止血相關(guān)參數(shù)對(duì)2型糖尿病和糖尿病腎病預(yù)測(cè)的臨床意義

錢科威 顧曉琦 孫曉紅 鐘夢(mèng)丹 崔艷 李紅 戴強(qiáng) 楊敏

215600 張家港，江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院)內(nèi)分泌科(錢科威，顧曉琦，孫曉紅，鐘夢(mèng)丹，崔艷，李紅，戴強(qiáng))；213003 常州，江蘇省常州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科(楊敏)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的發(fā)展是一種慢性隱匿的過(guò)程。由于發(fā)病早期沒(méi)有明顯癥狀容易被忽略，往往在疾病發(fā)生后十余年才出現(xiàn)臨床癥狀而被察覺(jué)[1]。糖尿病是全球第三位死亡原因，嚴(yán)重威脅著人類健康，有許多嚴(yán)重并發(fā)癥，如微血管并發(fā)癥[2]。在這些并發(fā)癥中，糖尿病腎病(DN)是導(dǎo)致腎衰竭的主要因素[3]，其患病率在世界范圍內(nèi)不斷增加[4]。并且DN是1型和2型糖尿病死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[5]。因此，早期識(shí)別和預(yù)防DN可以延緩疾病的進(jìn)展[6]，這對(duì)于降低T2DM患者微血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率尤為重要。

許多生物標(biāo)志物，如C反應(yīng)蛋白、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶和脂聯(lián)素與T2DM的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[7]。此外，高敏C反應(yīng)蛋白、C-肽和總膽紅素等指標(biāo)可以反映T2DM患者微血管損傷的存在[8]，并與微血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[9-10]。許多生物標(biāo)志物在DN的診斷和預(yù)后中發(fā)揮潛在作用[11]。此外，T2DM患者可能表現(xiàn)出高凝狀態(tài)和高凝血因子水平狀態(tài)[12]，雖然已有研究顯示止血和凝血異常與T2DM相關(guān)，但很少有研究關(guān)注止血相關(guān)參數(shù)與T2DM及DN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。因此，本研究的目的是探討止血相關(guān)參數(shù)對(duì)T2DM和DN的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

該回顧性研究選取張家港市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科2016年3月至2018年3月的96例T2DM患者，其中男性55例，女性41例，平均年齡(56±21)歲。所有患者根據(jù)中國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2017年糖尿病指南的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[13]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合無(wú)并發(fā)癥T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)或DN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他糖尿病并發(fā)癥；(2)原發(fā)性肝腎功能不全；(3)既往因各種原因進(jìn)行手術(shù)治療；(4)高血壓；(5)心腦血管疾??；(6)惡性腫瘤；(7)炎癥和感染；(8)血栓性疾??；(9)采血前2周內(nèi)使用其他影響止血參數(shù)的藥物(包括抗血栓藥：華法林、肝素、阿司匹林，含有三七、艾葉、仙鶴草、棕櫚、蒲黃、大薊等成分的中藥等，止血?jiǎng)貉?、維生素K1等)。

二、研究方法

1.分組 患者根據(jù)有無(wú)并發(fā)癥分為兩組，分別為無(wú)并發(fā)癥T2DM組(52例)和DN組(44例)。同時(shí)收集同期在本院體檢科就診的50例年齡和性別匹配的健康人群作為對(duì)照組。對(duì)照組患者在樣本采集前兩周內(nèi)未采取任何前述抗血栓和止血?jiǎng)┲委?。所有受試者或其家屬簽署知情同意，該研究?jīng)我院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2016-a03)。

