腸內營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)對降低危重患者腸內營養(yǎng)不耐受的效果研究

邵小平，林兆奮，李陽洋，俞荷花，丁菊飛，蔣卓娟

(海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院 綜合ICU，上海 200003)

腸內營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)支持治療是危重患者治療中必不可少的一部分，可維護腸粘膜屏障、減少腸源性感染、使代謝更符合生理過程，同時還具有費用低、操作方便等優(yōu)點[1]。但腸內營養(yǎng)實施過程中喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴重影響營養(yǎng)支持方案的實施[2]。FI主要是指胃腸道不良反應癥狀，包括嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失[3]。為提高腸內營養(yǎng)耐受性，國內外許多重癥監(jiān)護中心(intensive care unit，ICU)開始推廣經(jīng)幽門后鼻腸管喂養(yǎng)[4]、實施間斷喂養(yǎng)[5]等，但臨床上胃腸蠕動功能障礙、腹瀉等并發(fā)癥仍未得到有利解決。有文獻[6]報道，這是因為腸內營養(yǎng)液在腸道內的理化性質，如形態(tài)、溫度、酸堿度等特性與健康人體腸道食物的基本性質存在較大差異，可能導致了腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生。為符合人體正常飲食結構，有學者[7-8]提出腸內營養(yǎng)半固化的概念，它是指在傳統(tǒng)喂養(yǎng)腸內營養(yǎng)液的基礎上，添加果膠做為半固化劑，使腸內營養(yǎng)液在胃腸道內的狀態(tài)呈半固化乳糜樣，從而更加接近成人日常飲食經(jīng)過胃腸研磨和混合后形成的食糜的狀態(tài)。本研究選取本院綜合ICU收治的留置鼻腸管患者，比較腸內營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)與腸內營養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)對腸內營養(yǎng)不耐受等結局的影響，旨在提高護理質量、促進患者胃腸道舒適度。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取我院ICU 2018年1月至2019年1月期間實施幽門后空腸喂養(yǎng)的危重患者93例為研究對象。使用計算機生成隨機分配序列的方式，將患者分配至觀察組與對照組。納入標準：(1)營養(yǎng)風險評分NRS-2002≥5分的危重患者；(2)符合腸內營養(yǎng)啟動的標準：血流動力學穩(wěn)定、無腸內營養(yǎng)禁忌癥(難治性休克或組織灌注不足、難治性低氧血癥、高碳酸血癥或酸中毒、明顯的腸缺血或梗阻、未放置滿意腸內營養(yǎng)管的高位消化道瘺、腹腔間隔室綜合征、活動性上消化道出血等)[9]；(3)開始腸內營養(yǎng)前留置幽門后空腸管患者。排除標準：治療無效最終死亡患者；胃腸道損傷或有陳舊性胃腸道疾病，無法耐受腸內營養(yǎng)的患者；患有嚴重腎衰竭、心肌梗死等其他系統(tǒng)重癥疾病的患者。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者或其家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 腸內營養(yǎng)實施方案 符合上述納入標準的患者共有93例，采用計算機生成隨機數(shù)的方法隨機分入觀察組與對照組，兩組患者實施腸內營養(yǎng)的制劑統(tǒng)一為瑞能(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司)，總喂養(yǎng)劑量參照歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會腸內營養(yǎng)指南：使24 h外源性攝入總熱卡達到指南推薦劑量20～25 kcal/kg·d-1。其中，觀察組46例患者腸內營養(yǎng)液添加果膠作為半固化劑并采用間斷喂養(yǎng)的方式喂養(yǎng)，果膠與腸內營養(yǎng)按照腸內營養(yǎng)制劑的鈣離子含量進行配比(果膠∶瑞能=1∶5)，喂養(yǎng)流程：(1)將患者日目標量平均分成5份；(2)根據(jù)目標平均量確定果膠單次使用量；(3)將單次果膠量推注入喂養(yǎng)管，用10 ml溫水沖管；(4)將營養(yǎng)液連接喂養(yǎng)泵，按目標平均量設置為1 h泵入完；(5)再用20 ml溫水沖管、夾閉；(6) 3 h后通過監(jiān)測腹腔壓力評估患者耐受性，如耐受性好進行第2次喂養(yǎng)，循環(huán)以上流程。對照組患者采用腸內營養(yǎng)泵24 h持續(xù)輸注的方式進行喂養(yǎng)，開始滴速20～40 ml/h，依患者耐受情況逐漸增速，直至達到計算所需營養(yǎng)液輸注速度。

