沈武坤，潘娟娟，陳君芳

（1.寧波誠(chéng)和司法鑒定所，浙江 寧波 315000；2.浙江千麥司法鑒定中心嘉興（新聯(lián)）所，浙江 嘉興 314000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

楊某，女，2013年11月出生，2017年1月2日被犬咬傷左側(cè)顏面部，經(jīng)醫(yī)院診斷為左基底節(jié)腦梗死，經(jīng)多家醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定，遺留右側(cè)肢體癱瘓等。本案訴至法院后，2017年9月某人民法院要求就楊某目前右側(cè)肢體肌力下降與2017年1月2日犬咬傷之間的因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。

1.2 病史摘要

2017年1月2日，楊某因“犬咬傷致顏面部疼痛、流血0.5h”就診。查體：左側(cè)顏面部見1cm長(zhǎng)犬咬傷創(chuàng)口，流血，局部腫脹壓痛。初步診斷為“左顏面部犬咬傷”。

同年1月3日、1月5日2次門診查體見“左臉淤腫，傷口有膿液，右側(cè)肢體肌力下降”。1月5日頭顱CT示“左顳葉小片低密度灶，腦梗死考慮”。診斷為“右側(cè)肢體癱瘓，腦梗？”

同年1月11日、1月12日、2月13日，楊某因“右側(cè)肢體肌力下降”多次在相關(guān)醫(yī)院門診就診，右側(cè)肢體肌力4～5級(jí)。診斷為“偏癱，左基底節(jié)區(qū)腦梗死”。

同年2月17日—2月21日，楊某入院治療，右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，頭顱MRI示：左側(cè)內(nèi)囊后支至左側(cè)顳葉條狀異常信號(hào)影。出院診斷為“基底節(jié)梗死（左側(cè)）”。

同年8月2日門診復(fù)查，口角略右歪，右側(cè)肢體腱反射活躍，右下肢跛行，肌力4級(jí)，肌張力高。診斷為“左側(cè)基底節(jié)梗死”。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 書證材料

同年9月22日疾病證明記載：茲證明，楊某在被犬咬傷前（1月2日前）四肢活動(dòng)正常，能正常行走，在被犬咬傷后，不能正常行走，右側(cè)肢體活動(dòng)不利。

1.3.2 體格檢查

神志清，一般情況可，步行入室，行走跛行，查體合作；左面部（靠近下頜部）可見一條長(zhǎng)0.6 cm的瘢痕，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；胸腹部未見明顯異常；右上肢肌力5級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肢體肌張力稍增高，右側(cè)膝反射稍亢進(jìn)，巴賓斯基征陰性，左側(cè)肢體肌力正常。余無殊。

1.3.3 閱片所見

2017年1月5日頭顱CT示：左側(cè)顳葉小片低密度灶。

2017年1月17日頭顱MRI示：左側(cè)內(nèi)囊后支至左側(cè)顳葉條狀異常信號(hào)影，呈縱向弛豫時(shí)間（T1）加權(quán)像（weighted imaging，WI）高低混雜信號(hào)，橫向弛豫時(shí)間（T2）加權(quán)頻率預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)（spectral presaturation with inversion recovery，SPIR）、T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）高信號(hào)影，彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）高低混雜信號(hào)影。

2月7日頭顱MRI示：左側(cè)內(nèi)囊后支至左側(cè)顳葉條狀異常信號(hào)影，與1月17日頭顱MRI相比，病灶略有縮小。提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗死。

2月20日頭顱MRI示：左側(cè)顳葉（顳極）至左側(cè)內(nèi)囊后支條片軟化灶。

2月27日頭顱計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）示：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦前、中、后動(dòng)脈，雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈走行自然，管壁光整，管腔未見明顯狹窄或異常擴(kuò)張，顱內(nèi)血管分支走形及形態(tài)未見異常；左側(cè)顳葉至左側(cè)內(nèi)囊后支條片狀低密度影，提示軟化灶形成。

8月21日頭顱MRI示：左側(cè)顳葉（顳極）至左側(cè)內(nèi)囊后支條片軟化灶。

1.4 鑒定意見

楊某右側(cè)肢體肌力下降系其左側(cè)內(nèi)囊后支至左側(cè)顳葉（顳極）外傷性腦梗死所致，與1月2日犬咬傷之間存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

