歷史上重大傳染病的始與終

文/張大慶

作者單位/北京大學科學技術與醫(yī)學史系

導言：美國著名的歷史學家McNeill說過，傳染病是人類歷史的決定因素之一。

傳染病一直影響著人類社會的發(fā)展，往往比戰(zhàn)爭、革命更為深刻和全面，因為疾病直接攻擊文明的核心和根基：人類自身、人類的軀體及其心靈?？梢哉f，人類歷史上每一次傳染病的大流行，可能導致國家、城邦的衰退，甚至摧毀某種文明。不過，在另一方面，傳染病也催生了現(xiàn)代公共衛(wèi)生，推動了醫(yī)學技術的發(fā)展。人類健康狀況的改善，預期壽命的增加也正是有效控制了傳染病的最大成果。

人類的疾病譜經(jīng)歷了三次轉(zhuǎn)變

第一次發(fā)生在一萬年以前。在早期狩獵采集的時代，人群以小部落的形式聚集，而傳染病的傳播需要一定人口密度，因此在狩獵時代傳染病風險并不大。隨著農(nóng)業(yè)革命的出現(xiàn)，狩獵、采集者群體向農(nóng)耕社會進化，這帶來了兩個重大改變，一是環(huán)境的變化，灌溉渠、水稻種植以及居住地周圍的垃圾造成了一片片死水，蚊子可以在那里繁殖，為病菌滋生創(chuàng)造了條件；二是農(nóng)業(yè)生活方式使得人們生活、居住更為緊密，同時糧食種植和牲畜圈養(yǎng)的食物獲取方式使人口急劇增加，人口密度增大，這導致蚊子等宿主很容易在人與人之間傳播致病微生物。

第二次發(fā)生在19世紀。經(jīng)過很長一段時間，人們逐漸認識到了傳染病的危害，了解到很多疾病的原因。隨著公共衛(wèi)生的建立以及現(xiàn)代醫(yī)學的技術進步等，我們有了一系列應對傳染病的措施，傳染病開始得到控制，不再是威脅人類健康的頭號因素。同時，非傳染病、慢性病、退行性疾病增加。

第三次發(fā)生在20世紀末，一直到現(xiàn)在還在轉(zhuǎn)變過程中。雖然慢性病、退行性疾病、老年病變成了疾病主流，但也出現(xiàn)了一些新發(fā)傳染病。這是什么原因呢？可能來自人類的擴張，不斷開拓開荒，進入到原始森林等地，接觸了很多新的病原體；另外一方面是傳統(tǒng)傳染病的死灰復燃，比如結核，這是因為長期使用一些藥物以后，病原菌出現(xiàn)耐藥性，同時一些病菌也在進化發(fā)展、適應環(huán)境，使舊病更難治；此外還有環(huán)境、生活方式導致的疾病。

這是三次重大的疾病模式或者說流行病學的轉(zhuǎn)變。

重大傳染病的社會文化影響

傳染病不僅僅損害個體、家庭的健康與幸福，也對社會、國家產(chǎn)生嚴重影響。我們可以簡要回顧一下歷史上重大的傳染病流行，及其對人類社會造成的巨大影響。

第一個是公元前430年到427年雅典的瘟疫。現(xiàn)代西方文明起源于古希臘、雅典文明，經(jīng)過這場瘟疫以后，可以看到希臘文明慢慢走向了下坡。修昔底德在《伯羅奔尼撒戰(zhàn)爭史》里面，很詳細地記載了這場流行于雅典的瘟疫，他描述這場瘟疫最早來自于非洲埃塞俄比亞的港口，后來通過埃及、利比亞傳到波斯，又從波斯傳到希臘。當時這場瘟疫的發(fā)病人群大概經(jīng)歷了四個階段：劇烈的高燒，眼睛發(fā)紅仿佛噴出火焰，打噴嚏、聲音粗??；劇烈咳嗽、胸部疼痛；胃部難受，嘔吐、痙攣、腹瀉；人們伴隨著嚴重的焦慮與煩亂。

