劉旭

（1.新疆醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊 830000）

惡心嘔吐（PONV）主要癥狀是術(shù)后6～72 h 內(nèi)發(fā)生不同程度的惡心、嘔吐等癥狀。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)節(jié)外科的 3～4 級(jí)手術(shù)中 PONV 的發(fā)生率可達(dá) 70%～80%[1-4]，現(xiàn)有的臨床研究統(tǒng)計(jì)出PONV 患者的術(shù)后護(hù)理時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)25%，嚴(yán)重影響患者主觀感受，明顯降低術(shù)后滿意度，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，甚至相當(dāng)部分的患者認(rèn)為PONV 比手術(shù)疼痛更加難以忍受[6-7]。 針灸作為PONV 的非藥物療法， 有確定的療效和較少的不良反應(yīng)越來越受到臨床醫(yī)生的重視[8]。

1 針灸對(duì)術(shù)后惡心嘔吐的治療機(jī)制

1.1 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)論其治療機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)針灸療法的作用機(jī)理也在逐步深入研究,外國(guó)學(xué)者認(rèn)為刺激不同穴位，使人體的免疫監(jiān)視系統(tǒng)激活，同時(shí)直接抑制延腦嘔吐中樞以控制呃逆，且沒有藥物不良反應(yīng)，從而減少PONV 的發(fā)生[9]；Jeun 研究顯示針刺穴位時(shí)大腦中樞特定區(qū)域會(huì)發(fā)生相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)改變，可以激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能纖維，能改變 5-HT 的傳遞來治療嘔吐[10]；Vichers 通過對(duì)VRS 評(píng)分及嘔吐發(fā)生率監(jiān)測(cè)的對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用HANS 儀超前刺激內(nèi)關(guān)穴能明顯的降低術(shù)后12 h內(nèi)的嘔吐發(fā)生率，效果與口服昂丹斯瓊相同[11]。 路強(qiáng)[12]等， 將48 例擇期全麻手術(shù)患者隨機(jī)分為針刺組和對(duì)照組各24 例。 針刺組予針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，對(duì)照組未予針灸。 結(jié)果針刺組PONV 發(fā)生率及嘔吐程度評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及鎮(zhèn)痛藥物是普遍使用的，圍術(shù)期使用針灸能激發(fā)體內(nèi)阿片類物質(zhì)β-內(nèi)啡肽的釋放，阿片類物質(zhì)具有催吐與鎮(zhèn)吐的雙重作用， 催吐作用是δ 受體的調(diào)節(jié)，而鎮(zhèn)吐作用是 μ 受體的調(diào)節(jié)。 β-內(nèi)啡肽對(duì) δ 和 μ 受體有同樣的親和力，但主要與δ 受體捆綁，針灸刺激后β-內(nèi)啡肽的增加溶解了多余的δ 受體，從而降低嘔吐的發(fā)生[13]。 嚴(yán)潔敏[14]等將骨科術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵的患者120 例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組， 針灸治療組60例中有5 例患者發(fā)生PONV; 對(duì)照組60 患者，28 例患者發(fā)生PONV；

1.2 從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)論其病因病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將PONV 歸屬于“嘔吐”范圍內(nèi)。 手術(shù)乃金創(chuàng)所傷，病位為中焦，術(shù)后瘀血閉阻，令經(jīng)脈紊亂，氣郁阻滯，限制了脾胃氣機(jī)的運(yùn)化與胃腸受盛腐熟的傳化。同時(shí)術(shù)中耗氣傷血，所致血絡(luò)受損，氣機(jī)不利，通降功能失調(diào)。 雖然手術(shù)祛除表邪，但是驅(qū)邪損正，致患者正氣不足，中焦氣機(jī)通降功能漸弱，運(yùn)化傳導(dǎo)功能受損，破壞了脾胃氣機(jī)的運(yùn)行。氣亂則失去平衡，腑氣失降反而上沖，誘發(fā)PONV 產(chǎn)生；張子和[15]觀點(diǎn)是惡心嘔吐的基本病機(jī)為“胃失和降，氣逆而上”，所以治法必須遵循“胃氣以下降為順”的規(guī)律。劉春[16]等，認(rèn)為臨床中針灸以遵循“和胃”與“降逆”是基本治則。 所謂“和胃”， 由于PONV 是機(jī)體狀況在消化系統(tǒng)中的一個(gè)局部反應(yīng)，也是人體氣血陰陽(yáng)失衡的狀態(tài)，導(dǎo)致上下失和，虛實(shí)夾雜，故應(yīng)當(dāng)遵循“治中焦如衡，非平不安”[17]；所謂“降逆”，乃術(shù)后氣機(jī)郁滯，血?dú)馐Ш?，既有無形之氣滯，兼有形之血瘀，既有胃腸之糟粕，兼有經(jīng)絡(luò)之不通，治療需結(jié)合通腑降濁、祛痰化瘀等法。 馬巧玲[18]等表示運(yùn)用針灸可迅速緩解上述機(jī)體紊亂，使多數(shù)骨關(guān)節(jié)術(shù)后患者的PONV 減輕。