2.資料收集 在患者入院后治療前，抽取空腹靜脈血用于測(cè)量止血相關(guān)參數(shù)，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(international normalized ratio，INR)、活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-Dimer，DD)、血小板(platelets，PLT)計(jì)數(shù)和纖維蛋白原-D-二聚體比率(fibrinogen-DD ratio，F(xiàn)DR)。采用凝固分析儀(CS-5100，Sysmex，Japan)測(cè)定PT、APTT、TT、FIB和D-D，同時(shí)計(jì)算INR和FDR。檢測(cè)在樣品采集后兩小時(shí)內(nèi)完成，在樣品采集后1小時(shí)內(nèi)用血細(xì)胞分析儀(BC-6800，Mindray，China)進(jìn)行PLT計(jì)數(shù)分析。測(cè)量常規(guī)生化參數(shù)，包括胱抑素C、空腹血清葡萄糖、C-肽、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbAlc)、血清高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、總膽固醇(total cholesterol，TC)和白蛋白(Alb)等。估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)根據(jù)公式計(jì)算eGFR=133×(血清胱抑素C/0.8)-0.449(如果血清胱抑素C>0.8 mg/L，則為-1.328)×0.996年齡×(女性為0.932)[14]。同時(shí)收集治療前患者的一般資料和臨床數(shù)據(jù)(年齡、性別、糖尿病并發(fā)癥、T2DM相關(guān)數(shù)據(jù))。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素方差分析(ANOVA)用于分析對(duì)照組、無(wú)并發(fā)癥T2DM組和DN組之間的數(shù)據(jù)差異。對(duì)于正態(tài)和非正態(tài)分布數(shù)據(jù)(PLT和D-D)，分別使用t檢驗(yàn)和Mann-Whitney U檢驗(yàn)。卡方檢驗(yàn)用于分類變量。采用單變量和多變量回歸分析計(jì)算所有止血相關(guān)參數(shù)的優(yōu)勢(shì)比(odds ratio，OR)和95%置信區(qū)間(95% confidence interval，95%CI)，以篩選T2DM和DN的危險(xiǎn)因素。繪制不同指標(biāo)預(yù)測(cè)T2DM和DN的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積(area under curve，AUC)。P<0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般臨床特征比較

各組基本臨床特征見(jiàn)表1。與對(duì)照組和無(wú)并發(fā)癥的T2DM患者相比，DN患者的eGFR、C-肽和HDL水平顯著降低(P<0.05)。DN患者的RDW、HbA1c和TC水平高于對(duì)照組(P<0.05)。

二、各組止血相關(guān)參數(shù)的比較

與對(duì)照組相比，無(wú)并發(fā)癥的T2DM患者的APTT顯著縮短，PLT計(jì)數(shù)顯著降低，D-D水平明顯升高(P<0.01)。與無(wú)并發(fā)癥的T2DM患者相比，DN患者FIB、PLT和D-D水平顯著增加(P<0.01)，F(xiàn)DR顯著降低(P<0.05)，其他參數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)。(表2)

三、T2DM和DN患者止血相關(guān)參數(shù)的回歸分析

分析每個(gè)止血參數(shù)與T2DM和DN風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)。單變量分析顯示PT、INR、APTT、D-D、DFR和PLT是無(wú)并發(fā)癥的T2DM的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。然而，多變量分析顯示僅APTT(OR：1.743，95%CI：1.137～1.650，P<0.01)和PLT(OR：1.238，95%CI：1.011～1.363，P<0.01)是無(wú)并發(fā)癥的T2DM獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。進(jìn)一步分析表明，F(xiàn)IB(OR：1.642，95%CI：1.298～2.881，P<0.01)和PLT(OR：1.317，95%CI：1.019～1.617，P<0.01)是DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表4)。

表1 各組患者一般臨床特征比較

注：T2DM為2型糖尿病，DN為糖尿病腎病，eGFR為估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率，Hb為血紅蛋白，RDW為紅細(xì)胞分布寬度，HbA1c為糖化血紅蛋白，HDL為高密度脂蛋白，TC為膽固醇，Alb為白蛋白；與無(wú)并發(fā)癥的T2DM組比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表2 各組間止血相關(guān)參數(shù)的比較

