雙側(cè)腹股溝毛發(fā)[7]，同時術(shù)前一日協(xié)助患者肥皂淋浴，減少手術(shù)切口感染風(fēng)險[8]。（4）心理護理 恰當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)能有效改善心理狀態(tài)，減少感染、尿潴留等并發(fā)癥[9]。術(shù)前科普相關(guān)知識，指導(dǎo)床上使用便器，對其中一位抑郁癥患者實施想象療法，保證手術(shù)順利進行。

2.2術(shù)中配合與護理

（1）心理護理.為緩解其緊張、陌生感和孤獨感，導(dǎo)管室護士需耐心核對信息，講解手術(shù)流程及配合要點，減少不必要暴露，囑患者術(shù)中平靜呼吸，避免深呼吸或打噴嚏，術(shù)側(cè)下肢不彎曲，與患者適時交流，轉(zhuǎn)移注意力。（2）嚴(yán)格無菌操作.據(jù)報道起搏器術(shù)后感染主要是術(shù)中致病菌污染[10]，雖然無導(dǎo)線起搏器無囊袋、電極等相關(guān)并發(fā)癥報道，但仍有穿刺點感染風(fēng)險。故嚴(yán)格無菌操作，術(shù)中緊關(guān)門窗，減少人員出入，避免術(shù)間來回走動，并做好導(dǎo)管室消毒工作，為患者創(chuàng)造一個無菌手術(shù)環(huán)境。（3）安全合理用藥.為了最大限度地降低血栓的形成，在傳送鞘管進入股靜脈時外周靜脈注射肝素50U/Kg。鞘管用1：1肝素生理鹽水（500u肝素：500ml生理鹽水）持續(xù)加壓沖洗;由于傳送鞘管的外徑為27Fr，為減少動脈鞘管逐層擴皮中因疼痛、緊張以及因?qū)Ч芎推餍抵苯哟碳ご笱芎托呐K致心肺感受器興奮性增加導(dǎo)致迷走反射的發(fā)生，在傳送鞘管進入股靜脈時外周靜脈注射0.5mg阿托品用以預(yù)防。術(shù)中1例患者因迷走反射致意識喪失，經(jīng)快速補液、面罩給氧后即刻好轉(zhuǎn)。同時為減少疼痛，在麻醉醫(yī)師排除禁忌后以1-2ug/kg/h靜脈泵入芬太尼，使用過程中，密切監(jiān)測患者意識、生命體征等情況，備好納洛酮。（4）做好并發(fā)癥的觀察與預(yù)防。①血管并發(fā)癥?據(jù)研究[11]報道，與傳統(tǒng)起搏器相比，因傳送鞘管尺寸大MICRA植入會導(dǎo)致更高的血管并發(fā)癥，包括出血、血腫、假性動脈瘤、股動靜脈瘺、腹膜后血腫等。為預(yù)防出血、血腫，要逐層擴皮、避免反復(fù)穿刺、術(shù)畢八字縫合并寬繃帶加壓包扎傷口。因腎功能與出血呈負(fù)相關(guān)，故要特別加強對腎功能不全者的觀察[12];介入術(shù)中醫(yī)源性假性動脈瘤發(fā)生率為0.05%-4.0%，股動靜脈瘺為0.05%[13]，故穿刺前囑患者雙足外展，充分暴露股靜脈，選用合適的動脈鞘管，避免穿刺點過低，術(shù)畢正確壓迫穿刺點，尤其是對于BMI≥25kg/m2、高血壓、血透、抗凝等患者。一旦確診及時外科手術(shù)以防瘤體破裂出血而危及生命;穿刺點過高時易損傷動脈后壁，一旦出現(xiàn)腹痛、持續(xù)加重性腹脹及腰腿疼時，要高度警惕隱匿性腹膜后血腫的可能。②室性心律失常?術(shù)前貼好除顫電極片，備好臨時起搏器。操作時動作輕柔，輸送系統(tǒng)跨瓣時嚴(yán)密觀察心電圖變化，一旦發(fā)生立即電復(fù)律或電除顫。③心包積液、心包填塞 較傳統(tǒng)起搏器而言其發(fā)生率降低了63%，僅為0.4%[14]，但心臟穿孔一旦發(fā)生危及生命。故術(shù)前備好穿刺包等急救物品，術(shù)中加強尤其對高?；颊叩挠^察包括：女性、年齡>75歲、BMI<25kg/m2等。特別在同一位置多次釋放MICRA、行牽拉試驗等關(guān)鍵步驟時，關(guān)注患者有無突然血壓下降、胸悶胸痛、呼吸困難、心率增快等表現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即協(xié)助術(shù)者行心包穿刺引流，遵醫(yī)囑予升壓、補液、停用抗凝藥等緊急處理，必要時行自體血液回輸甚至聯(lián)系外科手術(shù)。經(jīng)醫(yī)護團隊密切配合我中心17例患者均未發(fā)生以上并發(fā)癥。