2 針灸在術(shù)后惡心嘔吐的臨床應(yīng)用

針刺在臨床中防治術(shù)后PONV 的重點(diǎn)是穴位的選取，其中主要以特定穴、病癥局部選穴和循經(jīng)選穴為常見的治療方法；（1）在PONV 的治療中，特定穴的選用以和胃降逆，理氣通絡(luò)為治療方向。 例如，內(nèi)關(guān)穴是PONV 治療中重要腧穴之一，主治胃痛、嘔吐、呃逆等腸胃疾病的要穴。 范勝軍[19]等對(duì)手術(shù)后針刺內(nèi)關(guān)穴的研究， 驗(yàn)證了術(shù)后24 h 之中針刺內(nèi)關(guān)穴可降低PONV 的發(fā)生率。不僅如此，防治PONV 的穴位不僅只有內(nèi)關(guān)，還有合谷、神門、上巨虛等特定穴，同樣在臨床中取得不俗的療效。 陳瑾[20]等認(rèn)為與口服甲氧氯普胺相較，針刺內(nèi)關(guān)、合谷、神門、上巨虛等特定穴療效更佳。 袁素潔[21]則選取 PONV 患者 66 例。 給予同時(shí)刺激合谷、內(nèi)關(guān)、神門、上巨虛等穴，最終62 例于3 次后癥狀基本消失，2 例 1 周癥狀完全消失。 （2）病癥局部選穴是針刺病變部位或距離相近范圍里的腧穴，遵循“腧穴所在，主治所在”的治療原則。PONV 是“痞滿”與“嘔吐”的范疇，主要病位在胃腸腑，故針刺穴位的選擇集中在胸腹部。 如針剌上脘、中脘、氣海、檀中穴均能平衡腸道紊亂，消除或減輕腸道功能失調(diào)，經(jīng)絡(luò)學(xué)說中上脘、中脘、氣海、檀中穴為疏調(diào)腸腑，理氣行滯的腹部要穴。 馮璐[22]等，將85 例全麻術(shù)后患者隨機(jī)分為針刺組與對(duì)照組，對(duì)照組為注射恩丹西酮同時(shí)針刺非穴位點(diǎn), 針刺組為注射恩丹西酮同時(shí)針刺上脘、中脘、氣海、檀中穴等穴。 結(jié)果針刺組PONV 的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，驗(yàn)證了針刺患處的明顯療效。

值得注意的是PONV 的針灸防治流程貫穿了整個(gè)骨關(guān)節(jié)手術(shù)的圍術(shù)期，根據(jù)患者的性別、年齡、術(shù)區(qū)部位、自身原發(fā)疾病等，具體狀況的不同，優(yōu)化針刺配穴， 手法及時(shí)間， 而制定個(gè)體化防治方案。 Auyong David[23]團(tuán)隊(duì)，在252 例首次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者中，嘗試個(gè)性化圍術(shù)期康復(fù)方案，其中包含針灸的運(yùn)用，平均住院時(shí)間從76.6 h 減少到56.1 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。針灸在國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)外科手術(shù)中普及率更高，適用范圍更廣。 遠(yuǎn)到西北新疆醫(yī)科大學(xué)史凌云團(tuán)隊(duì)[24]，收集 TKA 患者 200 例,100 例是有針灸治療的ERAS 組,與傳統(tǒng)組對(duì)比，視覺 PONV 評(píng)分(2.98 土 1.1)分,相比于 ERAS 組視覺 PONV 評(píng)分[(5.13 士 1.2)分]升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 近到北京積水潭醫(yī)院半月板損傷修復(fù)圍術(shù)期預(yù)防PONV 的方案中[25]，針灸在防治PONV 的方案中都有一席之地。

3 總結(jié)

現(xiàn)如今大多數(shù)關(guān)節(jié)外科已經(jīng)普及了圍術(shù)期PONV的防治方案，甚至作為骨關(guān)節(jié)手術(shù)的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[26]，但是圍術(shù)期PONV 的發(fā)生機(jī)制還未挖掘清楚，另一方面導(dǎo)致PONV 因素太多，難以避免。 現(xiàn)有的防治指導(dǎo)方針對(duì)骨關(guān)節(jié)PONV 患者預(yù)防性效果不佳，有一定概率產(chǎn)生耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)。 中醫(yī)針灸療法明顯降低病患痛苦，降低經(jīng)濟(jì)消耗，同時(shí)對(duì)機(jī)體生理功能影響較小，可彌補(bǔ)口服和注射藥物的不足。 臨床中針灸防治骨關(guān)節(jié)PONV 的研究不多，值得進(jìn)一步探索。