血液灌流聯(lián)合血液透析與血液透析濾過(guò)在預(yù)防維持性血液透析心臟瓣膜鈣化中的應(yīng)用

莊凌 周惠 陳連華 張麗琴

223000 淮安，江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科

慢性腎臟病是由于多種原因引發(fā)的慢性腎臟結(jié)構(gòu)以及功能障礙，常見(jiàn)的致病因素有高血壓腎小動(dòng)脈硬化、糖尿病腎病、泌尿系阻塞、腎臟自身病變(包含慢性間質(zhì)性腎炎、慢性腎小球腎炎、腎囊腫、腎結(jié)石、腎病綜合征等)、遺傳性疾病等。該疾病不僅會(huì)引發(fā)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、口腔有尿味等癥狀，隨著病情進(jìn)展還易發(fā)展為終末期腎病，從而對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，為控制患者病情進(jìn)展，臨床多采用維持性血液透析方案對(duì)患者進(jìn)行治療，其雖能有效緩解患者病情和延長(zhǎng)其生存周期，但是，有研究證實(shí)，維持性血液透析也易引發(fā)患者發(fā)生血管與瓣膜鈣化，其中發(fā)生心臟瓣膜鈣化患者約占全部維持性血液透析患者總數(shù)的50%，多因透析患者血磷、血鈣水平升高和出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)所致，心臟瓣膜鈣化不僅會(huì)增加患者心血管事件發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)還易增加患者病死率。因此，臨床需積極探尋一種能改善慢性腎臟病患者鈣化相關(guān)危險(xiǎn)因素，并促進(jìn)其心臟瓣膜鈣化狀態(tài)緩解的血液凈化方式對(duì)其進(jìn)行治療，以降低患者的病死率和提高其預(yù)后生存質(zhì)量[1-2]。本文以收治的128例慢性腎衰竭血液透析患者作為研究對(duì)象，分組施以血液灌流聯(lián)合血液透析治療和血液透析濾過(guò)治療，并對(duì)維持性血液透析心臟瓣膜鈣化的影響進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院2017年1月到2018年1月期間收治的128例慢性腎衰竭血液透析患者為研究對(duì)象，均行超聲心動(dòng)圖檢查，并經(jīng)病理診斷確診，二尖瓣鈣化：有回聲增強(qiáng)出現(xiàn)在瓣環(huán)后緣及后瓣基底部，伴乳頭肌或腱索的局限性增厚，且回聲增高。主動(dòng)脈瓣鈣化：主動(dòng)脈瓣增加厚度≥3.0 mm，回聲增強(qiáng)，瓣葉僵硬、活動(dòng)受限，有超過(guò)主動(dòng)脈根部回聲的局限性斑塊狀回聲反射性增強(qiáng)出現(xiàn)在主動(dòng)脈瓣環(huán)。

二、方法

1.檢查方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～3.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位或平臥位，常規(guī)探查經(jīng)左胸骨旁長(zhǎng)軸及短軸切面、五腔心切面或心尖四腔等心臟的各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面，觀(guān)察瓣膜形態(tài)、鈣化位置、反流及狹窄情況，測(cè)定心臟腔室大小、心臟搏動(dòng)幅度及心壁厚度等情況。

2.治療方法 觀(guān)察組施以血液灌流聯(lián)合血液透析治療，對(duì)照組采用血液透析濾過(guò)治療。觀(guān)察組方法采用HA130樹(shù)脂灌流器(麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)，應(yīng)用肝素生理鹽水2 000 mL對(duì)管路以及灌流器進(jìn)行沖洗，完畢后連接透析器與灌流器，以肝素生理鹽水1 000 mL對(duì)管路、灌流器、透析器行多次沖洗，速度控制在100～200 mL/min之間，準(zhǔn)備無(wú)菌生理鹽水注入灌流器直至注滿(mǎn)，沖洗，至灌流器有250 mL液體剩余。后與動(dòng)靜脈管路連接，行2 h灌流，將灌流器取下行血液透析2 h；對(duì)照組采用透析機(jī)(費(fèi)森尤斯聚砜膜FX60型)，超濾系數(shù)46 mL·h-1·mmHg-1，膜表面積1.60 m2。采用稀釋置換，12～20 L置換量。50～100 mL/min血流速，每次4 h。

3.觀(guān)察指標(biāo) 兩組患者透析時(shí)間17～29個(gè)月，在治療前、后對(duì)兩組患者取空腹靜脈血，置于抗凝管，離心10 min，3 000 r/min，取上清液，采用全自動(dòng)分析儀對(duì)患者血鈣、血磷水平進(jìn)行測(cè)定，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)β2-微球蛋白(β2-MG)、Fetuin-A、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平進(jìn)行測(cè)定，應(yīng)用放射免疫分析法對(duì)血清段甲狀旁腺素(iPTH)水平進(jìn)行測(cè)定。觀(guān)察兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包含皮膚瘙癢、骨關(guān)節(jié)疼痛。總發(fā)生率=(皮膚瘙癢+骨關(guān)節(jié)疼痛)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者一般資料對(duì)比

兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間等基線(xiàn)資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表1)

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

二、治療前鈣化相關(guān)指標(biāo)情況比較

觀(guān)察組與對(duì)照組兩組患者治療前鈣化相關(guān)指標(biāo)情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(表2)

表2 治療前鈣化相關(guān)指標(biāo)情況對(duì)比

三、治療后鈣化相關(guān)指標(biāo)情況比較

觀(guān)察組與對(duì)照組兩組患者治療后鈣化相關(guān)指標(biāo)情況對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表3)

表3 治療后鈣化相關(guān)指標(biāo)情況對(duì)比

四、治療后生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較

觀(guān)察組與對(duì)照組兩組患者治療后生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表4)

表4 治療后生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果對(duì)比

五、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀(guān)察組與對(duì)照組兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(表5)

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例(%)]

討 論

血液灌流技術(shù)是一個(gè)完整的血液循環(huán)處理過(guò)程，其能夠?qū)⒀阂胫凉嗔髌鲀?nèi)，然后經(jīng)過(guò)多孔、疏松的吸附劑對(duì)各類(lèi)毒素進(jìn)行清除，接著使已經(jīng)被清除干凈的血液導(dǎo)回至患者體內(nèi)[14-15]。該技術(shù)最有效的作用就是通過(guò)吸附能力對(duì)血液中的大分子物質(zhì)進(jìn)行清除，最大化的對(duì)人體內(nèi)毒素予以清除。吸附劑微孔結(jié)構(gòu)縱橫交錯(cuò)，其中包括大、中、微孔，這些孔徑大多在13～15 mm，而巨大的表面積就是經(jīng)由這些微孔組成，并在一定程度上決定了其具有巨大的吸附容量，依據(jù)物理吸附、疏水基二者共同作用來(lái)吸附大分子物質(zhì)，從而有效對(duì)患者體內(nèi)的毒素、蛋白結(jié)合物質(zhì)、甲狀旁腺激素等進(jìn)行清除[16-18]。血液透析濾過(guò)是對(duì)彌散與對(duì)流方式二者相互結(jié)合的一類(lèi)血液凈化方式，能夠在最大程度上對(duì)中分子物質(zhì)清除率進(jìn)行提高，這也是其最大的優(yōu)勢(shì)所在。在透析治療結(jié)束后，患者體內(nèi)的尿素、磷、肌酐等小分子溶質(zhì)會(huì)發(fā)生大幅度下降。同時(shí)血液透析濾過(guò)應(yīng)用聚砜膜濾器，可以對(duì)其他中分子物質(zhì)如蛋白氧化產(chǎn)物、肌球蛋白、糖基化終末產(chǎn)物等和β2-MG進(jìn)行清除[19-20]。

本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組與對(duì)照組患者治療前鈣化相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀(guān)察組與對(duì)照組患者治療后鈣化相關(guān)指標(biāo)變化情況對(duì)比，觀(guān)察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者的 Fetuin-A 水平具有顯著提升，hs-CRP、iPTH等鈣化相關(guān)危險(xiǎn)因素水平顯著降低，其改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，亦表明聯(lián)合運(yùn)用血液透析技術(shù)以及血液灌流對(duì)維持透析患者血管鈣化的預(yù)防和控制效果更佳，其原因可能在于聯(lián)合應(yīng)用兩項(xiàng)技術(shù)能夠?qū)颊叽蠓肿游镔|(zhì)、小分子物質(zhì)進(jìn)行有效清除，并且增強(qiáng)了透析的有效性[21]。觀(guān)察組與對(duì)照組兩組患者治療后生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較也證實(shí)了上述論點(diǎn)。β2-MG潴留容易使維持性血液透析患者出現(xiàn)透析相關(guān)性淀粉樣變，高磷血癥也為維持性血液透析患者臨床上常見(jiàn)的并發(fā)癥，極易引發(fā)患者出現(xiàn)心血管鈣化，患者心血管意外事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)概率會(huì)顯著提升，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)死亡，因此對(duì)患者血清中磷、鈣的水平行穩(wěn)定操作十分必要[22-23]。本研究中，觀(guān)察組 Fetuin-A 水平高于對(duì)照組，其原因可能有兩方面因素，其一，觀(guān)察組血磷、鈣清除效果相對(duì)較好，因此致使鈣化抑制因子Fetuin-A 水平出現(xiàn)保留性增加；其二，觀(guān)察組患者機(jī)體內(nèi)的有害物質(zhì)相比于對(duì)照組清除更加徹底，且患者營(yíng)養(yǎng)及一般情況均優(yōu)于對(duì)照組，肝合成蛋白能力有所提升，從而對(duì) Fetuin-A 合成增加有促進(jìn)作用[24-25]。另外，觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析治療對(duì)維持性血液透析患者瓣膜鈣化的預(yù)防與控制效果優(yōu)于血液透析濾過(guò)。但是考慮到本研究樣本有限，療效觀(guān)察時(shí)間較短等因素，仍需后續(xù)大型臨床研究加以論證。