腹腔鏡肝切除術(shù)在原發(fā)性大肝癌治療中的療效分析

王勇 黃煒 郝龍 周小帥 洪曉明

肝癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居惡性腫瘤第五位，病死率位居第三位，手術(shù)切除治療是肝癌治療的最佳方法［1］。腹腔鏡肝切除術(shù)（Laparoscopic Hepatectomy，LH）自90年代初用于肝癌治療以來(lái)，經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展已經(jīng)得到了廣泛運(yùn)用［2-3］。對(duì)于腫瘤直徑＜5cm的小肝癌，LH治療的療效和安全性早在2008年就已經(jīng)得到了共識(shí)［4］，然而LH用于大肝癌（直徑5～10cm）治療的療效及安全性尚存在爭(zhēng)議［5］。為了分析腹腔鏡下肝切除術(shù)治療原發(fā)性大肝癌的療效及安全性，作者開展如下回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2018年12月期間來(lái)本院行手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者的病例，根據(jù)術(shù)式分為剖腹組（剖腹肝切除術(shù)）和LH組（腹腔鏡肝切除術(shù)）。剖腹組納入病例59例，LH組納入病例48例。其中剖腹組男34例，女25例；平均年齡（62.87±18.22）歲；Child-Pugh A級(jí)38例，B級(jí)21例。LH組男26例，女22例；平均年齡（64.64±17.10）歲；Child-Pugh A級(jí)27例，B級(jí)21例。兩組間基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理確診為肝細(xì)胞肝癌且腫瘤直徑為5～10cm的單發(fā)腫瘤；（2）肝功能Child-Pugh分級(jí)A級(jí)或B級(jí)；（3）術(shù)前一般情況良好，無(wú)重要器官功能不全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往肝細(xì)胞癌或者轉(zhuǎn)移肝癌治療史；（2）出現(xiàn)肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移者，腫瘤細(xì)胞侵犯肝門靜脈、下腔靜脈等主要血管者；（3）凝血功能異常，黃疸嚴(yán)重者。

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前均行生化常規(guī)、影像學(xué)檢查、簽署手術(shù)知情同意書及術(shù)前禁食。所有患者均進(jìn)行氣管插管，靜脈全身麻醉。（1）剖腹組：取仰臥位，正中或者肋緣下切口，充分顯露術(shù)野，探查腹腔內(nèi)情況以及肝臟形態(tài)、質(zhì)地，確定腫瘤的位置、大小，明確需要切除的腫瘤范圍，按照傳統(tǒng)剖腹手術(shù)進(jìn)行肝腫瘤切除，關(guān)腹前置留腹腔引流管1～2根。（2）LH組：取仰臥位，頭高腳低位，臍上穿刺建立氣腹，氣腹壓力設(shè)置為10～15mmHg，該孔作為觀察孔。根據(jù)腫瘤位置和大小在上腹選取3～4個(gè)操作孔，其中主操作孔靠近腫瘤位置。采用超聲、腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況以及肝臟形態(tài)、質(zhì)地，確定腫瘤的位置、大小、轉(zhuǎn)移情況及肝靜脈系統(tǒng)是否有癌栓，明確需要切除的腫瘤范圍，用電凝鉤在肝表面進(jìn)行標(biāo)記，沿著標(biāo)記線采用超聲刀完整切除腫瘤。電凝止血后，反復(fù)沖洗肝斷面和腹腔，確保創(chuàng)面徹底止血，常規(guī)置留引流管后縫合穿刺孔。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及保肝護(hù)理，密切觀察患者的生命體征、引流液情況。術(shù)后疼痛較為劇烈者，給予鎮(zhèn)痛處理，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，避免肺部感染和下肢深靜脈血栓形成。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)比較兩組間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、第一肝門入肝血流阻斷比例和第一肝門入肝血流阻斷時(shí)間。術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：ICU停留時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后第3、7天肝功能指標(biāo)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、白蛋白（Alb）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間手術(shù)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組間手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組間手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

