1.廣東省廣州市白云區(qū)第一人民醫(yī) 院 (廣東 廣州 510410)

2.廣東省婦幼保健院 (廣東 廣州 510182)

邵演明1 江魁明2 譚 昱2吳松鑫2

近年來(lái)，高齡產(chǎn)婦的分娩量呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，且人們對(duì)優(yōu)生、優(yōu)育意識(shí)逐漸提高，對(duì)產(chǎn)前診斷提出了更多新的要求。目前，超聲仍是作為產(chǎn)前診斷的首選檢查方法，但其受諸多因素(包括：氣體、骨骼、孕婦腹壁脂肪過(guò)厚以及操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及儀器分辨率等)影響，存在一定的局限性。近年來(lái)，隨著磁共振快速掃描技術(shù)的發(fā)展，MRI作為一種直接、快速、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的檢查方法，在產(chǎn)前診斷中，起到對(duì)超聲可疑征象地進(jìn)一步補(bǔ)充和明確診斷的作用，尤其在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面的診斷更具優(yōu)勢(shì)，因此也越來(lái)越得到產(chǎn)前診斷醫(yī)生及孕婦的認(rèn)可。側(cè)腦室擴(kuò)張是胎兒發(fā)育過(guò)程中的最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常之一，在活產(chǎn)兒中的發(fā)生率約為0.3%～1.5%[1]，側(cè)腦室擴(kuò)張是否合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，是影響胎兒預(yù)后的關(guān)鍵[2]。本文運(yùn)用MRI快速掃描序列對(duì)孕中晚期胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年1月～2017年9月期間，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張并于3天內(nèi)于我院行MRI檢查的352例胎兒作為研究對(duì)象，孕婦年齡18～43歲，平均(28.2±4.8)歲，孕周17～39周，平均(29.9±4.3)周。

1.2 方法 采用GE OpTix 1.5 T MRI掃描儀，8通道相控陣體部線圈。孕婦取仰臥位。主要掃描序列包括：二維快速平衡穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)序列(FIESTA)：TR：4.2ms，TE：1.8ms，翻轉(zhuǎn)角60度，寬帶100.00Hz，矩陣160×256，采集次數(shù)：1，視野(FOV)：42～48，層間距1mm，層厚4mm；單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSFSE)：TR：4000ms，TE：81.4ms，帶寬：20.83Hz，矩陣：288×256，采集次數(shù)：1，視野(FOV)：42～48，層間距1mm，層厚4mm；T1FIRM序列：TR：9.6ms，TE：4.6ms，翻轉(zhuǎn)角60度，寬帶31.25Hz，矩陣320×224，采集次數(shù)：2，視野 (FOV)：42～48，層間距1mm，層厚4mm；DWI序列：TR：2600ms，TE：84.9ms，翻轉(zhuǎn)角60度，寬帶100.00Hz，矩陣160×160，采集次數(shù)：5，視野(FOV)：42～48，層間距1mm，層厚4mm。

1.3 研究部位、內(nèi)容 在SSFSE序列橫斷位圖像上選取經(jīng)背側(cè)丘腦層面，于側(cè)腦室三角區(qū)測(cè)量側(cè)腦室后角寬度[3]；有研究者劃分：胎兒側(cè)腦室寬度10～15mm為輕度增寬，16～20mm為中度增寬，＞20mm為重度增寬[4]；也有研究者根據(jù)腦室預(yù)后轉(zhuǎn)歸劃分：胎兒側(cè)腦室寬度＜12mm，提示預(yù)后較好；＞12mm，提示預(yù)后較差[5]。筆者綜合分析，根據(jù)胎兒側(cè)腦室寬度，將病例劃分為：10～12mm組、13～15mm組、16～20mm組、＞20mm組。同時(shí)對(duì)胎兒MRI各個(gè)序列的圖像進(jìn)行觀察、分析，記錄是否合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。上述操作由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資MRI診斷醫(yī)師獨(dú)立完成，所側(cè)數(shù)值取其平均值。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)測(cè)得數(shù)值進(jìn)行分析、處理，計(jì)量資料以()表示。各組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；影響因素采用Logistic回歸分析，P＜0.01時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