注：T2DM為2型糖尿病，DN為糖尿病腎病，PT為凝血酶原時(shí)間，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率，APTT為活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，PLT為血小板計(jì)數(shù)，D-D為D-二聚體，F(xiàn)DR為纖維蛋白原-D-二聚體比率，TT為凝血酶時(shí)間；與無(wú)并發(fā)癥的T2DM組比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

表3 無(wú)并發(fā)癥的T2DM患者止血相關(guān)參數(shù)的Logistic回歸分析

注：PT為凝血酶原時(shí)間，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率，APTT為活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，PLT為血小板計(jì)數(shù)，D-D為D-二聚體，F(xiàn)DR為纖維蛋白原-D-二聚體比率，TT為凝血酶時(shí)間，OR為比值比，CI為置信區(qū)間

表4 DN患者止血相關(guān)參數(shù)的Logistic回歸分析

注：PT為凝血酶原時(shí)間，INR為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率，APTT為活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，PLT為血小板計(jì)數(shù)，D-D為D-二聚體，F(xiàn)DR為纖維蛋白原-D-二聚體比率，TT為凝血酶時(shí)間，OR為比值比，CI為置信區(qū)間

四、ROC曲線分析

采用ROC曲線評(píng)估各指標(biāo)對(duì)T2DM和DN的預(yù)測(cè)能力。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的T2DM，APTT和PLT取臨界值24.3 s和176×109/L時(shí)，其AUC表明其總預(yù)測(cè)能力較低(APTT的AUC：0.601，95%CI：0.517～0.683；PLT的AUC：0.642，95%CI：0.574～0.721)，靈敏度也較低(分別為62%和64%)，而其特異度較高(分別為88%和86%)。而APTT聯(lián)合PLT可以增加預(yù)測(cè)能力(AUC：0.697，95%CI：0.632～0.756)。

進(jìn)一步分析表明，F(xiàn)IB取截?cái)嘀?.15 g/L時(shí)對(duì)DN的預(yù)測(cè)能力較高(AUC：0.876，95%CI：0.831～0.921)，靈敏度(84%)和特異度(77%)也較高。然而，PLT取截?cái)嘀?10×109/L時(shí)，預(yù)測(cè)DN的特異度高(89%)，但預(yù)測(cè)能力(AUC：0.571，95%CI：0.421～0.613)和靈敏度(61%)較低。當(dāng)聯(lián)合FIB和PLT時(shí)，對(duì)DN的預(yù)測(cè)能力增加(AUC：0.887，95%CI：0.841～0.937，靈敏度：91%，特異度：74%)。(表5)

討 論

T2DM或DN的患者可能表現(xiàn)出各種生化指標(biāo)的異常。糖尿病(包括1型和2型)可通過(guò)血栓形成傾向增加高凝狀態(tài)[15]，甚至表現(xiàn)出血栓前狀態(tài)、凝血因子的上調(diào)和凝塊溶解的延長(zhǎng)[16]，在T2DM患者中凝血因子濃度增加被廣泛報(bào)道[17]。在糖尿病患者中也觀察到D-二聚體和其他凝血參數(shù)異常[18-19]。最近的研究顯示，與沒(méi)有并發(fā)癥的T2DM患者相比，DN患者的FIB、PLT和D-D以及FDR水平降低，同時(shí)凝血級(jí)聯(lián)的激活增強(qiáng)。這表明，止血異常與T2DM的進(jìn)展有一定關(guān)系?？傮w而言，這些結(jié)果提示了T2DM患者和DN患者高凝固性的總體趨勢(shì)。本研究結(jié)果提示一些止血參數(shù)(如APTT、FIB、PLT和D-D)在T2DM和DN患者中水平異常，這與文獻(xiàn)[20-21]報(bào)道一致。

表5 各指標(biāo)對(duì)T2DM和糖尿病腎病的預(yù)測(cè)價(jià)值

注：T2DM為2型糖尿病，DN為糖尿病腎病，APTT為活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間，PLT為血小板計(jì)數(shù)，F(xiàn)IB為纖維蛋白原，ND為沒(méi)有數(shù)據(jù)，AUC為曲線下面積，CI為置信區(qū)間