2.1 外傷性腦梗死

外傷性腦梗死在日常鑒定實(shí)踐中常見，多發(fā)生在交通事故、高墜等引起的頭頸部外傷后，是指顱腦損傷后，由于各種原因直接或間接引起腦血管嚴(yán)重痙攣或者閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域腦組織發(fā)生缺血、梗死，并出現(xiàn)一系列腦功能障礙癥狀?？砂l(fā)生在傷后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，多在1周內(nèi)，大部分傷者于傷后24～48h出現(xiàn)遲發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)體征，個(gè)別報(bào)道最長(zhǎng)在16d。傷后逐漸出現(xiàn)完全或不完全癱瘓，個(gè)別伴有運(yùn)動(dòng)性或感覺性失語、短暫意識(shí)障礙[1]。

外傷性腦梗死的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確。結(jié)合文獻(xiàn)[1-2]，主要有以下幾方面原因：（1）腦血管損傷或受壓；（2）腦血管痙攣；（3）血液灌注異常；（4）頸部損傷；（5）其他。

2.2 小兒外傷性腦梗死

2.2.1 小兒外傷性腦梗死臨床特點(diǎn)

由于小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)特殊的生理解剖特點(diǎn)，小兒外傷性腦梗死多有閉合性頭部外傷史，且受傷程度較輕。癥狀多在外傷后l～56h出現(xiàn)，多表現(xiàn)為基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，少有意識(shí)障礙，頭顱CT可確診[3]。張世強(qiáng)等[4]統(tǒng)計(jì)了2013年5月—2014年10月的顱腦損傷患者外傷性腦梗死的發(fā)病率，發(fā)現(xiàn)小兒外傷性腦梗死發(fā)病率明顯高于成人。

2.2.2 小兒外傷性腦梗死發(fā)病機(jī)制

小兒外傷性腦梗死確切的發(fā)病機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為與以下因素關(guān)系密切：（1）兒童大腦尚未發(fā)育成熟，灰質(zhì)與白質(zhì)之間的連接不緊密，暴力作用于大腦，會(huì)在白質(zhì)與灰質(zhì)之間產(chǎn)生剪切力，引起穿支動(dòng)脈痙攣或（和）血栓形成[5]。（2）小兒動(dòng)脈壁彈性高而硬度不足，顱內(nèi)小動(dòng)脈在腦外傷時(shí)因腦腫脹或牽拉作用，容易發(fā)生狹窄或閉塞，引起腦梗死[6]。（3）嬰幼兒頭顱占體質(zhì)量比例大，但頸部支撐不足，頭部受到暴力后易引起頸部過度屈伸，造成頸動(dòng)脈內(nèi)膜損傷；另外，兒童顱骨彈性高，當(dāng)作用于頭部的外力消失后，在顱腔內(nèi)產(chǎn)生瞬間負(fù)壓，使靠近中心部的穿支小動(dòng)脈受損。頸動(dòng)脈或（和）顱內(nèi)小動(dòng)脈損傷均可造成內(nèi)膜破裂，附壁血栓形成，引起外傷性腦梗死。（4）嬰幼兒自主神經(jīng)發(fā)育不健全、調(diào)節(jié)能力差，外傷后容易受外界刺激發(fā)生血管痙攣、變細(xì)及閉塞[6]。（5）基底節(jié)區(qū)的末端動(dòng)脈呈網(wǎng)狀分布，管徑纖細(xì)，走形迂曲，需氧量大，當(dāng)頭部受外力作用時(shí)，容易造成這些小血管痙攣?zhàn)兗?xì)甚至閉塞，發(fā)生局灶性腦梗死[7]。

2.2.3 小兒外傷性腦梗死的判定依據(jù)

小兒外傷性腦梗死雖具有自身特點(diǎn)，但其判定依據(jù)與成人外傷性腦梗死的判定依據(jù)基本相同[8]：（1）有明確的頭、頸部外傷史；（2）傷前無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，傷后出現(xiàn)偏癱、失語等臨床表現(xiàn)；（3）外傷與神經(jīng)系統(tǒng)損傷臨床表現(xiàn)的間隔期較為緊密，一般為24h以內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，48h內(nèi)達(dá)到高峰，少數(shù)在傷后2周左右；（4）頭部CT、MRI掃描或腦血管造影輔助診斷，影像學(xué)征象變化規(guī)律與病理過程相一致；（5）綜合考慮個(gè)體狀況及病史，排除其他原因引起的腦損傷。