單側(cè)、雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病分布情況如表1-2，雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病種類(lèi)較單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張明顯增多。單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張以左側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張所占比例最多，約占77.4%；單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率左、右側(cè)間無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(表3)。單側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率：10～12mm組為26.5%、13～15mm組為17.6%、16～20mm為18.2%，＞20mm組為100%，前三組間合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，＞20mm組合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率較前三組明顯增加(表4)；雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率：10～12mm組為47.8%，13～15mm組為51.1%、16～20mm組為62.7%，＞20mm為83.3%，前三組間合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，＞20mm組合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率較前三組明顯增加(表5)。雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率較單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張者明顯增大(表6)。側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常與孕周、BPD因素相關(guān)(表7)。磁共振測(cè)量BPD與超聲測(cè)量值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；側(cè)腦室測(cè)量值與超聲測(cè)量值比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表8)。MRI診斷結(jié)果對(duì)超聲診斷做出有效補(bǔ)充：?jiǎn)蝹?cè)擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常補(bǔ)充診斷6例，占17.1%，雙側(cè)擴(kuò)張合并合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常補(bǔ)充診斷59例，占52.2% 。

單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張以左側(cè)擴(kuò)張為主；左、右側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生率無(wú)差別，(χ2=2.409，P=0.121)拒絕H1，接受H0。

各組間合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率無(wú)差別，(χ2=1.394，P=0.238)、(χ2=0.12，P=0.912)、(χ2=0.341，P=0.559)拒絕H1，接受H0。

10-12mm組與13-15mm組比較(χ2=0.13，P=0.72)，10-12mm組與16-20mm組比較(χ2=2.18，P=0.14)，10-12mm組與＞20mm組比較(χ2=4.85，P=0.03)，13-15mm組與16-20mm組比較(χ2=1.95，P=0.16)，13-15mm組與＞20mm組比較(χ2=4.49，P=0.03)，16-20mm組與＞16-20mm組(χ2=1.85，P=0.17)，拒絕H0，接受H1，合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率單側(cè)≠雙側(cè)，雙側(cè)擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常幾率明顯增大。

單、雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率有差別，(χ2=34.45，P=0.00)拒絕H0，接受H1，則異常發(fā)生率單側(cè)≠雙側(cè)，雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常幾率較單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張者明顯增大。

P＜0.01，表明側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常與孕周、BPD因素相關(guān)，與年齡無(wú)明確相關(guān)。

磁共振測(cè)量BPD與超聲測(cè)量值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；側(cè)腦室測(cè)量值與超聲測(cè)量值比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討 論

表1 單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病分布情況(n=147)

表2 雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病分布情況(n=205)

3.1 側(cè)腦室擴(kuò)張程度與合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常的關(guān)系 雙側(cè)側(cè)腦室為腦室系統(tǒng)中最大腔隙，內(nèi)含腦脊液，正常胎兒的側(cè)腦室寬度為6～8mm，胎兒側(cè)腦室體部寬度≥10mm即為側(cè)腦室擴(kuò) 張[6]。依據(jù)是否合并有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，可分為單純性側(cè)腦室擴(kuò)張及非單純性側(cè)腦室擴(kuò)張。目前，單純性側(cè)腦室擴(kuò)張病因尚不明確。引起非單純性側(cè)腦室擴(kuò)張的常見(jiàn)病因包括：腦脊液循環(huán)通道梗阻(如：Dandy-Walker 畸形，中腦導(dǎo)水管狹窄、染色體異常等)、顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)元缺如、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常(如：胼胝體缺如、前腦無(wú)裂畸形等)。本研究中，單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，以合并后顱窩增寬和室管膜下小囊腫多見(jiàn)；雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，以同時(shí)合并兩種以上異常最多見(jiàn)，其次為胼胝體缺如；雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張者較單側(cè)擴(kuò)張者合并神經(jīng)系統(tǒng)異常的病種更多、更為嚴(yán)重。

胎兒雙側(cè)腦室輕度擴(kuò)張的發(fā)生率為0.15%～0.7%，單側(cè)擴(kuò)張為 0.07%[7]。本研究中單純性擴(kuò)張為204例，占57.9%，其中單側(cè)單純側(cè)腦室擴(kuò)張(112例)略多于雙側(cè)(92例)，其中單側(cè)擴(kuò)張者尤以左側(cè)擴(kuò)張多見(jiàn)(占80%)。單純性側(cè)腦室增寬，以輕度增寬為主，在本研究中側(cè)腦室寬度為10～12mm的有85例(占43.6%)，13～15mm的有89例(占43.6%)，16～20mm的28有例(占27.5%)，＞20mm的2例(0.98%)。國(guó)外相關(guān)研究顯示輕度單純性側(cè)腦室擴(kuò)張(側(cè)腦室寬10～12mm)的胎兒，96%以上預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好，而側(cè)腦室寬度為13～15mm者，76%左右預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好[8]。

