（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001）

胃癌在全球范圍內(nèi)極為常見，多發(fā)生在發(fā)展中國家，且以中國為主。目前還沒有對胃癌早期篩查項目進(jìn)行普及，因此確診時已為進(jìn)展期的胃癌患者占絕大多數(shù)，而早期胃癌僅占1.5%～4.7%[1]。本研究對2011年—2012年收治的200例胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，通過多因素分析影響胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后的相關(guān)因素，研究影響胃癌復(fù)發(fā)的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月1日—2012年4月30日皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院收治的胃癌患者200例。其中，男性123例，女性77例；年齡20 ～75歲，平均（50.2± 8.4）歲；腫瘤直徑2 ～6 cm，平均（4.2±0.5）cm；＜ 50歲患者29例，≥50歲患者171例；腫瘤直徑＜ 4 cm患者101例，≥4 cm患者99例；55例為全胃切除術(shù)，33例為近端胃切除術(shù)，112例為遠(yuǎn)端胃切除術(shù)；79例發(fā)病部位為賁門胃底區(qū)，86例發(fā)病部位為幽門胃竇區(qū)，35例為胃體區(qū)，17例發(fā)病部位≥1個區(qū)域；68例為術(shù)后病理低分化，132例為術(shù)后病理中、高分化；46例浸潤深度為T1，27例浸潤深度為T2，45例浸潤深度為T3，82例浸潤深度為T4；84例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0，30例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1，34例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N2，52例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N3；60例臨床分期為Ⅰ期，49例臨床分期為Ⅱ期，91例臨床分期為Ⅲ期；49例有神經(jīng)侵犯，151例無神經(jīng)侵犯；59例有脈管內(nèi)癌栓，141例無脈管內(nèi)癌栓；術(shù)前白蛋白＜40 g/L 患者66例，≥ 40 g/L 患者134例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者接受胃癌根治術(shù)，且經(jīng)術(shù)后病理證實。排除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。

1.2 方法

采用電話、網(wǎng)絡(luò)等方式對患者進(jìn)行1 ～5年的隨訪，生存時間為手術(shù)日到死亡日或隨訪結(jié)束日。在計算機(jī)中輸入影響患者預(yù)后的因素并編碼賦值，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行單因素及多因素分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）來表示，用χ2檢驗；影響因素用多因素Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響胃癌患者預(yù)后的單因素Logistic分析

根治術(shù)后1年生存患者175例，3年生存134例，5年生存113例，生存率分別為87.5%、67.0%和56.5%。患者不同年齡、手術(shù)類型、腫瘤部位、腫瘤直徑、術(shù)后病理、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓及術(shù)前白蛋白水平的1、3和5年生存率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中，＜50歲患者生存率高于≥50歲患者（P＜0.05），遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者生存率高于全胃切除術(shù)、近端胃切除術(shù)患者（P＜0.05），腫瘤位于幽門胃竇區(qū)患者生存率高于賁門胃底區(qū)、胃體區(qū)、≥1個區(qū)域患者（P＜0.05），腫瘤直徑＜4 cm患者生存率高于≥4 cm患者（P＜0.05），術(shù)后病理中、高分化患者生存率高于低分化患者（P＜0.05），浸潤深度為T1患者生存率高于T2、T3、T4患者（P＜0.05），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N0患者生存率高于N1、N2、N3患者（P＜0.05），臨床分期Ⅰ期患者生存率高于Ⅱ期和Ⅲ期患者（P＜0.05），無神經(jīng)侵犯、脈管癌栓患者生存率高于有神經(jīng)侵犯、脈管癌栓患者（P＜0.05），術(shù)前白蛋白≥40 g/L 患者生存率高于＜40 g/L 患者（P＜0.05）。見表1。

表1 影響胃癌患者預(yù)后的單因素回歸分析例（%）

續(xù)表1

2.2 影響胃癌患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，將患者1、3和5年生存率作為因變量，多因素Logistic 回歸分析顯示，腫瘤直徑、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者預(yù)后的影響因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響胃癌患者預(yù)后的多因素Logistic 回歸分析參數(shù)