繪畫中雅典瘟疫的場景

這場瘟疫使得當時很多希臘人受染以后患病死亡，雖然醫(yī)生們也積極救治，比如當時著名的醫(yī)生希波克拉底（我們稱之為“現(xiàn)代醫(yī)學之父”），他從科斯島趕往雅典救治，調(diào)查疫情，尋找一些解決方法。當時鐵匠染病的比較少，希波克拉底認為可能和火有關系，他提出是否能夠通過生火加溫熏煙等來避疫，但是這種方法顯然還不夠奏效。大概四分之一的軍隊人員死亡，城邦人口也幾乎死亡四分之一，雅典執(zhí)政官伯利克里染疫而亡。當時正值伯羅奔尼撒戰(zhàn)爭的時候，雅典和斯巴達在打仗。因為疫病的流行，戰(zhàn)爭打打停停，希臘這邊最后因國力衰竭而失敗，公元前404年與斯巴達簽訂和約，雅典霸權終結，希臘的黃金時代也因之一去而不復返。

第二個在歷史上影響很大的瘟疫是安東尼瘟疫。公元前3-2世紀，羅馬人先后征服了迦太基、西班牙、馬其頓及希臘等地，成為地中海的霸主，隨后又東征西討，到公元2世紀成為地跨歐亞非的帝國。不過強大的羅馬帝國未能抵擋住傳染病的襲擊，公元2世紀中期，羅馬軍團在與帕提亞（安息）交戰(zhàn)中感染了天花，士兵大量死亡，撤退回來，也將疾病帶回羅馬，大量羅馬人因感染天花而死亡，就連當時的羅馬皇帝Marcus Aurelius Antoninus也染上瘟疫，雖然羅馬著名醫(yī)生蓋倫盡力救治，但沒能夠挽救其性命。公元165-180年，羅馬帝國的這場傳染病流行在歷史上被稱為“安東尼瘟疫”，三分之一羅馬帝國本土人口死亡；公元211-266年間，瘟疫再次暴發(fā)，羅馬帝國變得虛弱，不堪重擊，蠻族入侵，四分五裂。

死神的勝利彼得·勃魯蓋爾，1561年

第三個是中世紀晚期的黑死病?！昂谒啦　笔乾F(xiàn)代歷史學家給予14世紀中葉那場肆虐亞洲部分地區(qū)、中東、北非和歐洲的鼠疫大流行的名稱。當時人們還知道它的很多其他的名字，比如“大瘟疫”“可怕的死神”和“空前大瘟疫”。主流觀點認為，疫病來自于亞洲的蒙古草原，通過商隊來到卡法商城，并經(jīng)過商業(yè)貿(mào)易點，如伊斯坦布爾（當時叫康斯坦丁堡），來到西西里、拉不勒斯、羅馬、馬賽、巴塞羅那、巴黎、倫敦等，導致黑死病在歐洲蔓延。從1347年一直逐漸擴展，延續(xù)了相當長的時間，直到1350年。隨著黑死病的暴發(fā)，歐洲開始重視公共衛(wèi)生、街道清潔、污水和垃圾的處理，各個地方也采取了一些措施。意大利政府部門實施了一些離奇的措施來防止接觸傳播，消滅空氣中的腐敗和惡臭；城市之間強加了限制，并限制了來自疫區(qū)和感染者服裝的進口和銷售；出臺了遏制集會和規(guī)定埋葬地點的法案；人們在城墻外建起一種木頭小屋，來接收那些患者，然后將他們與其他人群隔離開來。