單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率：左、右側(cè)腦室擴(kuò)張者間無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，10～20mm的三組間合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)差異，＞20mm者合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率為100%。雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張者為205例，合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率為55.1%，明顯高于單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張者(23.8%)。雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率分別為：47.8%(10～12mm組)、51.1%(13～15mm組)、62.7%(16～20mm)、83.3%(＞20mm組)。隨著腦室擴(kuò)張程度的增加而呈現(xiàn)遞增的趨勢(shì)。重度擴(kuò)張多與嚴(yán)重的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)育異常(如：胼胝體缺如等)或腦脊液循環(huán)障礙(如：Dandy-Walker畸形、中腦導(dǎo)水管狹窄等)有關(guān)[9]。

3.2 MRI檢查臨床應(yīng)用價(jià)值 目前，超聲因其無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、普及廣泛等優(yōu)點(diǎn)，仍為產(chǎn)前胎兒篩查的首選方法，但其檢查本身存在一定的局限性，尤其容易受氣體、骨骼、孕婦皮下脂肪較厚等相關(guān)因素干擾，影響診斷的準(zhǔn)確率。近年來(lái)，隨著MRI的普及及胎兒快速掃描序列(如：SSFSE序列、HASTE序列等)的廣泛應(yīng)用， MRI應(yīng)用于產(chǎn)前胎兒檢查越來(lái)越受重視，尤其是在胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查中，MRI有著明顯的優(yōu)勢(shì)，其不受顱骨等結(jié)構(gòu)干擾、多方位成像、分別率高、視野廣泛。

表3 單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張側(cè)腦室擴(kuò)張發(fā)生率、合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常情況

表4 單側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常情況

表5 雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張、合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常發(fā)生率比較

表6 單、雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張異常比較

表7 影響磁共振診斷的因素分析

表8 磁共振測(cè)量值與超聲比較

在本研究結(jié)果顯示MRI診斷結(jié)果對(duì)超聲診斷做出有效補(bǔ)充：?jiǎn)蝹?cè)擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常補(bǔ)充診斷6例，占17.1%，雙側(cè)擴(kuò)張合并合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常補(bǔ)充診斷59例，占52.2%。因此妊娠中晚期，超聲篩查發(fā)現(xiàn)胎兒中重度側(cè)腦室擴(kuò)張，尤其是雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張患者。當(dāng)超聲提示雙側(cè)腦室擴(kuò)張存在時(shí)，磁共振檢查結(jié)果為陽(yáng)性的可能性明顯增 加[10]。MRI側(cè)腦室測(cè)量值與超聲測(cè)量值比較存在差異，因超聲受操作者經(jīng)驗(yàn)、測(cè)量層面、胎兒體位等主觀因素影響，因而在側(cè)腦室測(cè)量值上容易引起偏差，MRI不受上述因素影響，因而在測(cè)量腦室數(shù)值上更客觀、更精確。

3.3 MRI檢查的時(shí)機(jī)、安全性、必要性 本研究顯示，MRI診斷側(cè)腦室擴(kuò)張合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)因素是孕周與BPD，與孕婦年齡無(wú)關(guān)。MRI檢查選擇以妊娠中晚期為最佳[11]。本研究中平均孕周為(29.9±4.3)周。

MRI作為一種直接、快速、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的檢查方法，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于胎兒影像檢查。目前，MRI檢查對(duì)胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育的不良影響，國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。目前，無(wú)直接證據(jù)證明MRI對(duì)胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育的不良影響，國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)產(chǎn)生不良影響的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

MRI在妊娠中晚期胎兒側(cè)腦室擴(kuò)張的診斷及明確是否合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常方面具有較大的產(chǎn)前診斷價(jià)值。對(duì)于產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒輕度單純性側(cè)腦室擴(kuò)張者，由于大多預(yù)后轉(zhuǎn)歸良好，因而可行MRI檢查，排除合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常情況下，可以建議患者不要盲目終止妊娠，可以定期隨訪觀察；若較快進(jìn)展或合并他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常， 則預(yù)后較差。產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒側(cè)腦室中重度擴(kuò)張，尤其是雙側(cè)側(cè)腦室中、重度擴(kuò)張，有必要行MRI檢查，進(jìn)一步明確有無(wú)合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。