膽總管結(jié)石的診治進(jìn)展

潘曉益 操海寶

【摘要】膽總管結(jié)石為肝膽外科較常見的一種疾病，診治不當(dāng)可導(dǎo)致膽源性胰腺炎、梗阻性黃疸、重癥膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確診斷、及時(shí)治療對(duì)患者的恢復(fù)極為重要?，F(xiàn)就膽總管結(jié)石的診斷、治療進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石;診斷方法;治療方法

【中圖分類號(hào)】?R181.3+2??????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）03-210-01

0 引言

膽總管結(jié)石即發(fā)生于膽總管內(nèi)的結(jié)石，其屬于膽道系統(tǒng)結(jié)石的常見類型之一，其結(jié)石多為混合型結(jié)石，發(fā)生率較高。有研究顯示膽總管結(jié)石發(fā)生的原因較多，發(fā)病原因多與膽汁排泄不暢、膽汁成分改變、膽道感染等因素有關(guān)。[1]膽總管結(jié)石根據(jù)結(jié)石的來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽總管內(nèi)形成結(jié)石或在肝內(nèi)膽管形成結(jié)石再落入膽總管的稱為原發(fā)性膽總管結(jié)石;在膽囊內(nèi)形成的結(jié)石再因各種因素排入膽總管內(nèi)則稱為繼發(fā)性膽總管結(jié)石。[2]現(xiàn)就膽總管結(jié)石的診斷與治療新進(jìn)展進(jìn)行綜述介紹。

1 膽總管結(jié)石的診斷方法

膽總管結(jié)石是一種臨床常見的膽道疾病，發(fā)病時(shí)患者常伴有上腹部疼痛、背痛放射痛，伴有畏寒、發(fā)熱、黃疸等臨床表現(xiàn)，根據(jù)患者的疾病臨床癥狀，疾病史及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查最終獲得確診。[3]但除了明確膽總管結(jié)石以外還需要了解膽道系統(tǒng)的其他狀況如膽囊、肝臟等，為此需要依靠現(xiàn)代影像學(xué)診斷。當(dāng)前臨床針對(duì)膽總管結(jié)石在進(jìn)行疾病診斷期間需要滿足高效性、無創(chuàng)性及安全性的特點(diǎn)。[4]

1.1 傳統(tǒng)檢查方法 隨著彩超、CT、磁共振等影像技術(shù)的不斷進(jìn)步及內(nèi)鏡的應(yīng)用，新設(shè)備、新技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，傳統(tǒng)的檢查方法如口服膽囊造影、靜脈法膽囊造影、腹部平片等，因其診斷的準(zhǔn)確率低，已逐漸被臨床淘汰

1.2 彩超檢查

彩超作為一種先進(jìn)的無創(chuàng)檢查手段在臨床上得到廣泛應(yīng)用， 彩超能夠發(fā)現(xiàn)因結(jié)石造成的擴(kuò)張管腔出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)聲影對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行診斷，由于彩超檢查易受到胃腸道等空腔臟器內(nèi)氣體的影響，且對(duì)腸壁內(nèi)段顯示較為困難，因此檢查只能觀察到造成膽總管出現(xiàn)梗阻并引起膽總管擴(kuò)張的結(jié)石。雖然彩超檢查具有價(jià)格低廉、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，但其對(duì)于直徑較小或位于膽總管下段的結(jié)石常難以發(fā)現(xiàn)，且影響診斷結(jié)果的因素多，對(duì)于膽總管結(jié)石的確診有特定的局限性。[5]

1.3 CT檢查

物質(zhì)的CT衰減差異是CT成像及診斷的基礎(chǔ)，膽總管結(jié)石根據(jù)其構(gòu)成成分不同，可分為膽固醇性結(jié)石、混合性結(jié)石與色素性結(jié)石，分別在CT下呈鈣化、高密度與低密度影。有研究顯示[6-7]，物質(zhì)的密度差異是CT檢查成像及診斷的依據(jù)，而結(jié)石的密度不同必然會(huì)對(duì)CT檢查的準(zhǔn)確率構(gòu)成影響。有人研究表明，>5mm的膽道結(jié)石有96%可被CT發(fā)現(xiàn)，而<5mm的膽道結(jié)石只有67%可被CT發(fā)現(xiàn)。因此膽道結(jié)石的密度、大小均會(huì)影響CT診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率。

1.4 MRCP檢查

MRCP是利用磁共振水成像原理，采用重T2加權(quán)技術(shù)，使膽道系統(tǒng)靜止或流速緩慢的膽汁呈高信號(hào)周圍靜止的實(shí)質(zhì)性器官呈低信號(hào)，得到的膽道系統(tǒng)圖像能夠更加明顯地觀察到膽總管的擴(kuò)張度以及受阻部位、結(jié)石大小和數(shù)量等[8]。MRCP不受胃腸道空腔臟器的影響，對(duì)膽總管結(jié)石的總檢出率、多發(fā)性結(jié)石檢出率顯著高于彩超檢查，MRCP檢查診斷膽總管結(jié)石具有較高的優(yōu)越性。