中世紀晚期黑死病流行情況

總的來看，“黑死病”的暴發(fā)，或是黑死病及其之后的一系列傳染病，造成了巨大的人口損失，降低了生育率，改變了人口再生產(chǎn)模式。這場疾病使歐洲四分之一人口死亡，由此造成的勞動力短缺，以及當時混亂的社會秩序，使得原有的制度發(fā)生了明顯變化：農(nóng)奴獲得了自由，成為了繳納貨幣地租的佃農(nóng)；地主放棄對領地的經(jīng)營，將其出售給富裕農(nóng)民，加強了他們的經(jīng)濟地位；對村外人口租地的限制逐漸被打破。在這次大動蕩之后，一個更加自由的經(jīng)濟體制就此開始發(fā)展起來，成為文藝復興發(fā)生的社會文化前提。

第四個是歐洲人帶給美洲的瘟疫。這場瘟疫使得美洲印第安人口受到極大的打擊。哥倫布抵達美洲之前，印第安人口約5 000萬至1億，16-18世紀歐洲殖民者將天花、麻疹、傷寒、鼠疫等傳染病帶入美洲，導致90%的美洲印地安人死亡，人口驟減至幾百萬。

第五個是20世紀初的大流感。1918年的流感造成的死亡人數(shù)比以往任何一次流感都要高。1917年活著的20個人中就有一個人在1919年去世了。到1920年結束時，它已經(jīng)造成全球數(shù)千萬人死亡，打擊了每個種族和國家，所以至今給人印象深刻。

到了20世紀下半葉以后，另外一個很嚴重地影響人類健康的傳染病是艾滋病。艾滋病是慢性傳染病，從1980年出現(xiàn)第一例患者，至今都沒有很好的治療方法。20世紀中期以后，還有很多新發(fā)傳染病，比如很典型的埃博拉、SARS、禽流感等?？傮w上來看，20世紀下半葉以來，新出現(xiàn)的傳染病還是不少的。這些傳染病給人類社會帶來了很多沖擊，也使我們逐漸積累了豐富的傳染病應對經(jīng)驗。

人類對傳染病的認識與應對

對于人和疾病的關系，人類早期的認識非常有限。最早，人們把疾病與神秘的自然力量聯(lián)系起來，包括神力、惡魔、瘴氣、星象等，會認為生病是得罪了上蒼、祖先，是某種神力或者是惡魔的左右，是打開了潘多拉的魔盒等。也有經(jīng)驗觀察得到的猜想，比如瘴氣理論認為沼澤地區(qū)的空氣中存在許多微小動物，吸入人體后引起疾??；星象學認為黑死病是1345年3月24日土星、木星、火星會合的結果。人類面對疾病威脅的時候，最恐懼的是未知；一旦有了某種解釋，即使不合理、不科學，人們也會采取一些方式方法應對它。

最早的公共衛(wèi)生辦法就是隔離和檢疫的手段，并逐漸形成制度。比如在黑死病的流行期間，在意大利小的拉古薩共和國設立檢疫制度。當時規(guī)定外來船只進入到港口需要做30天的隔離，后來又延長到40天。之后這種制度固定下來，形成了專有名詞“海港檢疫”。這是人們和傳染病做斗爭過程中獲取的經(jīng)驗。

人類真正認識到傳染病的原因是到19世紀下半期，大概在1886年才確定了所謂的病原生物學，認為很多傳染病是來自于病原生物體，提出“病因-環(huán)境-宿主”模式，成為傳染病防治的科學基礎。病原生物學的進展主要歸功于兩個著名的科學家，一個是法國的路易·巴斯德（Louis Pasteur，1822-1895），另外是德國的著名科學家科赫（Robert Koch，1843-1910）?？坪者€提出了有名的“科赫法則”，成為確認疾病病原體的標準程序。19世紀下半葉的另一個重要進步來自于德國的公共衛(wèi)生學家皮騰科費爾(Pettenkofer.M，l818-1901)，他證明了傳染病的發(fā)病，除了病原體有致病微生物、毒性以外，可能還與環(huán)境、與人的自身免疫力有關。所以僅感染病菌不一定會患病，還與個體的免疫系統(tǒng)有關。在人類對傳染病的控制中，重要的是怎么提高自身免疫力，其中一個關鍵方法是通過主動免疫，也就是疫苗接種來預防疾病。最早的疫苗是詹納（Edward Jenner，1749-1823）發(fā)明的牛痘疫苗，在這之前還有人痘接種，這是中國人對傳染病控制的重大貢獻。牛痘是預防天花有效的手段。在古代的埃及木乃伊上面就可以找到天花的證據(jù)，后來天花通過非洲傳播到中亞，再后來傳播到中國。