2.3術(shù)后監(jiān)測與護理

（1）一般護理 回室后予床邊心電監(jiān)護12小時，正常進食，保持床單元清潔整齊，協(xié)助患者翻身，避免拖拉拽等動作，遵醫(yī)囑術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3天以預(yù)防感染。（2）運動護理 囑患者術(shù)后6-8h內(nèi)術(shù)側(cè)下肢禁止彎曲，指導(dǎo)踝泵運動，換藥后協(xié)助床上活動，術(shù)后12小時傷口無異?？上麓不顒?，告知患者第一周避免負(fù)重（≤2.5kg），囑患者勿用力打噴嚏、咳嗽、過早術(shù)肢活動。（3）傷口護理 保持穿刺部位清潔干燥，觀察穿刺點是否有出血或血腫，加壓包扎6小時后無異常則換藥。（4）并發(fā)癥護理 加強血管及心包填塞、起搏器移位或脫落等并發(fā)癥的預(yù)防和觀察。術(shù)中牽拉試驗時多體位確認(rèn)至少兩個鎳鈦合金翼牢牢固定，研究證明每多一個固定可增加15倍的固定力[15]，大大減少了遠(yuǎn)期脫落的風(fēng)險。對1例86歲高齡患者術(shù)后傷口疼痛考慮其對疼痛耐受性差予安慰護理后有效緩解。對另1例術(shù)后偶有頭暈、雙下肢乏力者重新起搏器程控調(diào)節(jié)參數(shù)后不適消失。經(jīng)術(shù)后精心護理和嚴(yán)密觀察，及時處理不適主訴，患者均無任何并發(fā)癥并安全出院。

2.4出院指導(dǎo)及隨訪

MICRA植入后避免做振動劇烈的活動，如：騎摩托車、跳躍等;雖然能兼容1.5T和3.0T核磁共振掃描，但是在檢查前必須由醫(yī)生行參數(shù)檢測及調(diào)整;家用電器如出現(xiàn)頭暈癥狀應(yīng)遠(yuǎn)離，手機、電吹風(fēng)、電動剃須刀距離起搏器15cm以上。告知術(shù)后1.3.6.12個月及時復(fù)診，以后每年一次，接近使用年限時，可縮短至1-2月每次。

3討論

無導(dǎo)線起搏器不僅避免了傳統(tǒng)起搏器植入易引起的電極、囊袋等相關(guān)并發(fā)癥，同時因其沒有胸部疤痕，腫塊，屬于微創(chuàng)手術(shù)而大大提高起搏器患者的滿意度、最大限度的減少植入后的活動限制，非常適用于高齡、高感染風(fēng)險、低起搏比例患者。自我中心開展MICRA植入以來，積極探索了我中心護理經(jīng)驗并進行總結(jié)，逐漸形成了一套完整的護理體系，包括術(shù)前充分的護理評估，術(shù)中特殊用藥及并發(fā)癥的預(yù)防與觀察、術(shù)后護理及出院隨訪指導(dǎo)，整個過程體現(xiàn)了對患者的人文關(guān)懷，讓患者對未來高質(zhì)量的生活充滿期待。但仍需要積累更多的臨床護理經(jīng)驗，不斷交流學(xué)習(xí)，以適應(yīng)未來更接近生理性起搏或是經(jīng)其他路徑如頸內(nèi)靜脈的無導(dǎo)線起搏器技術(shù)的發(fā)展。

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