2.3 鑒定分析

本案中，楊某1月2日被犬咬傷左側(cè)面部，致左面部皮膚軟組織裂傷，有明確的頭部外傷史，未見頭顱部其他明顯損傷（如頭皮挫裂傷、顱骨骨折等），后期CT及MRI檢查也未發(fā)現(xiàn)明顯腦挫裂傷，因此犬咬傷直接導(dǎo)致其顱腦損傷、右側(cè)肢體偏癱的依據(jù)不足。但由于楊某年紀(jì)較小（被咬傷時(shí)僅3歲余），犬咬前后一般處于高度恐懼、緊張狀態(tài)（即應(yīng)激狀態(tài)），應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體兒茶酚胺大量分泌，加之自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能差，可引起腦部血管痙攣、變細(xì)及閉塞，如果局部小血管持續(xù)性嚴(yán)重收縮，將導(dǎo)致該小血管營(yíng)養(yǎng)區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧，形成局灶性腦梗死。據(jù)在場(chǎng)見證人描述，犬咬住楊某左側(cè)面部后猛烈撕扯，可造成其頭部劇烈晃動(dòng)，因剪切力作用，可直接引起頸動(dòng)脈內(nèi)膜受損，加之小兒腦血管纖細(xì)、彈性好，靠近中心部的穿支小動(dòng)脈等易產(chǎn)生內(nèi)膜破裂，激活凝血過程而形成小血栓，同時(shí)因灰白質(zhì)之間連接不緊密、自主神經(jīng)發(fā)育不全及基底節(jié)區(qū)特殊的網(wǎng)狀血管分布等，腦組織移位牽拉均易造成血管狹窄、閉塞，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生。

楊某被犬咬傷后3 d查頭顱CT即提示左側(cè)顳葉小片腦梗死灶，1月17日、2月7日、2月20日顱腦MRI片，均證實(shí)其左側(cè)內(nèi)囊后支至左顳葉腦梗死，且梗死灶呈進(jìn)行性變化（亞急性期-吸收期-軟化灶形成），影像學(xué)征象也說明其左側(cè)內(nèi)囊后支至左顳葉腦梗死在時(shí)間上與1月2日犬咬傷存在相關(guān)性。同時(shí)影像學(xué)資料顯示楊某系左側(cè)內(nèi)囊后支至左顳葉腦梗死，臨床表現(xiàn)為右側(cè)肢體肌力下降，符合大腦半球控制對(duì)側(cè)軀體的生理解剖規(guī)律，腦梗死部位與其右側(cè)肢體肌力下降相符合。

楊某1月2日被犬咬傷，1月3日門診就診時(shí)即存在右下肢肌力減退（腦梗死癥狀），1月5日及1月11日兩次門診檢查均表現(xiàn)為右側(cè)肢體肌力下降，其臨床癥狀、體征在時(shí)間上也符合外傷性腦梗死發(fā)生、發(fā)展的規(guī)律。

根據(jù)楊某2月27日頭顱CTA，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦前、中、后動(dòng)脈，雙側(cè)椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈，顱內(nèi)血管分支未見異常，可以排除因自身顱內(nèi)血管畸形所致的腦梗死。

根據(jù)現(xiàn)有的資料，未發(fā)現(xiàn)楊某存在高血壓、病毒性心肌炎、心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈炎等容易引起腦梗死的自身疾病，也缺乏相應(yīng)證據(jù)證明其本次犬咬傷前即存在右側(cè)肢體肌力下降等情形。

綜上所述，筆者認(rèn)為楊某目前右側(cè)肢體肌力下降系其左側(cè)內(nèi)囊后支至左顳葉（顳極）外傷性腦梗死所致，而1月2日的犬咬傷事件是造成楊某外傷性腦梗死的直接原因，故楊某目前右側(cè)肢體肌力下降與2017年1月2日犬咬傷之間存在直接因果關(guān)系。