1.2.2 觀察指標 (1)達標時間：統(tǒng)計患者到達目標量所需要的時間。(2)腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況：每日監(jiān)測兩組患者嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失的發(fā)生例數(shù)。(3)腹腔壓力情況：每4h采用經(jīng)膀胱測壓的方法監(jiān)測腹腔壓力，比較兩組患者腹內壓的大小。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質量(body mass index,BMI)、病情及營養(yǎng)風險篩查評分等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者腸內營養(yǎng)達標時間 觀察組營養(yǎng)達標時間為(2.2±1.44)d，對照組為(3.6±1.39)d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=4.82,P<0.01)。

2.3 兩組患者腸內營養(yǎng)不耐受情況發(fā)生率的比較 在嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失等腸內營養(yǎng)不耐受指標的發(fā)生率方面，觀察組均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 重癥患者腸內營養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生率[n(%)]

2.4 兩組患者腸內營養(yǎng)期間腹腔壓力的比較 兩組患者在實施腸內營養(yǎng)期間，觀察組腹腔壓力為(7.22±2.12)cmH2O(1 mmH2O=0.0098 kPa)較對照組(10.22±3.39)cmH2O更低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=3.725,P<0.01)。

3 討論

3.1 腸內營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)能降低腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率 危重患者在入ICU的24～48 h盡可能實施腸內營養(yǎng)已達成共識[10]。然而危重患者實施腸內營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高達30.5%～75%。耐受性差是危重癥患者早期腸內營養(yǎng)順利實施的阻礙[10]。近年來有研究[11-12]顯示，膳食纖維可以加快結腸傳輸，保護腸黏膜屏障，維持腸道菌群平衡，雙向調節(jié)腸道動力。果膠作為膳食纖維的一種，是很好的腸內營養(yǎng)添加劑，而且能與腸內營養(yǎng)液中的鈣離子結合，使腸內營養(yǎng)在胃腸道內的狀態(tài)呈半固化乳糜樣，從而更適應腸道消化吸收。除膳食纖維外，對腸內營養(yǎng)實施間斷喂養(yǎng)也是最近幾年的研究熱點[13-14]。關于喂養(yǎng)方式，持續(xù)喂養(yǎng)方式存在生物學、蛋白質合成、時間安排及胃容量等不合理問題，而間斷喂養(yǎng)方式不僅符合人體飲食頓服的生理狀態(tài)且方便患者翻身轉運等臨床操作。朱力[5]研究得出間斷喂養(yǎng)能提高患者腸內營養(yǎng)耐受性。本研究聯(lián)合果膠半固化及間斷喂養(yǎng)的方式實施腸內營養(yǎng)，由表2可見：觀察組與對照組相比，腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況(嘔吐或反流、腹脹、腹瀉、胃腸道出血、腸鳴音減弱或消失)觀察組均低于對照組(P<0.05)。由此可見，腸內營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)方式可降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率。

3.2 腸內營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)能縮短喂養(yǎng)達標時間 雖然，臨床上普遍使用持續(xù)喂養(yǎng)方式預防腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，但有研究[15]表明，腸內營養(yǎng)持續(xù)喂養(yǎng)不符合人體的進食習慣和進食次數(shù)，破壞了人體正常的消化系統(tǒng)結構。除此以外，臨床危重癥患者往往需要接受一系列檢查和治療，比如俯臥位通氣、轉運檢查、腰穿后去枕平臥6 h、留置氣管插管/氣管切開等，這些都需要暫時終止腸內營養(yǎng)，從而一定程度上影響目標供給量的達標[16]。本研究觀察組實施腸內營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)，最終的喂養(yǎng)達標時間明顯低于對照組(P<0.05)，由此可見采用腸內營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)在減少腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生的同時，也能保障營養(yǎng)攝入需求，由此縮短喂養(yǎng)達標的時間。

3.3 腸內營養(yǎng)半固化能降低危重患者腹腔壓力 腹腔內壓力(intra-abdominal pressure，IAP)是ICU常用的診斷與治療腹腔高壓征的參考指標。目前臨床上多采用經(jīng)膀胱內途徑間接測量IAP，腹內壓監(jiān)測作為監(jiān)測腸內營養(yǎng)耐受性良好的重要指標廣泛應用于臨床[17]。果膠不能夠被人體的腸胃所消化，但是可以刺激腸胃蠕動。胃蠕動的增加有利于降低患者腹內壓。本次研究得出，觀察組腹腔壓力較對照組明顯偏低(P<0.05)。由此可見，腸內營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)能降低危重患者腹腔壓力，保障腸內營養(yǎng)安全實施。

綜上所述，危重患者病情重而復雜，在實施腸內營養(yǎng)期間極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。本研究結果顯示，實施腸內營養(yǎng)半固化間斷喂養(yǎng)可降低患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率，縮短腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)達標時間、減少危重患者腹腔壓力，值得臨床推廣使用。但目前樣本量較小，不能正式大范圍的推廣，希望后期研究能增大樣本量，以推動腸內營養(yǎng)半固化新方案的臨床實踐。