對于人痘接種，比較確切的是在明代的時候，我們了解到有記載人痘接種方法，包括痘疫法、鼻痘法。此法從東亞傳到土耳其，從土耳其傳到英國；還有另外一個傳播途徑，由傳教士直接把這種方法帶回英國。有傳教士在17世紀寄信給英國皇家學會，18世紀的時候皇家學會得知這樣的方法，之后曾做過人痘接種試驗，這應該是最早的人體試驗。1796年詹納發(fā)明了牛痘接種，效果更好，因為牛痘接種以后是產(chǎn)生局部癥狀，人痘可能會產(chǎn)生全身癥狀。

《引痘論》內(nèi)頁

1805年牛痘接種傳到中國，受到醫(yī)生的歡迎和認可。中國人將種痘的叫法改為“引痘”，因為“引痘”的概念更容易被中國人接受，后來還有了一本書叫《引痘論》。當時兩廣總督還專門寫了一首詩，“阿芙蓉毒流中國，力禁尤愁禁未全。若把此丹傳各省，稍將兒壽補人年?！?這首詩其實很有科學道理，種完牛痘以后就能夠“兒壽補人年”，提高兒童壽命，使得人均期望壽命有所增加。學醫(yī)的都知道，提高人均期望壽命最關鍵的就是兒童期望壽命增加，這是平均期望壽命增加的關鍵點。所以這首詩說各個地方都種了牛痘，就可以通過提升兒童健康來增加人們的期望壽命，可見傳染病控制是提高人期望壽命很重要的因素。

近代中國與傳染病防治

萬國鼠疫會議

1910年鼠疫流行對中國現(xiàn)代醫(yī)學產(chǎn)生了很重要的影響，奠定了中國的公共衛(wèi)生基礎，初步建立了中國現(xiàn)代防疫體系。當時有個著名的中國醫(yī)學家伍連德，在其中發(fā)揮了關鍵作用。伍連德是“海歸青年”，清末新政時回國，恰好遇到1910年東北鼠疫。他去哈爾濱主持鼠疫防控工作，在奉天組織舉辦了“萬國鼠疫會議”，邀請各國醫(yī)學家、細菌學家等一起商討防疫事宜，這是我國舉行的第一次國際醫(yī)學會議。從1910年12月份開始，經(jīng)過4個月的努力，成功控制住了鼠疫。梁啟超對伍連德的評價是，當時中國能與國際科學界平起平坐者，唯伍連德一人。

新中國成立后，我們國家在公共衛(wèi)生疾病控制上面也取得了很多很重大的成績，比如50年代的愛國衛(wèi)生運動。剛建國的時候，各種資源都比較匱乏，當時毛澤東主席主要通過社會動員，號召全國人民通過自己的雙手來改變生活環(huán)境、生產(chǎn)環(huán)境、工作環(huán)境，改變自己的衛(wèi)生狀況，叫愛國衛(wèi)生運動。當時中國科學技術比較落后，經(jīng)濟也不太發(fā)達，但是人力成本低，所以采取社會動員的方式，大家齊心協(xié)力，取得了很好的效果。毛主席專門賦詩兩首，頌揚當時中國人民能夠改天換地，增進自己健康的努力。