第一肝門入肝血流阻斷時(shí)間（min）剖腹組（n=59） 225.68±89.56 468.57±213.44 12（20.34） 24（40.68） 24.68±15.46 LH組（n=48） 241.43±102.43 492.41±265.47 9（18.75） 20（41.67） 26.99±16.43 t/χ2值 -1.451 -1.042 0.04 0.01 -1.328 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中輸血率［n（%）］第一肝門入肝血流阻斷比例［n（%）］

2.2 兩組間術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組間術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組間術(shù)后恢復(fù)情況相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）并發(fā)癥發(fā)生率［n（%）］剖腹組（n=59） 2.32±0.72 2.56±0.76 14.56±3.45 27（45.76）LH組（n=48） 1.55±0.45 1.41±0.68 10.23±2.78 11（22.92）t/χ2值 3.672 3.192 4.018 6.03 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05組別 ICU停留時(shí)間（d）術(shù)后下床活動(dòng)

2.3 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：與剖腹組比較，*P＜0.05；與術(shù)后3d比較，#P＜0.05

指標(biāo) 剖腹組（n=59） LH組（n=48）術(shù)后3d 術(shù)后7d 術(shù)后3d 術(shù)后7d ALT（U/L） 398.75±177.42 178.49±148.48# 310.48±143.95*106.42±110.43*#AST（U/L） 342.54±133.40 102.87±92.60# 263.45±103.44* 72.13±67.09*#TB（μmol/L） 27.73±15.40 20.49±13.23# 22.30±16.27* 16.87±13.29*#DB（μmol/L） 8.92±4.02 6.79±3.56# 6.93±4.13* 5.45±3.04*#Alb（g/L） 34.48±6.28 35.82±6.17 33.89±6.29* 33.02±5.18

3 討論

近年來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，LH在肝臟外科手術(shù)中的應(yīng)用也日趨成熟。日本肝癌研究組對(duì)LH治療肝癌的療效進(jìn)行了大樣本、為期15年的跟蹤，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方案下1、3、5和10年生存率不存在顯著差異［6］。然而臨床上關(guān)于LH在腫瘤直徑為5～10cm的肝癌治療中的療效、安全性還存在爭(zhēng)議，缺乏大規(guī)模臨床研究報(bào)道。我國(guó)＞80%的肝癌患者伴有乙型肝炎且存在肝硬化，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的耐受程度下降，而采用腹腔鏡手術(shù)可有效減輕手術(shù)對(duì)患者腹腔的損傷，從而減少術(shù)后感染、術(shù)后腹水等手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生，另外因創(chuàng)傷減少還可以有效減少白蛋白丟失、維護(hù)電解質(zhì)平衡、減輕炎癥反應(yīng)等，從而提高患者對(duì)手術(shù)的耐受、改善預(yù)后。

本資料對(duì)LH治療腫瘤直徑為5～10cm的原發(fā)性肝癌的近期療效和安全性進(jìn)行了回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血率、第一肝門入肝血流阻斷比例、第一肝門入肝血流阻斷時(shí)間等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后恢復(fù)情況指標(biāo)：LH組ICU停留時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于剖腹組（P＜0.01），并發(fā)癥發(fā)生率則顯著低于剖腹組（P＜0.05）；術(shù)后肝功能指標(biāo)：LH組ALT、AST、TB、DB水平均顯著低于剖腹組（P＜0.05）。可見采用腹腔鏡治療腫瘤直接為5cm～10cm的大肝癌安全性和近期療效均優(yōu)于剖腹手術(shù)，且術(shù)后恢復(fù)更快。

然而LH在大肝癌的治療上還存在一定的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)為因視野的因素導(dǎo)致肝靜脈系統(tǒng)出血不易控制，因此必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)人員操作，正確認(rèn)識(shí)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)，及時(shí)準(zhǔn)確的識(shí)別和處理出血點(diǎn)并選擇恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行血流阻斷。另外因數(shù)據(jù)的限制，本文尚未對(duì)LH治療大肝癌的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，隨后的5年時(shí)間內(nèi)作者將持續(xù)對(duì)本次納入研究病例的腫瘤復(fù)發(fā)、5年生存率等指標(biāo)進(jìn)行跟蹤，以完善本研究，支持LH用于大肝癌的手術(shù)治療。