1.5 ERCP檢查

ERCP作為檢查手段可做到基本無創(chuàng)，并且可以清晰顯示膽道系統(tǒng)的全貌，能準(zhǔn)確提供肝內(nèi)外膽管影像以及膽管結(jié)石的大小、數(shù)量以及位置。但因其檢查過程有一定痛苦，有一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其作為檢查手段已逐漸被磁共振胰膽管成像（MRCP）等無創(chuàng)檢查所取代。[9]

1.6 超聲內(nèi)鏡檢查

EUS（超聲內(nèi)鏡）是一種半侵入式超聲檢查，是通過十二指腸鏡將超聲工作探頭插入受檢對(duì)象十二指腸降部，在掃見胰膽管共同開口后沿膽總管走掃描，對(duì)膽總管管腔內(nèi)結(jié)構(gòu)以及行徑進(jìn)行觀察，來明確診斷。一項(xiàng)Meta分析[10]發(fā)現(xiàn)，EUS診斷膽總管結(jié)石的敏感度為75%～100%，特異度為85%～100%。EUS可實(shí)行床邊操作，與MRCP相比較EUS更適合體內(nèi)有金屬植入物的患者，診斷的準(zhǔn)確率并無下降。其不足之處在于胃手術(shù)后解剖改變，實(shí)施困難且因內(nèi)鏡侵入有一定的痛苦。

1.7 PTC檢查

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)膽管造影，可進(jìn)一步明確膽總管結(jié)石的部位、數(shù)目、大小，為手術(shù)方案的確定提供依據(jù)。[11]但其為有創(chuàng)檢查，有出血、膽漏等并發(fā)癥，作為檢查、診斷手段已較少采用。

1.8 術(shù)中膽道造影

通常在腹腔鏡或開放膽道手術(shù)中進(jìn)行。對(duì)于術(shù)前行彩超彩超及MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張而未見明確膽管結(jié)石的患者，其行膽總管探查的陽(yáng)性率也低。[12]對(duì)于此類患者行術(shù)中膽道造影可顯著降低不必要的膽總管探查，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2 膽總管結(jié)石的治療方法

膽總管結(jié)石外科治療的原則為解除梗阻、清除病灶以及通暢引流。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，在確保治療效果的同時(shí)，人們更傾向于采取創(chuàng)傷更小、愈合恢復(fù)更快的手術(shù)方式，微創(chuàng)診療應(yīng)運(yùn)而生。[13]隨著內(nèi)鏡技術(shù)和介入治療技術(shù)快速發(fā)展，它們具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，得到學(xué)者們的一致認(rèn)可，現(xiàn)已成為膽總管結(jié)石的主要治療方法之一。

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)方式

膽囊切除（OC）+膽總管切開取石T管引流術(shù)（OCHTD）是治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高、療效滿意等優(yōu)勢(shì)，術(shù)中留置T管可減少膽漏發(fā)生，留置的T管還可作為術(shù)后經(jīng)膽道鏡和取石網(wǎng)取出殘余結(jié)石的通道，臨床應(yīng)用廣泛。但存在創(chuàng)傷較大、膽汁損失多、引流時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[14]。

2.2 腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile ductexploration，LCBDE）及腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）

LCBDE教傳統(tǒng)開腹手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但要求手術(shù)醫(yī)師的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，具備良較好的膽道鏡操作技術(shù)。[15]隨著腹腔鏡技術(shù)快速發(fā)展，臨床醫(yī)生縫合技術(shù)不斷提高以及縫合材料具有可吸收優(yōu)點(diǎn)，部分患者合理地選擇一期縫合術(shù)具有可行性，能避免長(zhǎng)期攜帶 T管所帶來的困擾[16]。因此，術(shù)前要嚴(yán)格選擇好該方法的適應(yīng)證。

2.3 內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）

EST是近年來興起并開展的一項(xiàng)內(nèi)鏡技術(shù)，十二指腸乳頭括約肌切開后，較大比例的膽總管結(jié)石可球囊擴(kuò)張后網(wǎng)籃取出。經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐表明，EST下取石具有創(chuàng)傷性小、操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典方法之一，但是手術(shù)費(fèi)用高，術(shù)后并發(fā)癥多等飽受爭(zhēng)議。

2.4 內(nèi)鏡下乳頭肌球囊擴(kuò)張術(shù)（endoscopic papillary balloondilation，EPBD）

由于EPBD保護(hù)了十二指腸乳頭括約肌的完整性，隨后EPBD治療膽總管結(jié)石技術(shù)在該領(lǐng)域迅速推廣，內(nèi)鏡下行EPBD治療膽總管結(jié)石能有效地保護(hù)乳頭括約肌的解剖結(jié)構(gòu)，同時(shí)避EST治療產(chǎn)生的并發(fā)癥。其術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少，使得其得到推廣。