3 討論

胃癌是全球第4 大最常見的癌癥，其發(fā)病率、病死率及復(fù)發(fā)率在各種惡性腫瘤中均較高，目前治療方法仍以手術(shù)為主。早期患者經(jīng)手術(shù)治療能獲得滿意的療效，但大部分胃癌在確診時仍已屬晚期，仍有部分患者行胃癌根治性手術(shù)后可能發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。另外，化療、放療及分子靶向治療也成為胃癌手術(shù)后期治療方式。胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，對患者的預(yù)后產(chǎn)生一定影響，但復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的影響因素也較多。因此，對影響胃癌根治術(shù)患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行分析，盡量減少術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對改善預(yù)后十分重要。

目前早期胃癌手術(shù)基本能達(dá)到治愈水平，但在進(jìn)展期胃癌患者中，單純行根治性手術(shù)尚無法達(dá)到良好的預(yù)后效果，在對胃癌患者預(yù)后造成影響的相關(guān)因素中，根治性手術(shù)并不是唯一影響因素。WU 等[2]對210例胃癌患者行D2 根治性手術(shù)的臨床預(yù)后研究中發(fā)現(xiàn)，年齡、圍手術(shù)期輸血量、臨床分期、最大腫瘤直徑、分化程度和侵襲程度在單因素分析中與胃癌預(yù)后有關(guān)；另外Kaplanmeier 曲線顯示高齡、輸血量較大、臨床分期晚期、腫瘤直徑較大、分化程度和侵襲程度較低的患者無病生存率下降；再者，大量的圍手術(shù)期輸血可能會導(dǎo)致胃癌預(yù)后不良。CUSANO 等[3]對淋巴管侵犯，但淋巴結(jié)陰性患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，淋巴管侵犯可以作為胃癌生物侵襲性的指標(biāo)，可能是一個可靠的淋巴結(jié)陰性胃癌的預(yù)后影響因素；在多變量分析中，淋巴管侵犯被認(rèn)為是與淋巴結(jié)陰性胃癌患者無病生存率相關(guān)的不良預(yù)后因素。D2 根治術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今胃癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，若癌腫侵及周圍臟器，應(yīng)在嚴(yán)格掌握手術(shù)相關(guān)適應(yīng)證和確保R0 切除的情況下，施行D2 聯(lián)合臟器切除術(shù)。黃昌明等[4]對T3期胃上部癌No.10 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者施行全胃聯(lián)合脾切除，能夠提高患者遠(yuǎn)期療效。MITA 等[5]在研究影響臨床T4b胃癌患者多臟器切除術(shù)后生存率的預(yù)后因素中發(fā)現(xiàn)，多器官聯(lián)合切除術(shù)后病死率和發(fā)病率分別為1.0%和37.9%。82.5%患者實現(xiàn)R0 切除，所有患者的生存率都顯著提高。R0 切除術(shù)1和3年的總生存率分別為78.3%和47.7%，R1 切除術(shù)分別為46.6%和14.3%；多變量分析顯示，R0是一個獨立的預(yù)后因素，與較長的生存期相關(guān)。影響胃癌術(shù)后的因素較多，手術(shù)方式的選擇對于患者的預(yù)后也至關(guān)重要，其宗旨是在確保R0的前提下做到D2 根治。對于T3、T4期的患者，手術(shù)已不是單一的治療方式，還應(yīng)同時輔助化療、放療等。SHEN 等[6]研究得出，血小板平均體積測量可為胃癌患者提供重要的診斷和預(yù)后結(jié)果。

影響胃癌術(shù)后預(yù)后的因素較多，有年齡、圍手術(shù)期輸血量、TNM分期、最大腫瘤直徑、分化程度和侵襲程度，還有手術(shù)類型、腫瘤部位及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；另外血液的相關(guān)指標(biāo)，如血清白蛋白、血小板平均體積等也一定程度提示患者的預(yù)后。本研究結(jié)果表明，200例胃癌患者中，根治術(shù)后1年生存175例，3年生存134例，5年生存113例，1、3和5年生存率分別為87.5%、67.0%和56.5%?；颊卟煌挲g、手術(shù)類型、腫瘤部位、腫瘤直徑、術(shù)后病理、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期、神經(jīng)侵犯、脈管癌栓及術(shù)前白蛋白水平的1、3和5年生存率比較有差異；多因素Logistic 回歸分析顯示，腫瘤直徑、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是患者預(yù)后的影響因素，與其他學(xué)者的觀點基本一致[2，3，5，7-10]。

綜上所述，影響胃癌根治術(shù)后患者預(yù)后效果的相關(guān)因素包括腫瘤直徑、浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。