毛澤東《七律·送瘟神》手稿

當然，僅僅依靠群眾運動是不夠的。在科學技術發(fā)展水平和社會經(jīng)濟條件有限的情況下，社會動員是一種有效的策略。不過，隨著社會的發(fā)展，傳染病的有效防控還需要依靠科學技術。20世紀人類許多傳染病都得到了有效的控制，主要歸功于疫苗的廣泛使用。從出生時就開始的預防接種，使得許多嚴重危及嬰幼兒健康與生命的傳染病得到有效控制，如麻疹、百日咳、白喉，脊髓灰質(zhì)炎、猩紅熱等。我們在不知不覺中享受著現(xiàn)代醫(yī)學的成果。從下圖中可以看到，這些疫苗大都是在上世紀發(fā)明的，當時的科學家和醫(yī)生們作出很重要的貢獻，現(xiàn)在我們也在開發(fā)新一代的疫苗，保障人們的生命健康。

各種疫苗發(fā)明的時間

傳染病的社會反應

歷史回顧非常重要。黑格爾說過，我們從歷史中學到的就是我們從不從歷史中汲取任何教訓。但這句話對醫(yī)學史來說是不對的。醫(yī)學界是非常重視歷史經(jīng)驗的，醫(yī)學史自古代就受到醫(yī)生們的重視，直到19世紀，醫(yī)學史還是醫(yī)生們重要的知識和經(jīng)驗來源?？梢钥吹?，通過回顧歷史，任何重大傳染病的流行都有一種規(guī)律，在這里我提出五個階段的假說：

1.信息混雜期：真消息模糊，“小道”消息多；

2.無序恐慌期：因傳染病原因不明而導致集體焦慮、污名化、醫(yī)療擠兌；

3.過度反應期：疫區(qū)空間管控；

4.理性應對期：預防策略調(diào)整、措施奏效、民眾認知與心態(tài)調(diào)整；

5.緩解恢復期：疫情結束，社會生活逐漸恢復正常，公共衛(wèi)生政策再檢討。

信息混雜期：真消息模糊，“小道”消息多，此時流言與謠言四起。在傳染病流行的早期，很多預警來自臨床醫(yī)生與患者、患者親屬。例如1918年流感大流行，美國起初否認，甚至審查新聞報道；2003年SARS也是一樣。

無序恐慌期：因傳染病原因不明而導致集體焦慮、污名化、醫(yī)療擠兌。比如歷史上猶太人常常被認為是瘟疫的傳播者而遭受迫害；1918年大流感，西歐將西班牙當做替罪羊“西班牙流感”，俄國則是指責土耳其的游牧民族，德國認為是駐法英軍中服役的中國籍士兵，美國認為是來自德國；還有疾病的污名化。

過度反應期：疫區(qū)空間管控，存在積極作用與消極影響。此時應隨時調(diào)整策略，對抗疫情與面對戰(zhàn)爭一樣。

理性應對期：隨著預防策略的調(diào)整，各項措施奏效，民眾對疾病的認知也趨于理性，心態(tài)也慢慢調(diào)整過來。

緩解恢復期：疫情結束，社會生活逐漸恢復正常。關鍵點是公共衛(wèi)生政策要重新審視疫情，進行再檢討。

在全球化時代，隨著人類交往的普遍化，影響人類文明進程的因素日益增多，風險成為全球化時代的一個重要特征，社會發(fā)展的不確定性增加。要積極應對風險，關鍵是信息要及時準確，比如我國SARS之后建立的傳染病直報體系；其次過程要透明，如同處理臺風等自然災害一樣。面對傳染病，我們要有“預防勝過治療”的理念，要提高個人的衛(wèi)生意識，采取健康的生活方式，提高免疫力。

總的來說，盡管我們依然會對突發(fā)的傳染病產(chǎn)生驚恐，人類對于不斷出現(xiàn)的傳染病還有待深入認識，甚至我們不得不接受人類將與傳染病長期共存的嚴峻局面，但是我們也應該看到當代科學技術的發(fā)展、人類社會的發(fā)展已為我們應對傳染病提供了豐富的手段，我們相信依靠科學，依靠人類的聰明才智和團結友愛精神，人類可以從容地面對各類傳染病的挑戰(zhàn)，不斷提升人類健康的水平。