2.5 經(jīng)皮經(jīng)肝球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)（percutaneous transhepaticpapillary balloon dilation，PPBD）經(jīng)皮肝膽道鏡碎石術(shù)（percutaneoustranshepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCS-L）

臨床醫(yī)生治療膽總管結(jié)石時(shí)選擇PPBD或EPBD目的都是為了保護(hù)十二指腸乳頭括約肌的解剖功能。希望達(dá)到與EST相同的取石效果，同時(shí)能減低EST取石術(shù)后的并發(fā)癥。PTCS-L是對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的模仿、借鑒，并與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流相互結(jié)合、補(bǔ)充，再經(jīng)過過改良而成的微創(chuàng)手術(shù)。但是其操作繁雜，技術(shù)要求較高，所以，手術(shù)對(duì)操作人員的技術(shù)要求很高。

2.6 其他內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)（endoscopic mechanical lithotripsy，EML）

EML簡(jiǎn)單易行，取石成功率高。但對(duì)于直徑>20mm、質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石行EML，容易發(fā)生網(wǎng)籃斷裂、網(wǎng)籃嵌頓等意外情況。出現(xiàn)這些情況可行采用體外碎石、液電碎石術(shù)、激光碎石術(shù)、等方法進(jìn)行處理。可以在膽道子母鏡、SpyGlass直視系統(tǒng)下進(jìn)行激光碎石、液電碎石等，可避免損傷膽管壁。

3 總結(jié)

綜上所述，膽總管結(jié)石的診斷、治療方法很多，不同的患者根據(jù)病情選擇最合理的診斷、治療方案，合理選擇應(yīng)用聯(lián)合治療方法才會(huì)收到比較滿意的臨床療效。采用微創(chuàng)方法對(duì)膽總管結(jié)石患者進(jìn)斷以及治療，對(duì)于診治的有效性、安全性以及便捷性的提升可以做出充分保證。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李菠，呂明，蘇節(jié)鄧。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)與膽總管探查并一期縫合術(shù)治療膽總管結(jié)石的療效比較 [J]，實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（5）：779-782.

[2] 王超，徐鋒，戴朝六。超聲內(nèi)鏡聯(lián)合磁共振胰膽管造影對(duì)可疑膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值[J]，臨床肝膽病雜志，2019，36（1）：127-130.

[3] 李宇，郝杰，孫吳，等。一期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比較[J]，中國(guó)普通外科雜志。2016.25（02）：202-208

[4] 張智勇，杜立學(xué)，等。腹腔鏡膽總管探查術(shù)與內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床對(duì)照研究[J]，中國(guó)普通外科雜志。2015.24（08）：1088-1092.

[5] Salmaslloglu A，Bulak M，Bakcir B，et al. The usefulness ofagent emission imaging-high mechanical index ultrasound mode in the diagnosis of urolithiasis：a prospective preliminary study.Diagn Interv Radiol，2018，24（3）：169-174.

[6] 李淳洋，倪其泓，王堅(jiān).復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石60例診治分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（3）：316-318.

[7] 任克，張?chǎng)?肝膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石影像學(xué)診斷技術(shù)選擇及評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2016，36（3）：264-268.

[8] Aydelotte J.Magnetic resonance cholangiopancreatography is no longer necessary：In reply to Parthasarathy and colleagues，Kanaan and Antaki，and Engelbrecht and colleagues. J Am Coll Surg，2016，222（3）：329.

[9] 賈麗，許曉梅，韓建雄，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)檢查患者術(shù)后發(fā)生胰腺炎的危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)藥前沿，2017，第7卷（20）

[10] GILJACA V，GURUSAMY KS，TAKWOINGI Y，et al. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones[J].Cochrane Database Syst Rev，2015，2：CD011549.

[11] 朱亮，姜霞，等，膽總管結(jié)石介入治療療效分析[J].介入放射學(xué)雜志，2019，28（3）： 258-261

[12] 吳二斌，張津瑋，選擇性術(shù)中膽道造影在膽系手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肝膽病雜志.2016，07，1357-1359

[13] 何恒正，周崢，等，ERCP+LC和LC+LCBDE治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的效果比較[J]實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（11）：1889-1892

[14] 林鴻坡，程銳，陳燕凌，等，膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者行微創(chuàng)手術(shù)和開腹手術(shù)的療效比較[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志，2019，33（1）：37-39.

[15] 黃河，張紹華.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)50例臨床分析[J].肝膽外科雜志，2014，22（5）：366-368.

[16] 陳書德，紀(jì)文斌，王宏光，等.腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2018，4（3）：24-27.