各種研究表明，T2DM和糖尿病微血管病患者，尤其是DN患者，會(huì)表現(xiàn)出高凝狀態(tài)和止血異常[22-24]。我們的研究進(jìn)一步評(píng)估止血相關(guān)參數(shù)在預(yù)測(cè)T2DM和DN中的意義。多元回歸分析顯示，APTT縮短和PLT計(jì)數(shù)減少是無(wú)并發(fā)癥的T2DM的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)IB和PLT計(jì)數(shù)增加是DN的危險(xiǎn)因素。為了進(jìn)一步評(píng)估上述三種指標(biāo)的預(yù)測(cè)能力，使用ROC曲線分析。結(jié)果表明，盡管APTT和PLT分別顯示出88%和86%的高特異度，但AUC分別為0.601和0.642，表明它們?cè)陬A(yù)測(cè)T2DM方面的實(shí)際意義較低。而在DN預(yù)測(cè)中，F(xiàn)IB和PLT分別表現(xiàn)出0.876和0.571的AUC?；?.15 g/L的臨界值，F(xiàn)IB在DN的預(yù)測(cè)中表現(xiàn)出高靈敏度和特異度，而PLT僅具有89%的高特異度，但其靈敏度并不高，只有61%。因此FIB對(duì)DN的預(yù)測(cè)能力高于PLT。這與Le等[25]的研究結(jié)果類似。FIB是血栓形成的前體，其水平升高會(huì)引起腎小球微血栓形成的幾率增加，加速腎小球病變，這可能是FIB能較好預(yù)測(cè)早期腎損害的機(jī)制。因此，具有高FIB水平的T2DM患者可能存在DN的風(fēng)險(xiǎn)，表明FIB可用于預(yù)測(cè)DN，對(duì)繼發(fā)性腎損害的早期診斷具有重要意義。

臨床實(shí)踐證明，幾種診斷參數(shù)的組合可以提高診斷和預(yù)測(cè)能力。本研究顯示對(duì)于T2DM，APTT和PLT的預(yù)測(cè)價(jià)值較低，而FIB對(duì)DN具有較高的預(yù)測(cè)意義。因此，研究FIB和PLT的組合對(duì)DN的預(yù)測(cè)能力可能比單個(gè)指標(biāo)更有意義。正如預(yù)期的那樣，結(jié)果表明，與單獨(dú)使用FIB或PLT相比，聯(lián)合使用FIB和PLT預(yù)測(cè)DN的AUC為0.887，靈敏度為91%，特異度為74%。表明FIB聯(lián)合PLT可以作為預(yù)測(cè)DN的更有用的工具。

本研究也存在以下局限性。首先，可能有一些DN患者由于存在其他并發(fā)癥而未納入。因此實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可能潛在地影響止血參數(shù)的預(yù)測(cè)能力。本研究在設(shè)計(jì)之初通過(guò)對(duì)患者既往病例資料和疾病史的嚴(yán)格篩選已經(jīng)盡可能將選擇偏倚降到最低。其次，本研究納入患者中嚴(yán)重腎病患者的占比也可能提高預(yù)測(cè)能力。本研究中患者未根據(jù)腎病的疾病狀況進(jìn)行分層，因此尚不清楚輕微和嚴(yán)重DN之間的止血相關(guān)參數(shù)水平是否存在顯著差異。盡管存在局限性，但本研究還是揭示了FIB以及FIB和PLT聯(lián)合檢測(cè)對(duì)DN預(yù)測(cè)的價(jià)值。

綜上所述，本研究表明止血相關(guān)參數(shù)對(duì)T2DM的預(yù)測(cè)價(jià)值較低，而FIB是DN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)DN有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，而且FIB和PLT聯(lián)合檢測(cè)可以增加預(yù)測(cè)能力。由于本研究樣本量較小，仍需進(jìn)一步的大樣本、多中心和前瞻性研究加以驗(yàn)證。